邢瑞娟

深靜脈置管術(shù)是傳統(tǒng)的測(cè)量中心靜脈壓和快速補(bǔ)液的手段，同時(shí)也可用作輸血、輸液、腫瘤化療及腸外營(yíng)養(yǎng)的通道，建立一條高質(zhì)量的可重復(fù)使用的靜脈通道，不僅可以減少患者的多次穿刺的痛苦，減少患者對(duì)輸液的壓力，更重要的是搶救患者贏得時(shí)間，也避免血管刺激性藥物如化療藥、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等對(duì)外周靜脈的破壞和對(duì)局部組織的刺激，保證治療的順利進(jìn)行。

1 深靜脈置管適應(yīng)證

(1)嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及急性循環(huán)機(jī)能衰竭等為重病人；(2)需長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈抗生素治療者；(3)全靜脈營(yíng)養(yǎng)；(4)需要接受大量、快速輸血、輸液的病人，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或置入Sw an-Ganz導(dǎo)管來(lái)指導(dǎo)輸液和評(píng)價(jià)心功能；(5)心血管機(jī)能代償不全的病人，在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)變化如嗜鉻細(xì)胞瘤、大動(dòng)脈瘤和心內(nèi)直視手術(shù)等；(6)安置心臟臨時(shí)起搏器；(7)腫瘤病人接受化療等刺激性比較大的藥物時(shí)；(8)研究藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)作用時(shí)收集有關(guān)資料；(9)外周穿刺困難者；(10)臨時(shí)血液透析[1]。

2 禁忌證

(1)嚴(yán)重凝血功能障礙易出血和感染的；(2)所選靜脈通路有梗塞和損傷的；(3)大面積燒傷合并感染并高熱時(shí)，避免引起敗血癥；(4)穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的；(5)嚴(yán)重肺氣腫、劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈；(6)不合作或躁動(dòng)者應(yīng)予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉；(7)極度衰竭者慎用。

3 穿刺的部位

(1)靜脈穿刺；(2)頸外靜脈穿刺；(3)鎖骨下靜脈穿刺；(4)股靜脈穿刺。

4 護(hù)理體會(huì)

4.1 心理護(hù)理 由于危重患者無(wú)行為能力，家屬對(duì)深靜脈置管術(shù)缺乏了解，較難取得配合，因此護(hù)士必須熱情、主動(dòng)、耐心細(xì)致的進(jìn)行講解，講解置管的必要性和重要性，同時(shí)必須將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥告訴患者及家屬，充分征求家屬意見，在取得患者家屬同意并簽訂了書面協(xié)議后，方可進(jìn)行深靜脈穿刺，切不可自作主張，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。做好解釋工作，消除其思想顧慮，以取得患者及其家屬的積極配合。

4.2 空氣栓塞的護(hù)理 空氣栓塞是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以立即引起死亡。試驗(yàn)證明若壓力差在5cm H2O，空氣通過(guò)14G針孔的量每分秒100m l靜脈系快速誤入100m l空氣就足以致命[2]。常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時(shí)液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時(shí)。因此，一定要及時(shí)更換液體，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各個(gè)連接點(diǎn)，進(jìn)行必要的妥善固定，使其不漏氣，不易脫落。在更換輸液導(dǎo)管時(shí)應(yīng)先關(guān)閉靜脈留置管，確保導(dǎo)管各連接完善并無(wú)漏氣現(xiàn)象后，再打開導(dǎo)管的阻斷閥，定時(shí)巡視，防止在使用過(guò)程中脫落造成空氣栓塞。

4.3 導(dǎo)管的護(hù)理

4.3.1 沖洗和封管 每次輸液前用0.9%的氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管；每次輸液完畢用生理鹽水或肝素稀釋液(25U/m l)10m l做脈沖式正壓封管，封管時(shí)嚴(yán)格一針一管。生理鹽水或肝素稀釋液每24小時(shí)更換1次，超過(guò)24小時(shí)嚴(yán)禁使用。在輸注血制品、高濃度藥物如脂肪乳、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)后應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖管，避免單獨(dú)使用微量泵，應(yīng)同時(shí)配有維持液體。

4.3.2 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞常發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間留置的情況下，多由于封管不妥善，血凝塊堵塞所致。當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生部分堵塞時(shí)，可采用尿激酶1000IU/m l，3～5m l封管3～5小時(shí)，待血栓溶解后用力回抽，如見回血，則棄去血液3～5m l，沖洗導(dǎo)管，連接輸液針頭再?zèng)_管，切勿將血栓注入血管內(nèi)[3]。防止辦法一是妥善固定導(dǎo)管，二是在輸液結(jié)束時(shí)用0.04%肝素液正壓封管。封管后再次使用時(shí)應(yīng)用回抽的方法觀察回血情況，切忌加壓推注，防止小血塊進(jìn)入體內(nèi)造成栓塞。

4.3.3 妥善固定 導(dǎo)管外露部分應(yīng)防止打折、扭曲，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有脫出、松動(dòng)，切勿送入血管內(nèi)，以防止局部皮膚表面細(xì)菌侵入血管造成細(xì)菌性靜脈炎。

4.3.4 嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染 在置管和護(hù)理深靜脈置管時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行操作，防止感染性并發(fā)癥。護(hù)理不當(dāng)、未及時(shí)更換敷料或不遵守?zé)o菌操作常規(guī)時(shí)可引起細(xì)菌沿導(dǎo)管所在軟組織隧道生長(zhǎng)，侵入血液循環(huán)引起感染，一旦發(fā)生會(huì)引起菌血癥、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，注意局部保護(hù)，穿刺點(diǎn)定時(shí)消毒，敷料定時(shí)更換一般在冬天一周更換1～2次，夏天由于患者出汗較多，主張每日或隔日更換一次。當(dāng)敷料潮濕、松動(dòng)、污染、變形時(shí)應(yīng)立即更換。換敷料時(shí)應(yīng)朝向心方向揭起，消毒面積超過(guò)敷料覆蓋面積。換敷料時(shí)皮膚上的消毒液自然風(fēng)干后再加蓋敷料。

5 結(jié)語(yǔ)

深靜脈置管能有效的避免淺靜脈反復(fù)穿刺造成的痛苦，也能有效避免抗腫瘤藥物對(duì)血管的破壞及藥物外滲引起的局部組織壞死。做好深靜脈置管的護(hù)理是保證深靜脈置管成功應(yīng)用的關(guān)鍵。

[1]王正巧.深靜脈穿刺的臨床運(yùn)用及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2007,33(2):146.

[2]熊春蘭.241例深靜脈穿刺置管患者的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,9(27):164056.

[3]黃春秀.476例深靜脈置管患者的導(dǎo)管護(hù)理體會(huì)[J].中外醫(yī)療,2008,43:1032.