林哲 張海濱 王健 徐文峰 陳勇

陰道無張力尿道中段懸吊帶術治療女性壓力性尿失禁的臨床觀察

林哲 張海濱 王健 徐文峰 陳勇

目的探討應用經陰道無張力尿道中段懸吊帶術(TVT) 治療女性壓力性尿失禁(SUI)患者的療效。方法回顧性分析采用TVT懸吊術治療女性SUI患者56例。結果全部患者隨訪6～36個月,平均20.6個月。53例治愈,2例有效,1例術后6個月發(fā)現(xiàn)吊帶部分嵌入膀胱頸，經尿道電切鏡切除嵌入部分后再次出現(xiàn)尿失禁。結論TVT懸吊術是一種治療女性SUI患者安全、有效和微創(chuàng)的治療手段。

壓力性尿失禁; TVT懸吊術;膀胱損傷

壓力性尿失禁(Stress Urinary Iincontinence,SUI)是指腹壓的突然增加導致尿液不自主流出，如當咳嗽、打噴嚏、跳動等腹壓升高時尿液非自主性從尿道溢出的臨床現(xiàn)象。好發(fā)于中老年女性，是一種嚴重影響中老年婦女生活質量的常見疾病。國外文獻報道發(fā)病率在15%～30%[1]。北京大學泌尿外科研究所對北京地區(qū)尿失禁發(fā)病率的調查顯示，成年女性尿失禁發(fā)病率高達46.5%，其中SUI占59.6%[2]。過去對于女性壓力性尿失禁常用的手術方法主要有尿道膀胱筋膜縫合術、恥骨后膀胱尿道固定術等,均不同程度地存在著術后排尿困難、遠期復發(fā)或并發(fā)癥多等缺點，且手術創(chuàng)傷較大，病人難以接受。TVT是基于“吊床”理論的一種微創(chuàng)術式,具有手術時間短、創(chuàng)傷小、操作簡單及恢復快的優(yōu)點。我科自2000年1月～2008年3月期間，采用TVT懸吊術治療女性SUI患者,取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例患者均為經產婦，年齡38～80歲，平均57.4歲。出現(xiàn)持續(xù)SUI癥狀的時間8個月～30年,平均6.2年。術前尿動力學檢查：最大尿道閉合壓＜30cmH2O(1cmH2O=0.09kPa)；功能性尿道長度＜3cm；最大膀胱容量＞200ml；尿道壓力分布咳嗽試驗陽性；腹壓漏尿點壓＜150cmH2O。術前常規(guī)檢查排除泌尿系感染和陰道感染,所有患者未接受其他針對女性壓力性尿失禁的手術治療。56例術后均獲得隨訪,隨訪時間6個月～36個月,平均20.6個月。

1.2 手術方法 采用椎管內麻醉或局麻,前者效果確切，麻醉范圍大，病人無痛苦；后者較簡便，可以術中配合咳嗽調節(jié)吊帶松緊度，但麻醉范圍較小，病人有痛苦。取截石位,插入尿管排空膀胱，于恥骨后注入生理鹽水120ml以擴大膀胱前間隙(分左右兩點注射)，以防穿刺時損傷膀胱。于陰道前壁與尿道外口之間截石位12點處縱行切開皮膚，切口長1.5cm。于尿道下方鈍性分離，深約3cm。左食指插入陰道引導穿刺針分別經切口于尿道下方兩側插入，穿過尿生殖隔，緊貼恥骨后向上于下腹中線左右旁開2.5cm處分別穿出皮膚，然后行膀胱鏡檢查，明確穿刺針沒有穿破膀胱后，拔除穿刺針，引出吊帶，使吊帶呈U形包繞尿道中段下方，調整吊帶松緊度，以尿道和吊帶之間能較輕松置入一小號彎組織剪尖為宜。再注入生理鹽水250ml充盈膀胱，囑病人咳嗽(局麻下)或按壓下腹(硬外麻下)，觀察尿道口溢尿1～2滴為松緊適宜，緊貼下腹部皮膚剪除多余吊帶，并拔除吊帶外塑料套，吊帶以自身網狀結構的摩擦力自動固定于組織內。術后留置尿管1～3天，觀察排尿正常后，即可出院。

1.3 隨訪 術后第1、3、6個月門診復查，半年后電話隨訪。復查隨訪內容包括：尿失禁癥狀問卷表、24h尿墊試驗(Pad test)等。

1.4 療效判斷標準 療效評價以患者主觀感覺為評判標準。咳嗽和跑跳后無不自主溢尿，且平時無須使用護墊為治愈。如果腹壓增加下不自主漏尿明顯減少50%以上為有效，溢尿量同于以往為無效。

2 結果

2.1 手術情況 56例TVT手術經過順利，術中出血10～40mL，平均20ml，歷時15～40min，平均27min。

2.2 并發(fā)癥 術中2例出現(xiàn)膀胱穿刺損傷,發(fā)生率為4%，經膀胱尿道鏡檢查及時發(fā)現(xiàn),退出穿刺針后調整位置后重新穿刺成功,術后延長導尿管留置時間至5～7d后膀胱穿刺損傷部位自愈。1例術后半年因尿道刺激征行尿道膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)吊帶一側緣部分嵌入膀胱頸，并有結石附著，以電切鏡切除網帶嵌入部分，清除結石，尿道刺激癥狀消失，但再次出現(xiàn)尿失禁。

2.3 療效 53例(94%)治愈,2例(4%)有效,1例(2%)尿失禁復發(fā)。

2.4 隨訪結果 全部患者術后隨訪6～36個月,平均20.6個月。53例治愈, 2例有效，1例復發(fā)。

3 討論

1926年，Howard首先將咳嗽、大笑、噴嚏及運動時發(fā)生的尿失禁稱為“壓力性尿失禁”。國際控尿學會(International Continence Society,ICS)對SUI的定義為:在腹壓增加且無逼尿肌收縮時, 出現(xiàn)客觀上能被證實的、不自主的尿液流出, 并構成社會和衛(wèi)生問題。基于對不同的發(fā)病機制的理解, 治療FSUI的術式很多，約有100余種，目前主要有以下四種：尿道膀胱筋膜縫合術(Kelly折疊術等)、恥骨后膀胱尿道固定術(MMK術、Burch術、Stamey術等)、腹直肌筋膜懸吊術(Millia-Read術等)復合醫(yī)用材料尿道懸吊術(TVT術)。據(jù)統(tǒng)計，尿道膀胱筋膜縫合術近期治愈率37%～60%；Kelly折疊術急性尿潴留率41%。恥骨后膀胱尿道固定術近期治愈率71%～95%，Burch術恥骨膜撕脫、恥骨炎5%～10%。腹直肌筋膜懸吊術并發(fā)癥多，常見排尿困難，臨床現(xiàn)已少用。TVT懸吊術機制是通過加強恥骨尿道韌帶等支持結構,重建這種“吊床”機制,達到治愈SUI的目的。且手術并發(fā)癥較少,創(chuàng)傷小,住院時間短,被認為是女性SUI的一種理想的治療手段,有逐漸替代傳統(tǒng)手術的趨勢[3]。

3.1 TVT手術的作用機制 1994年DE LANCEY通過對老年和青年女性盆腔組織結構的解剖研究，對SUI的發(fā)病機制提出了新的學說，即“吊床假設”。認為女性尿道關閉的關鍵位點在尿道中段而非膀胱頸,通過恥骨尿道韌帶、尿道下陰道前壁等尿道周圍肌肉、結締組織對尿道產生的支撐吊床樣作用,完成機體的控尿機能。根據(jù)這一理論，1995年ULMSTEN等[4]首次介紹TVT手術，手術原理為網狀吊帶通過陰道前壁的小切口和恥骨后的縮窄通道，從恥骨上腹部皮膚切口引出，無張力地植入尿道中段或遠段下方，使患者的尿道得以支撐。TVT系統(tǒng)使用一種安全、邊緣有倒鉤編織的材料——PEOLENE聚丙烯網帶(Polypropylene mesh tape)作為支撐物，以幫助尿道回復到正常的位置。當腹壓增高時，如咳嗽或打噴嚏，該網帶會提供尿道所需的支撐力，以避免尿液不由自主的漏出。網帶可以在手術中調整到最佳位置。吊帶的特殊網狀結構可產生摩擦力而固定在組織內，使操作簡單，不需縫合固定。

3.2 手術適應證與禁忌證 該手術適用于壓力性尿失禁、混合性尿失禁、尿道括約肌缺陷、尿道活動度過大、尿道阻力下降以及尿失禁手術后復發(fā)者。本組病例中，有9例為70歲以上的高齡心肺功能較差患者，均順利完成手術，提示高齡及心肺功能不好患者對TVT手術耐受性及安全性均較高。禁忌證為正在應用抗凝藥物、尿路嚴重感染和有尿道梗阻者；已經懷孕或者計劃懷孕的婦女也不適用此術式；尿流動力學檢查顯示膀胱逼尿肌無力者應慎重手術；髖關節(jié)病變導致下肢不能外展者禁忌手術，以免穿刺時損傷髂血管。

3.3 手術并發(fā)癥 TVT的并發(fā)癥主要有：(1)膀胱損傷：TVT治療女性壓力性尿失禁最常見的并發(fā)癥是膀胱損傷。Jeffry等[5]報道TVT治療女性壓力性尿失禁112例,發(fā)生膀胱損傷13例(11.6%)。本組56例中發(fā)生膀胱損傷3例，發(fā)生率為4%。我們認為采用恥骨后注水擴大膀胱前間隙、下腹部兩側吊帶引出口距中線不要太近，約2.5cm左右、穿刺時利用導針桿撥開尿道可減少損傷膀胱的機會。在每一側穿刺后,都進行膀胱鏡檢查，有助于及早發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，如果發(fā)現(xiàn)損傷可重新穿刺，術后留置導尿管延遲至5天以上，膀胱損傷均可自愈。(2)術后排尿困難：TVT術后出現(xiàn)排尿困難甚至尿潴留是較為常見的并發(fā)癥。手術醫(yī)生外科技巧上的缺陷、吊帶對中段尿道牽拉過緊是重要原因之一[6]。吊帶的松緊度是本手術成敗的關鍵因素。術后排尿困難與吊帶懸吊過度有關。在調整吊帶松緊度時應在尿道與吊帶之間放置彎組織剪尖以防過緊。我們的判斷方法是，以250ml生理鹽水充盈膀胱后囑患者咳嗽或按壓下腹，觀察尿道口溢尿情況，以可溢出1～2滴尿為松緊適度。棉簽調節(jié)法[7]也是一種簡便的判斷方法。另外應參考病人體型，如肥胖者則更應放松尺度。術后避免過度活動。如果患者對癥處理后仍然尿潴留,可以在局部麻醉下剪斷TVT帶后即可以正常排尿。(3)恥骨后血腫：恥骨后血腫較為少見，我們以食指在陰道內引導穿刺針，注意穿刺方向及緊貼恥骨后，沒有出現(xiàn)一例血腫。(4)尿道排斥反應：吊帶排斥主要發(fā)生在使用如尼龍、滌綸等吊帶材料者，自改用聚丙稀材料后未見排斥之報道。(5)其它并發(fā)癥：本組中有1例患者術后6個月出現(xiàn)尿道刺激征，尿道膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)吊帶一側緣部分嵌入膀胱頸，并形成結石附著。該病例經電切除膀胱頸嵌入的部分網帶后，重新出現(xiàn)SUI。我們認為，只要嚴格遵守操作規(guī)程，提高手術技巧，這些并發(fā)癥是完全可以避免的。

3.4 TVT手術效果評價 本組病例治愈率為94.6%(53/56)，2例術后癥狀改善，只有1例復發(fā)，所有患者均未發(fā)現(xiàn)對網帶的排異反應。與國外隨機對照性研究顯示結果[8-10]相近。我們認為，TVT手術是一種微創(chuàng)、安全有效的治療SUI的手術方式，具有操作簡單、并發(fā)癥少、術后恢復快、近、中期治愈率高等優(yōu)點。

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Objective To evaluate effects of TVT treatment on the female stress urinary incontinence. Methods 56 patients with stress urinary incontinence underwent the TVT procedure. Results The patients have been followed up for 6～36 months. 53 cases were completely cured, 2 case was improved and there was 1 cases of apart of mesh perforation into urethra 6 months after operation which was solved by endoscopic mesh section(TUR). Conclusion TVT is an effective,simple and save technique in the treatment of female stress urinary incontinence.

Stress urinary incontinence(SUI); Tension-free vaginal tape (TVT); Bladder injury

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.082

528000 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科 (林哲 張海濱 王健 徐文峰 陳勇)