湯春泉

兒童肱骨髁上骨折主要是指肱骨內(nèi)外髁上下2cm范圍內(nèi)的骨折，為兒童最常見(jiàn)的肘部骨折損傷，多發(fā)生于3～12歲的兒童。由于肱骨髁上部位在兒童時(shí)期最為薄弱，加之前關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶相對(duì)堅(jiān)固，故在肘部外傷后，多造成骨折而不易發(fā)生脫位，是兒童時(shí)期肘部最常見(jiàn)的骨折。若處理不當(dāng)，易引起神經(jīng)、血管并發(fā)癥，后遺肘關(guān)節(jié)功能障礙及肘內(nèi)翻畸形，嚴(yán)重者需手術(shù)矯正。對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，多采用手法復(fù)位，夾板外固定保守治療，由于醫(yī)療設(shè)備條件及技術(shù)條件以及兒童不能很好地合作等因素影響，使得治療結(jié)果難以取得非常滿意的效果[1]。自2004年以來(lái)，我科開(kāi)始有計(jì)劃地選擇一些臨床病例采用改良術(shù)式、有序復(fù)位、二枚克氏針做斷端固定，在肘關(guān)節(jié)生理和功能的恢復(fù)上均取得了很滿意的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者，其中男26例，女9例。年齡5～10歲，平均7歲。所有患兒均為肱骨髁上骨折患兒，骨折部位左側(cè)16例，右側(cè)19例。骨折類(lèi)型伸展型33例，屈曲型2例。均無(wú)合并動(dòng)脈和神經(jīng)斷裂。受傷至手術(shù)時(shí)間2h～10d。手術(shù)指征: 手法復(fù)位效果不滿意；骨折移位嚴(yán)重；進(jìn)行性腫脹或局部有組織外傷。術(shù)前均行X線正、側(cè)位片。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻，平臥患肢胸前位，全部病例均采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)正中入路。切口長(zhǎng)約10cm，切開(kāi)皮下組織，作深筋膜下分離，向兩側(cè)至肱骨內(nèi)外側(cè)髁處，先尋出尺神經(jīng)，加以保護(hù)，但尺神經(jīng)溝處不分離，內(nèi)側(cè)從肱三頭肌及肱二頭肌間隙進(jìn)入，切開(kāi)骨膜，并部分分離，顯露骨折端，清理血腫，待復(fù)位。外側(cè)從橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、肱橈肌與肱三頭肌之間進(jìn)入至骨折部，將較大的血腫吸出，觀察骨折遠(yuǎn)端與近端力線的改變，注意骨折兩斷面的形狀，并以此將其相對(duì)應(yīng)部分整復(fù)到一起，使骨折復(fù)位，遵循先外柱，后內(nèi)柱，橈側(cè)加壓，尺側(cè)稍分離的原則。先用1根直徑為1.5mm克氏針從肱骨外髁鉆入，穿透近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)約2mm，經(jīng)C型臂透視位置良好，再?gòu)碾殴莾?nèi)髁處鉆入另一枚克氏針，并且穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)2mm,克氏針針尾折彎并剪斷，針尾旋轉(zhuǎn)緊貼于骨皮質(zhì)防止術(shù)后克氏針發(fā)生后期松脫。針尾埋于皮下，術(shù)后石膏托固定患肢于屈肘90°位，應(yīng)用抗生素3～7d。24h后撥除創(chuàng)口膠片引流；一般10天拆除術(shù)口縫合線。2～3周后拆除石膏外固定，指導(dǎo)患兒進(jìn)行功能鍛練。以后根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況小切口拔除克氏針，一般12～18周。

1.3 療效評(píng)定及方法 按骨傷療效評(píng)定 (1)骨折愈合時(shí)間：如期愈合、延遲愈合、不愈合。(2)解剖和功能的恢復(fù)：完全恢復(fù)、基本恢復(fù)、不完全恢復(fù)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 所有35例患兒均獲得4～8個(gè)月隨訪，平均5個(gè)月。所有患兒骨折如期愈合，解剖和功能完全或基本恢復(fù)。

2.2 并發(fā)癥 35例患兒均未出現(xiàn)手術(shù)后感染、骨折不愈合、肘內(nèi)翻畸形等合并癥。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折過(guò)去多采用保守治療，如手法復(fù)位、夾板外固定，嚴(yán)重者予以鷹嘴骨牽引或X線下復(fù)位等。但保守治療所帶來(lái)的不良結(jié)果也不可回避：腫脹和夾板外固定引起的皮膚張力水泡，嚴(yán)重者可造成volkmann缺血攣縮。由于疼痛造成患兒不合作，外固定穩(wěn)定性缺乏而導(dǎo)致骨折移位、后期畸形愈合、解剖功能缺失。過(guò)去文獻(xiàn)中[2]，認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位，太過(guò)廣泛的剝離造成周?chē)M織和關(guān)節(jié)的緊密粘連和僵硬。而骨折造成的尺偏、前后對(duì)位及旋轉(zhuǎn)畸形等可通過(guò)后期塑形及肩關(guān)節(jié)代償，而忽略了骨折遠(yuǎn)端后倒導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)過(guò)伸、前成角致關(guān)節(jié)屈曲畸形等均可致兒童的肘功能缺失。

近年來(lái)，隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷完善及材料的改進(jìn)，已逐漸顯示出切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)越性。切開(kāi)復(fù)位成功的關(guān)鍵在于精確的復(fù)位、牢固的內(nèi)固定和早期的活動(dòng)。由于兒童骨折中骨痂快速形成的特性，良好精確的復(fù)位及牢固的內(nèi)固定后，可以在短間內(nèi)建立起解剖復(fù)位的恢復(fù)，進(jìn)而為早期活動(dòng)建立良好的基礎(chǔ)，以致能在術(shù)后2～3周后即可行患肢的功能鍛練[3]。如此可促進(jìn)腫脹的消退及瘢痕軟化，有效地防止術(shù)后粘連而最終得到優(yōu)良的結(jié)果。相比較保守治療，能很好地避免兒童肱骨髁上骨折最容易出現(xiàn)的各種合并癥。

本組病例中，有計(jì)劃的選擇了骨折移位嚴(yán)重的病例，盡量早期手術(shù)，徹底清除骨折端的血塊，骨折解剖復(fù)位使患肢迅速消腫，避免瘀血和瘢痕增生而導(dǎo)致周?chē)M織的廣泛粘連。手術(shù)方法中采用從內(nèi)外側(cè)肌間隙進(jìn)入，避免肱三頭肌舌狀瓣造成的粘連不能早期鍛煉的弊端，尺神經(jīng)不做前移，使其生理解剖存在，有序復(fù)位遵循先外柱，后內(nèi)柱，橈側(cè)加壓，尺側(cè)稍分離的原則，避免了肘內(nèi)翻的后遺癥。交叉克氏針固定，使得克氏針之間能互相制約，避免骨折端的剪力松脫，進(jìn)而影響骨折端的穩(wěn)定性。加上早期的功能鍛練促使功能的良好恢復(fù)。關(guān)于并發(fā)癥的問(wèn)題，一般認(rèn)為此類(lèi)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的合并癥多和手術(shù)操作不當(dāng)或手術(shù)不及時(shí)有關(guān)。本組病例中手術(shù)多為急診，手術(shù)及時(shí)，固定良好，未出現(xiàn)術(shù)后感染，骨折不愈合和內(nèi)固定松脫等并發(fā)癥。

兒童肱骨髁上骨折的治療方法很多，但比較各種方法的優(yōu)劣有困難。因?yàn)槊糠N方法都有其特定的適應(yīng)癥。此外，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技巧也是成功的關(guān)鍵。因此，對(duì)各種方法進(jìn)行比較時(shí)，其基本條件應(yīng)相似，而單純認(rèn)為某種方法優(yōu)或劣都不恰當(dāng)。我院對(duì)這種骨折的治療是經(jīng)歷了幾個(gè)階段以后，才逐漸形成一個(gè)較為肯定的方法。初期階段多采用手法復(fù)位夾板外固定閉合復(fù)位方法治療，部分病例尚佳。其后有些病例采用開(kāi)放復(fù)位、肱三頭肌舌狀瓣及雙克氏針做骨折端交叉固定，發(fā)現(xiàn)亦有其缺點(diǎn)。目前對(duì)此類(lèi)骨折移位較嚴(yán)重的均采用改良術(shù)式及有序復(fù)位、二枚克氏針交叉固定，配早期功能練習(xí)的方法治療，術(shù)后以較小的切口予以拔除克氏針，盡可能避免再次手術(shù)造成疤痕組織對(duì)功能的影響。根據(jù)數(shù)十例的手術(shù)結(jié)果分析，改良術(shù)式及有序復(fù)位內(nèi)固定能達(dá)到較佳的效果，95%以上患兒療效滿意。這種方法已成為我院治療比較嚴(yán)重的兒童肱骨髁上骨折的主要方法。

[1] 陸裕補(bǔ).實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:585.

[2] 馮傳漢,張鐵良.臨床骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1584.

[3] 俞國(guó)輝,閻國(guó)強(qiáng),過(guò)邦輔.兒童肱骨髁上骨折造成肘內(nèi)翻畸形原因分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1991,6(3):129.