王偉 楊煜生 李玉娟 李茗

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是比較常見的視網(wǎng)膜血管病。而分支靜脈阻塞在靜脈阻塞中最為常見，大部分為顳側支阻塞，對視功能損害較大，尤其缺血型患者，常因并發(fā)癥而發(fā)生不可逆的視力損害，甚至喪失視力，目前尚無有效的藥物治療，激光光凝是目前主要的治療手段?？捎行У乜s短病程，預防并發(fā)癥的發(fā)生，保護患者視力。我院自2005年4月～2009年5月對103例(103眼)缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者進行視網(wǎng)膜光凝，并對臨床效果進行觀察?，F(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 103例(103眼)均為在我院門診及住院確診為缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者。其中男性61例(59.22%)，女性42例(40.78%);右眼70例(67.96%)，左眼33例(32.04%)；年齡32～71歲，平均54.2歲，發(fā)病時間1～6個月；顳上支靜脈阻塞73眼(70.87%)，顳下支靜脈阻塞29眼(2816%)，鼻上支靜脈阻塞1眼(0.97%)。視力0.04～0.6(平均0.1)。本組有高血壓病史者85例(82.52%)。

1.2 診斷標準 眼底鏡檢查見：受累區(qū)域視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張，靜脈有出血，視網(wǎng)膜水腫、滲出等。眼底熒光血管造影(FFA)檢查見：受累區(qū)域視網(wǎng)膜內大量出血，使脈絡膜及視網(wǎng)膜熒光遮蔽；出現(xiàn)無灌注區(qū)及毛細血管無灌注區(qū)；靜脈迂曲管壁熒光著色以及熒光素滲漏；晚期見黃斑囊樣水腫。

1.3 治療方法 術前詳細閱讀近期FFA片，對眼底情況心中有數(shù)?；佳蹜脧头酵羞量ò伏c眼至瞳孔散大后，用1%的利多卡因做表面麻醉，放置專用三面鏡，以法國BVI公司生產的半導體泵浦倍頻YAG激光器(波長532nm)進行光凝治療。光凝范圍為靜脈阻塞區(qū)彌漫性光凝，激光參數(shù)：光斑直徑200～500μm，曝光時間0.1～0.3s，光斑間距1.0～1.5個光凝斑大小，能量調節(jié)以出現(xiàn)三級光斑為準，對而黃斑區(qū)光凝，光斑距黃斑中心凹的距離應大于500μm，若未見無灌注區(qū)以出現(xiàn)二級光斑為準。光凝時應避開出血區(qū)，待出血吸收后，再補充光凝。每次擊射300～500點，一般需1～2次完成。每次治療間隔10～15d。術后定期復查，3個月后查眼底、FFA和視力。必要時補充光凝。

2 結果

2.1 療效判定標準 眼底檢查和FFA檢查見，出血吸收，無灌注區(qū)消失，黃斑水腫消失或減退，血管無滲漏，未見新生血管形成為顯效；出血吸收，無灌注區(qū)減少，滲漏及水腫減輕，無新生血管形成為有效；若病變未見明顯減輕或出現(xiàn)新生血管或玻璃體出血等者為無效。

2.2 視力判定標準 以國際視力表為標準，光凝治療后視力進步二行或以上者為視力提高，視力減退二行或以上者為視力下降；否則為視力無變化。若激光前視力低于0.1者，則以視力增減0.02為判定視力進步、下降或無變化的標準。

2.3 治療效果 103例缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者進行視網(wǎng)膜光凝術后，隨訪時間3～25個月，平均8.9個月。顯效者81眼,占78.64%；有效者21眼，占20.39%；無效者1眼，占0.97%?？傆行蕿?9.03%。顯效率與病程密切相關，病程短治療早效果好，反之則效果差。治療后視力提高62只眼，占60.19%；不變者為36只眼，占34.95%；下降者5只眼，占4.85%。視力下降多因病程長以及黃斑拱環(huán)破壞有關。

3 討論

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞是常見的眼底病，是多種病因形成的一個共同病癥，多數(shù)患者視力不能恢復，尤其缺血型患者預后較差。因此，對于缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞來說，如何有效阻止病情的發(fā)展，防止出現(xiàn)新生血管，預防嚴重并發(fā)癥，縮短病程，最大限度地保護患者的視功能，防止失明，是治療的關鍵[1]。目前的藥物治療不能有效地阻止病情的發(fā)展和并發(fā)癥的產生，而激光光凝治療是確切、有效的首選方法[2]。視網(wǎng)膜光凝治療機制[3-4]：通過破壞眼底視網(wǎng)膜的缺血缺氧區(qū)，抑制新生血管因子的產生，減少視網(wǎng)膜的耗氧量，減少視網(wǎng)膜和脈絡膜的血流量，從而防止新生血管的產生。光凝可以封閉破裂和極度擴張的毛細血管與微小靜脈，使其出血減少。通過封閉阻塞流域的微小動脈可減輕阻塞靜脈回流的壓力，減輕視網(wǎng)膜水腫。光凝可溝通視網(wǎng)膜與脈絡膜的聯(lián)系，有利于出血的吸收，減輕細胞內物質(含鐵血黃素)對視網(wǎng)膜神經細胞的毒性作用，保留更多的有功能視網(wǎng)膜神經細胞。532nm半導體激光，其穿透組織能力強，血色素吸收率極高，而葉黃素吸收很少，因此，更加適合眼底疾病的治療。

本組缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者103例103只眼進行視網(wǎng)膜光凝治療，視網(wǎng)膜光凝前與光凝后的臨床觀察，總有效率99.03%。激光治療后大部分患者視力獲得改善或穩(wěn)定，充分說明激光治療能有效地防止病情的進一步發(fā)展、預防視力喪失以及提高或穩(wěn)定視力。對于激光治療的時機，我們認為，由于缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者長期視網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙造成黃斑缺血，以及黃斑囊樣水腫及無灌注區(qū)長期存在，勢必造成視力不可逆的損害，應早期進行激光治療。有報道[5]，只要視網(wǎng)膜無灌注區(qū)達到4～7DD，就有可能引起視網(wǎng)膜新生血管。因此，應在尚未出現(xiàn)新生血管時進行干預性激光治療，可有效地預防新生血管形成，防止新生血管性青光眼等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，并可避免因視網(wǎng)膜長期出血以及黃斑囊樣水腫的發(fā)生而造成視力永久性損害。其次，早期激光治療可有助于視力的恢復，本組視力提高者多為發(fā)病2個月內行視網(wǎng)膜光凝的患者。另外，一旦出現(xiàn)新生血管，隨時有可能發(fā)生玻璃體積血，應立即行激光治療。本組1例無效患者因為按時復查完成激光治療，而發(fā)生玻璃體積血，嚴重影響視力。

從本組觀察結果看，早期進行激光治療是控制病情發(fā)展、穩(wěn)定或提高視力的關鍵。另外，為了確保激光效果，在激光治療過程中應做到：①爭取患者的配合，應向患者講明，激光治療的主要目的是阻止病情發(fā)展，預防并發(fā)癥，防止失明，而不是以提高視力為主要目的。②在激光光凝治療時，要根據(jù)不同病情，靈活調節(jié)激光能量、曝光時間、光斑大小，確保激光效果，盡量避免或減少激光的副作用。③對黃斑中心凹附近處病變光凝時，應特別小心，避免因患者眼球轉動時，誤傷黃斑中心凹。同時激光斑不可過強或距黃斑中心凹過近，防止以后因激光斑擴大影響視力[4]，特別是視力較好的患者更應注意。④對病變尚未波及黃斑中心區(qū)，可在黃斑區(qū)進行堤壩式攔截光凝，保護黃斑中心區(qū)。⑤光凝治療結束后囑患者要定期復查眼底以及FFA檢查，必要時進行補充光凝。

[1]熊毅彤,葉紋,孫莉.倍頻固體激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞療效分析[J].中國實用眼科雜志,2007,25(2):158-160.

[2]黃明海,郭?？?視網(wǎng)膜靜脈阻塞的臨床治療研究進展[J].國外醫(yī)學.眼科學分冊,2005,29(1):41-44.

[3]付群.532nm綠激光治療33例(36眼)缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞[J].中國民康醫(yī)學,2008,20(19):2244.

[4]周煒,郭希讓.眼科激光治療學[M].鄭州:河南醫(yī)科大學出版社,1998:62,250-258.

[5]李瑞峰.眼科激光治療學概要[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:107.