趙遠(yuǎn)林

目前，結(jié)核病仍是我國(guó)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題，要實(shí)現(xiàn)結(jié)核病防治規(guī)劃工作目標(biāo)，尤其是要實(shí)現(xiàn)向國(guó)際社會(huì)承諾的，到2015年患病率和死亡率比1990年下降一半的聯(lián)合國(guó)結(jié)核病防治千年發(fā)展目標(biāo)，我們的任務(wù)很艱巨。肺結(jié)核患者的早發(fā)現(xiàn)是結(jié)核病控制工作的一項(xiàng)重要工作，結(jié)核病的高發(fā)現(xiàn)率和高治愈率是控制項(xiàng)目工作的目標(biāo)。由于肺結(jié)核病臨床癥狀多不典型，X線表現(xiàn)又多樣化，因此，經(jīng)常與呼吸系統(tǒng)其他疾病相混淆而延誤治療。為了正確認(rèn)識(shí)本病的X線表現(xiàn)特征，提高診斷準(zhǔn)確率，更好地為臨床服務(wù)。現(xiàn)對(duì)我中心在肺結(jié)核疾病診斷中應(yīng)用X線檢查確診的237例肺結(jié)核的病例進(jìn)行回顧性分析，旨在探討X線檢查對(duì)肺結(jié)核早期診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2009年6月我中心對(duì)全縣所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行肺結(jié)核病X線普查，共計(jì)3486人，其中經(jīng)胸部X線檢查疑似肺結(jié)核者411例，后經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查確診的肺結(jié)核患者237例，其中男126例，女111例；年齡16～75歲，平均53.8歲。

1.2 方法 全部患者拍攝常規(guī)胸部正位X線片，隨訪期為3～9個(gè)月。所有患者都經(jīng)痰檢涂片或培養(yǎng)、血沉、結(jié)核抗體、PPD等實(shí)驗(yàn)室檢查確診。

2 結(jié)果

2.1 在肺結(jié)核普查中經(jīng)X線檢查疑似肺結(jié)核檢出率為11.79%。411例疑似肺結(jié)核者經(jīng)痰檢涂片或培養(yǎng)、血沉、結(jié)核抗體、PPD等實(shí)驗(yàn)室檢查最后被確診者237例，X線確診率為57.66%。

2.2 肺結(jié)核的患者肺部X線表現(xiàn)及分類

2.2.1 肺內(nèi)病灶及病灶周圍炎型 表現(xiàn)為肺內(nèi)出現(xiàn)小片狀、斑片狀陰影，大小約為1.2cm×2.4cm，密度不均勻，邊緣模糊欠清楚；部分病灶中心密度較高，其中可隱約見(jiàn)硬結(jié)灶，而周邊密度較淡。病變以單側(cè)中或上部肺野多見(jiàn)。此型患者為132例，占55.7%。

2.2.2 肺段浸潤(rùn)型 隨著病變發(fā)展，表現(xiàn)為肺野中出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)小片狀、片狀陰影，病灶范圍大于2.5cm，可呈局限性及彌漫性浸潤(rùn)影。此型患者21例，占8.9%。

2.2.3 干酪性肺炎伴小空洞形成 表現(xiàn)為肺內(nèi)出現(xiàn)片狀實(shí)變影，邊緣不整，其中有小空洞產(chǎn)生。此型患者15例，占6.3%。

2.2.4 粟粒型或小葉浸潤(rùn)型 兩肺內(nèi)出現(xiàn)彌漫性粟粒性病灶，病變可以相互融合，形成點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀陰影，中央密度較高，邊緣較低。本組有9例患者出現(xiàn)此征，占3.8%。

2.2.5 陳舊型硬結(jié)灶或纖維化或胸膜炎型 表現(xiàn)為1～3個(gè)肺野內(nèi)的硬結(jié)病灶，邊緣清晰銳利，但尚沒(méi)有鈣化傾向，同時(shí)或/和伴有肺內(nèi)的條索狀陰影，也可合并有胸膜增厚，肋膈角變鈍等，部分患者可有滲出性胸膜炎表現(xiàn)。本型患者共60例，占25.3%。

3 討論

結(jié)核病是目前危害人類健康的主要傳染病之一，是呼吸道的常見(jiàn)疾病，早期及時(shí)的診斷對(duì)其治療尤為重要。在基層早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的途徑有：(1)可疑者調(diào)查，其中重癥患者較易發(fā)現(xiàn)；(2)因癥就診發(fā)現(xiàn)；(3)肺部X線普查；(4)查痰發(fā)現(xiàn)。目前，由于肺結(jié)核患者大部分在農(nóng)村，所以，在農(nóng)村對(duì)肺結(jié)核病進(jìn)行可疑者調(diào)查是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的重要方法之一。X線胸片作為檢查的主要手段，在基層肺結(jié)核檢查診斷中廣泛應(yīng)用。本組疑似肺結(jié)核病例中經(jīng)X線確診為肺結(jié)核者共237例，確診率為57.66%。凡是具有下述各項(xiàng)中任何一項(xiàng)癥狀者，將其列為肺結(jié)核可疑病例：(1)咳嗽2周以上；(2)咯血；(3)胸痛2周以上；(4)超過(guò)2周以上的發(fā)熱。本組在肺結(jié)核檢查中疑似肺結(jié)核檢出率為11.79%。本組確診的237例患者中，男性略多于女性，并且以青壯年多見(jiàn)。發(fā)病部位以兩肺上葉尖后段或下葉背段多見(jiàn)；表現(xiàn)為肺內(nèi)產(chǎn)生小片狀、片狀大小不等、密度不均勻、邊緣不清的致密陰影。隨病變時(shí)間不同，其在肺內(nèi)不同部位顯示的陰影密度也不同，可產(chǎn)生“薄霧狀”、“磨玻璃樣”陰影[1]，肺內(nèi)還可出現(xiàn)類似蜂窩狀改變，部分伴有少量的纖維條索影[2]；以后密度逐漸增高，邊緣也逐漸清晰。個(gè)別患者在病灶內(nèi)出現(xiàn)空洞影，以不規(guī)則空洞多見(jiàn)。肺內(nèi)血行播散形成的粟粒樣結(jié)節(jié)狀影，在成人比較少見(jiàn)，結(jié)合病史不難鑒別。肺內(nèi)出現(xiàn)胸膜增厚或胸腔積液也是結(jié)核性病變常見(jiàn)征象，胸片中容易發(fā)現(xiàn)。如兩肺內(nèi)可見(jiàn)有硬結(jié)灶，邊緣清楚，或肺內(nèi)出現(xiàn)條索狀致密纖維化影，部分患者同時(shí)或/和伴有胸膜粘連，肋膈角變鈍，說(shuō)明患者已基本臨床治愈，可以不進(jìn)行臨床處理。

雖然普通X線胸片是確診肺結(jié)核十分有效的輔助方法,但X線胸片診斷肺結(jié)核缺乏特異性,尤其病變?cè)诜呛冒l(fā)部位及形態(tài)不典型時(shí)更是如此。由于X線檢查的分辨率較低,以及前后組織結(jié)構(gòu)互相重疊影響,使肺門區(qū)、縱隔旁、心后、近橫膈區(qū)等部位的病變難以顯示。在肺結(jié)核的診斷中,胸片未發(fā)現(xiàn)或不能確定而實(shí)驗(yàn)室檢查不典型時(shí),胸部CT掃描應(yīng)作為一種常規(guī)的檢查手段,以避免肺結(jié)核的漏診、誤診[3]。X線胸片對(duì)肺結(jié)核的誤診或漏診原因有：(1)肺結(jié)核的好發(fā)部位為肺上葉尖后段及下葉背段,而肺炎的好發(fā)部位在肺下葉,肺下葉結(jié)核X線胸片表現(xiàn)為斑片狀滲出病變者易誤診為肺炎,特別是肺下葉基底段結(jié)核與病毒性肺炎、支原體肺炎等難以區(qū)別,極易誤診。(2)干酪性肺炎表現(xiàn)為孤立的肺葉肺段陰影時(shí),在老年患者易誤診為中央型肺癌,結(jié)核球表現(xiàn)為肺塊結(jié)節(jié)影,易誤診為肺部腫瘤,而粟粒性結(jié)節(jié)病變有時(shí)與肺泡癌難以鑒別。(3)肺門淋巴結(jié)腫大及肺門旁病變,由于影像部分重疊,病灶不能清楚顯示,僅表現(xiàn)為肺門影濃大,診斷肺結(jié)核比較困難,易漏診或誤診,特別是年齡在45歲以上者需與惡性淋巴瘤、肺癌及結(jié)節(jié)病等鑒別。(4)早期肺結(jié)核包括早期粟粒性肺結(jié)核,病灶影像淺淡,X線胸片不能顯示,是肺結(jié)核誤診或漏診的重要原因。(5)由于胸壁、胸腔各臟器在胸部正位和側(cè)位投影的過(guò)多重疊,使脊柱旁、心影后、隔面上、肋隔角內(nèi)、肺門旁、肺尖區(qū)、增厚胸膜及胸腔積液掩蓋部位、胸膜緣、奇靜脈食管窩等部位為普通X線檢查的隱蔽部位,這些部位的病變胸部平片上常不易發(fā)現(xiàn)[4]。

影像學(xué)檢查在肺結(jié)核診斷中作用重大，X線胸片是評(píng)價(jià)肺結(jié)核的第一步，其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病普查中具有很重要的診斷作用。CT檢查雖然在許多方面要優(yōu)于X線胸片，但費(fèi)用較高，因此它是胸部X線檢查的必要補(bǔ)充，只有將兩者合理充分應(yīng)用，才能在肺結(jié)核病的診斷中發(fā)揮最大作用。

[1] 王相武,彭紅勝.X線胸片診斷肺結(jié)核影像臨床價(jià)值[J].吉林醫(yī)學(xué),2008,29:917-918.

[2] 趙雪梅,耿進(jìn)朝.嚴(yán)重急性呼吸綜合征的臨床與影像學(xué)表現(xiàn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2004,20:10-12.

[3] 王文勇,申泰瓊,李有祥.X線胸片與CT檢查在肺結(jié)核診斷中的意義[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21:714-715.

[4] 谷運(yùn)麒,蒲鵬.89例X線胸片誤診肺結(jié)核的CT分析[J].臨床肺科雜志,2005,10:731-733.