楊利斌 董玉珍 楊素敏

肱骨近端骨折在臨床中較常見，尤其是老年人發(fā)病率較高，由于肱骨上端骨骼、肌肉的解剖學特點，加之老年人骨質(zhì)疏松等因素，給臨床治療提出了一些難題。根據(jù)分類，無移位的兩部分骨折通?？赏ㄟ^保守治療，對粉碎和移位的骨折治療方案選擇上還存在較大爭議。2006年5月～2008年7月我院骨科應用鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折23例，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，男14例，女9例；年齡27～71歲(平均50.3歲)。按Neer分類：三部分骨折15例，四部分骨折8例。墜落傷4例，車禍傷10例，摔傷9例。骨折類型：均為閉合性骨折。三部分骨折合并肩關節(jié)前脫位2例，四部分骨折合并肩關節(jié)前脫位1例，合并肩袖損傷5例。

1.2 術前處理 術前行X線片及三維CT檢查。入院后常規(guī)消腫、活血，吊帶和胸壁固定限制肩關節(jié)活動，合并肩關節(jié)脫位者急診手術治療。對多發(fā)傷患者，待生命體征平穩(wěn)后盡早行骨折復位內(nèi)固定。手術時間平均為傷后5d。

1.3 手術方法 麻醉成功后，患者取仰臥位，患肩墊高。選三角肌胸大肌間溝入路切開，保護頭靜脈，肩關節(jié)輕度外展，將三角肌和胸大肌牽開，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)上臂，明確肱二頭肌長頭肌腱、骨折端位置及肱骨頭脫位位置，清除骨折端血腫及機化組織，顯露肱骨頭、結(jié)節(jié)部和盂肱關節(jié)，顯露不佳者可剝離部分三角肌鎖骨起點，但應盡可能減少骨折周圍骨膜、筋膜剝離，保護關節(jié)囊、肩袖組織及通過大小結(jié)節(jié)間隙內(nèi)的旋肱前動脈外側(cè)分支。牽引患肢，復位脫位關節(jié)，用骨膜起子將骨折端復位，將兩骨折端互相抵緊，若斷端間因骨質(zhì)缺損或嚴重粉碎而影響穩(wěn)定及骨折愈合時可取備用髂骨植入，恢復正常解剖關系。將肱骨大結(jié)節(jié)解剖復位后克氏針臨時固定，復位前徹底沖洗肩關節(jié)，去除所有的骨松質(zhì)碎屑和血腫。將合適的鎖定鋼板置于肱二頭肌長頭腱外側(cè)(鋼板放置不能超過大結(jié)節(jié)，以免術后出現(xiàn)肩峰撞擊)，維持復位狀態(tài)后鎖緊螺釘，修復損傷肩袖，將肱骨小結(jié)節(jié)解剖復位后使用螺釘固定，活動肩關節(jié)，了解肩關節(jié)穩(wěn)定性、有無明顯異物感和關節(jié)活動度。術中應用C型臂X線機透視了解骨折復位、固定情況及螺釘有無穿出肱骨頭至關節(jié)內(nèi)。切口稀碘伏與生理鹽水反復沖洗，放置負壓引流后逐層縫合切口。

1.4 術后處理 術后負壓引流24～48h，使用抗生素3～5d，減輕組織腫脹，活血化瘀，促進骨折愈合?；贾鯉业鹾涂噹О鶕?jù)骨折固定穩(wěn)定情況考慮術后活動時間，一般為術后1～2周后開始輕度鐘擺式功能鍛煉，3～4周后行輕柔被動前屈和內(nèi)外旋活動，6～8周后開始主動或抗阻力鍛煉。術后定時復查X線片，了解骨折愈合及關節(jié)情況。

2 結(jié)果

隨訪10～17個月(平均14個月)。23例均無關節(jié)感染。2例肱骨頭壞死，均為四部分骨折；21例X線片顯示骨折愈合時間為術后5～12個月(平均7個月)，無內(nèi)固定物松動、斷裂，無肩關節(jié)脫位及肩峰撞擊。肩關節(jié)功能根據(jù)Constant-murley[1]評分法:優(yōu)13例,良6例,可2例，差2例，優(yōu)良率為82.6%。

3 討論

肱骨近端骨折根據(jù)Neer分型，分為四部分。肱骨三、四部分骨折為近關節(jié)面或經(jīng)關節(jié)面的骨折，同時大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)均為肩袖的附著處，骨折后易發(fā)生明顯的移位，復位后也難以維持，且常伴有肩袖損傷，保守治療使肩關節(jié)不能進行早期安全有效的功能鍛煉，易導致骨折延遲愈合、不愈合、創(chuàng)傷性肩關節(jié)周圍炎而產(chǎn)生嚴重肩關節(jié)功能障礙，效果多不理想。

手術治療，盡量減少軟組織損傷，解剖復位，內(nèi)固定確切和早期功能鍛煉是有效治療肱骨近端粉碎性骨折的關鍵。以往克氏針張力帶、三葉板等技術較難達到堅強的固定，使肩關節(jié)不能早期安全地進行功能鍛煉。屠寶棋[2]應用T形鋼板治療肱骨近端骨折取得了初期滿意的療效，肩關節(jié)功能優(yōu)良率為85.7%。但隨著T型鋼板的應用增多,它的不足之處也逐漸顯露。T型鋼板并不是一種解剖型鋼板，應用前需塑型，其寬厚的橫部使塑形相當困難，難與肱骨近端密切匹配。同時,它寬厚的橫部多橫跨二頭肌長頭腱,在肩端外展、上舉時產(chǎn)生肩峰撞擊，影響肩關節(jié)正常的功能，更重要的是，其近端只有3個松質(zhì)骨螺釘，對松質(zhì)骨骨塊、粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松的患者不能起到堅強、可靠的固定，固定后近期失敗的病例也屢見不鮮。

我們應用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎骨折，獲得了滿意療效，肩關節(jié)功能優(yōu)良率為82.6%。程飚等[3]治療隨訪20例肱骨近端骨折均未出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死和骨折不愈合。Fankhauser等[4]認為肱骨近端鎖定鋼板適于所有肱骨近端骨折的治療。鋼板為解剖型設計，無需預彎，還可利用其進行復位；體積小，對軟組織刺激小，可減少肩關節(jié)的粘連；螺釘頭部、鋼板與骨折近遠端鎖定成一個整體，雖然骨折粉碎嚴重，但其穩(wěn)定的成角固定能力遠大于普通加壓鋼板或T型鋼板，使得任一方向的應力作用都不會影響到骨折的穩(wěn)定性，在功能上可被理解成一個鎖定的內(nèi)固定支架[5]，且其與普通鋼板和T形鋼板不同在于鋼板部分非常貼近骨面，但不需與骨面直接接觸和剝離骨膜，安裝到位后又不會對骨膜施壓，從而避免對骨膜的破壞，達到保護骨膜血運的目的，避免了普通鋼板對骨皮質(zhì)的加壓、應力遮擋效應、骨吸收、骨折延遲愈合以及不愈合。損傷肩袖的修復直接影響到術后肩關節(jié)功能的恢復，因此，在早期處理骨折的同時，積極修復撕裂的肩袖或關節(jié)囊極為重要，該鋼板近端邊緣有縫合孔，術中將肱骨近端結(jié)節(jié)處的外展外旋肌腱止點使用不可吸收線固定于縫合孔，能增強肩關節(jié)的穩(wěn)定，恢復骨折處正常的生理應力刺激，促進骨折愈合，加快術后肩關節(jié)功能恢復。在骨折復位中，對一些骨折常常不能完全做到解剖復位，而且從功能上也不必解剖復位，只要保證肩外展時，沒有骨折塊與肩峰相抵觸。

肱骨近端三部分骨折最好的治療方法是切開復位內(nèi)固定，并修復肩袖，保留好關節(jié)骨折血運，通常會獲得良好效果[6]。四部分骨折或伴關節(jié)脫位的病例中，肱骨頭骨折塊常常只有少量的關節(jié)囊附著，血供差，遠期發(fā)生肱骨頭缺血性壞死的可能性大，因此，有研究者主張一期人工肩關節(jié)置換[7]，但Muldoom等[6]用肩關節(jié)成形術治療203例急性外傷，其早晚期并發(fā)癥的發(fā)生率為35%。Sperling等[8]回顧了395例全肩或半肩置換的50歲以下的年輕患者,平均隨訪時間12.3d,根據(jù)Neer評分優(yōu)良率僅為51.9%。Resch等[6]切開復位內(nèi)固定治療了27例三、四部分骨折，雖四部分骨折患者功能結(jié)果不如三部分骨折組好，但其總體效果優(yōu)于許多治療四部分骨折的半關節(jié)置換術。由于患者功能要求不一樣、經(jīng)濟承受能力、關節(jié)壽命及關節(jié)置換技術的有限經(jīng)驗，正如股骨頸骨折那樣，關節(jié)置換在老年患者中獲得的成功并不能推廣到年輕患者。因此，對年輕患者應盡可能進行切開或閉合復位和內(nèi)固定的方法治療，只有在無法達到滿意復位時才考慮人工肩關節(jié)置換術。

本組8例四部分骨折中出現(xiàn)2例肱骨頭壞死，經(jīng)術后早期功能鍛煉，對肩關節(jié)功能的恢復老年患者能夠接受。一年輕患者早期X線片示肱骨頭部分無菌性壞死表現(xiàn)，經(jīng)過積極治療，骨折最終愈合。即使發(fā)生部分肱骨頭無菌壞死，不負重的肩關節(jié)也能在關節(jié)面塌陷前通過爬行替代來完成骨長入[9]。且肱骨頭缺血壞死并不是一個臨床問題，對此類骨折，采取切開復位內(nèi)固定后，即使X線片或MRI診斷為股骨頭缺血壞死，但患者常常出人意料地獲有良好功能，且X線片表現(xiàn)與臨床癥狀常常不相符[10]。

綜上所述，作者認為肱骨近端鎖定鋼板能有效固定肱骨近端粉碎性骨折塊，使患者早期進行功能鍛煉，改善關節(jié)功能，療效滿意，若術后隨訪結(jié)果差,仍有行人工肩關節(jié)置換的機會。

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