朱玉峰 趙衛(wèi)

650032 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像中心介入科(朱玉峰趙衛(wèi))

射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)治療是在超聲、CT或其他影像學(xué)設(shè)備的引導(dǎo)下，將射頻電極針插入腫瘤內(nèi)，利用高頻交流電對局部組織進(jìn)行高溫?zé)崮蹋瑥亩_(dá)到殺滅腫瘤的目的。目前認(rèn)為，RFA是一種相對安全有效的方法?？山?jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡或開腹術(shù)中進(jìn)行，具有創(chuàng)傷小、療效高的特點(diǎn)，尤其對無法手術(shù)切除的肝臟腫瘤有很好的治療效果。

近年來，隨著RFA方法的廣泛應(yīng)用和治療病例的增加，有關(guān)RFA治療引起的并發(fā)癥的報(bào)道也逐漸增多[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道射頻治療肝腫瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2%～8.9%，病死率為0.09%～1.6%。按病因RFA的并發(fā)癥可以分為兩大類:繼發(fā)于射頻電極和繼發(fā)于射頻熱的損傷。前者包括感染、出血、腫瘤種植和氣胸等；后者包括鄰近器官的熱損傷和電極板處燒傷,如鄰近膈肌的肝腫瘤治療時(shí)膈肌的損傷和肝胃韌帶以及膽囊區(qū)的損傷。按發(fā)生時(shí)間RFA的并發(fā)癥分為即時(shí)并發(fā)癥和延遲并發(fā)癥。本文將就此闡述RFA治療的主要并發(fā)癥及防治措施。

1 即時(shí)并發(fā)癥

(1) 出血 腹腔內(nèi)出血包括腫瘤鄰近肝被膜或肝實(shí)質(zhì)撕裂、針道出血、肝內(nèi)血腫或腫瘤破裂、肝動脈假性動脈瘤延遲破裂等。發(fā)生率為0.46%～1.6%，其中病死率為0.05%～0.09%。經(jīng)皮治療與腹腔鏡或開腹術(shù)中RFA治療引起出血的發(fā)生率分別約0.8%和0.3%。導(dǎo)致出血的原因包括：①射頻電極針對肝內(nèi)血管的直接機(jī)械損傷；②肝硬化患者的凝血功能障礙；③肝腫瘤血供豐富、血流速度異常增高；④門脈高壓，側(cè)支血管擴(kuò)張、延伸附著于肝表面；⑤動靜脈瘺在二維聲像圖不易良好顯示而被誤傷；⑥出針?biāo)俣瓤旎驘漆樀罍囟炔蛔恪ｎA(yù)防措施是射頻治療前糾正患者的異常凝血功能；在治療過程中術(shù)者要實(shí)時(shí)監(jiān)測針尖的位置，避免針尖穿過大血管；臨近肝表面、周圍被荷瘤血管包繞的腫瘤避免直接穿刺腫瘤，選擇從背側(cè)、足側(cè)方向進(jìn)針，先消融荷瘤血管根部，繼而擴(kuò)針消融腫瘤，盡可能減少重新布針的次數(shù)；進(jìn)針時(shí)通過足夠多的正常肝實(shí)質(zhì)以及重視消融后燒灼針道等均可減少出血的發(fā)生。在射頻治療后4～6h內(nèi)應(yīng)對患者生命體征和血常規(guī)等進(jìn)行監(jiān)測，或在術(shù)后1～2h內(nèi)對懷疑出血者進(jìn)行超聲或CT檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血。肝臟組織發(fā)生機(jī)械性損傷出血時(shí)，原位RFA為有效的微創(chuàng)止血方法，一般在出血部位消融約數(shù)十秒至1min，觀察凝固止血效果后，按常規(guī)燒灼針道出針[2]。對出血部位不明的處理主要是保守治療，包括輸血、補(bǔ)液等，嚴(yán)重者可進(jìn)行經(jīng)動脈栓塞治療或手術(shù)處理［3］。

(2) 穿刺點(diǎn)血腫 主要與肋間動脈分支損傷有關(guān),通過減少穿刺次數(shù)和了解肋間血管走向及出血時(shí)采用局部加壓運(yùn)用止血劑如立止血等可取得滿意的預(yù)防和治療效果。

(3) 疼痛 患者在治療時(shí)常感肝區(qū)漲痛。治療肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的包塊，自覺癥狀輕；如位于邊緣及肝裂周圍、肝門區(qū)的腫塊，由于包塊接近肝包膜，患者會感到明顯的肝區(qū)疼痛，伴惡心等。術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物可減輕術(shù)中疼痛。有些部位局部麻醉藥物難以達(dá)到,即使應(yīng)用止痛劑如杜冷丁等也難以緩解,此時(shí)需改用硬膜外麻醉或聯(lián)合靜脈麻醉。

(4) 血壓升高 多呈輕度至中度,運(yùn)用降壓藥物硝苯地平,減緩治療進(jìn)程均可完成治療。

(5) 血壓下降 對肝左葉腫瘤RFA治療時(shí)可出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降,可能為熱刺激膽囊所引起的迷走神經(jīng)興奮有關(guān),通過應(yīng)用腎上腺素及阿托品等并減緩治療進(jìn)程,可繼續(xù)完成消融治療,治療過程中必需注意心臟驟停引起患者死亡。

(6) 胸悶 多與腫瘤靠近膈肌,由于疼痛影響患者呼吸。通過運(yùn)用止痛劑、調(diào)整患者呼吸節(jié)律和吸氧均可完成治療。

(7) 心包積液(主訴胸悶) 考慮為消融電極貼近心包所引起出血等,需停止治療。

(8) 心血管意外 由于RFA治療是在肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)及表面進(jìn)行，在瘤灶周圍存在著肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，RFA治療時(shí)可引起肝內(nèi)膽管神經(jīng)反射，致使少數(shù)患者術(shù)中出現(xiàn)心血管意外。較常見的為術(shù)中心率銳減，如若發(fā)生，可予阿托品靜推；對于術(shù)前已有竇緩者，阿托品試驗(yàn)陰性者，可予安置臨時(shí)起搏器，以防心跳驟停。對于局麻下不能耐受者，可在手術(shù)室行麻醉下進(jìn)行治療，同時(shí)術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測心電等情況。

2 延遲并發(fā)癥

(1) 發(fā)熱 患者在接受射頻消融治療時(shí)感發(fā)熱并大汗淋漓，但多無體溫升高，這主要是射頻消融治療產(chǎn)生熱量隨血流帶走有關(guān)。多數(shù)患者術(shù)后第2d開始發(fā)熱,體溫38～38.5℃。明確是無菌性炎癥吸收熱亦或是感染,根據(jù)血象檢查可給予物理降溫、口服阿司匹林或抗感染治療，多數(shù)1周內(nèi)轉(zhuǎn)為正常。

(2) 嘔吐、窒息 考慮主要與初次運(yùn)用嗎啡類止痛劑及膽囊、膽管刺激有關(guān), 因此術(shù)前6h禁食水是必要的，RFA治療后運(yùn)用甲氧氯普胺等后可自行緩解。

(3) 呃逆 與刺激膈肌有關(guān),對癥處理運(yùn)用甲氧氯普胺,哌甲脂等均能恢復(fù)。

(4) 肝功能損害 表現(xiàn)為ALT、AST、r-GT和膽紅素的升高,甚至出現(xiàn)白蛋白下降、黃疽和腹水。馬慶久認(rèn)為[4],射頻消融引起癌周圍正常肝細(xì)胞壞死,對肝功能的影響是引起黃疸和腹水的原因。通過觀察或積極運(yùn)用降酶保肝等治療多可在1周內(nèi)好轉(zhuǎn)。

(5) 胸部并發(fā)癥 肝腫瘤行RFA治療的胸部相關(guān)并發(fā)癥并不少見,包括氣胸、胸腔積液、液氣胸、膈肌損傷及肺栓塞等。防止氣胸的根本措施是選擇穿刺點(diǎn)要避開胸膜腔和肺組織。關(guān)鍵是要在操作過程中在B超下看清含氣的肺組織予以避開,另外穿刺時(shí)令患者屏氣后進(jìn)針,氣胸是完全可以避免的。對于肝膈頂處病灶的RFA治療范圍要適宜,不可過于強(qiáng)調(diào)治療范圍而導(dǎo)致膈肌損傷；對于肝近膈頂處病灶的RFA治療,術(shù)后可出現(xiàn)反應(yīng)性胸腔積液,少量胸水可自行吸收，行超聲隨訪、觀察或保守治療即可。胸水量較大時(shí)可行胸腔穿刺置管引流。

(6) 膿腫 主要包括肝膿腫和腎周膿腫。肝膿腫是射頻術(shù)后較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率約0.2%～0.66%。肝膿腫可發(fā)生在治療后數(shù)天至5個(gè)月, 其發(fā)生的高危因素包括膽道狹窄、膽腸吻合以及膽道支架等病理情況。對于結(jié)腸肝曲腫瘤致肝臟局部受累，病灶可能系結(jié)腸肝曲癌腫直接侵及肝臟。由于行肝轉(zhuǎn)移癌RFA治療能量傳導(dǎo)至結(jié)腸病灶而引起壞死，病灶相通繼發(fā)感染形成肝膿腫，故RFA前應(yīng)當(dāng)了解肝轉(zhuǎn)移癌的來源。對于與右腎緊密相鄰的肝癌，在治療時(shí)應(yīng)注意能量波及范圍，以防電極過于靠近腫瘤邊緣，部分熱擴(kuò)散使腎周脂肪液化，進(jìn)而引起感染。治療后的發(fā)熱可能是腫瘤壞死所致的消融后綜合征的表現(xiàn)之一,不易與膿腫鑒別，但如果發(fā)熱持續(xù)超過2周,應(yīng)考慮可能有膿腫形成。一旦診斷,可采用抗生素及穿刺引流,多可治愈。

(7) 皮膚電極板燒傷 在早期研究中多見，當(dāng)射頻輸出能量較高、治療時(shí)間較長或僅使用單個(gè)電極板時(shí)容易發(fā)生電極板處皮膚灼傷，可致輕度至Ⅲ度皮膚燒傷，發(fā)生率約0.2%。Goldberg等報(bào)道的一項(xiàng)動物試驗(yàn)證明，增加電極板數(shù)目或使用較大的電極板以及充分的皮膚準(zhǔn)備等可減少皮膚灼傷。對裝有金屬關(guān)節(jié)等假體的患者，電極板應(yīng)遠(yuǎn)離假體以避免皮膚燒傷。輕度皮膚灼傷者，保持局部清潔、干燥即可，中重度灼傷者，需性清創(chuàng)處理。

(8) 腫瘤種植 腫瘤種植率與腫瘤的病理分級、術(shù)中出血情況以及治療過程中是否行活檢有關(guān)。腫瘤沿針道種植發(fā)生率為0.5%～2.8%。RFA可使腫瘤凝固壞死,一般不會發(fā)生電極經(jīng)過處的腹壁種植和腹腔種植，但如在術(shù)中同時(shí)活檢則腫瘤種植的可能性增高。退出電極時(shí)如不對電極道進(jìn)行凝固,如在電極道有少量出血,可能殘留腫瘤細(xì)胞?；厥丈漕l電極針時(shí)對針道進(jìn)行消融可有效滅活黏附于電極針上的活性腫瘤細(xì)胞，減少針道轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

(9) 鄰近組織及臟器損傷 包括鄰近消化道、膈肌、腎臟及血管、膽管系統(tǒng)損傷。最常見者為鄰近結(jié)腸穿孔。由于結(jié)腸位置相對固定，而壁較胃為薄，蠕動較小腸弱，故結(jié)腸較胃和小腸易發(fā)生灼傷穿孔。因此，對于既往有右上腹手術(shù)史和腫瘤位于距肝包膜1cm以內(nèi)鄰近腸管的患者，國外多推薦腹腔鏡引導(dǎo)或開腹射頻治療，在直視下將肝與腸管分開；或者對鄰近腸管的病灶區(qū)域采用經(jīng)皮瘤內(nèi)乙醇注射(PEI)或其他非熱消融方法。

鄰近膽管系統(tǒng)受損包括膽管狹窄、膽管血腫、膽汁瘺等，其發(fā)生率約為0.2%～0.7%。多發(fā)生于腫瘤鄰近Glisson鞘或侵及肝膽管時(shí)，RFA后腫瘤水腫壓迫或熱灼傷膽管所致。膽管狹窄發(fā)展較慢，癥狀出現(xiàn)最晚可在術(shù)后4個(gè)月，嚴(yán)重者可引起肝葉萎縮。較大膽管由于伴行門靜脈和肝動脈的散熱效應(yīng)，較少受到熱損傷。但射頻治療中采用Pringle法(即通過球囊栓塞或術(shù)中暫時(shí)阻斷肝動脈血流以提高腫瘤熱消融壞死程度)，鄰近膽管主支受損傷的危險(xiǎn)性會有所增加。有報(bào)道通過對膽管內(nèi)滴注鹽水降溫或在膽管內(nèi)預(yù)防性置入支架，可防止膽管受損傷后發(fā)生狹窄，但其確切效果尚需大樣本研究進(jìn)一步總結(jié)。射頻電極針直接損傷膽管或膽道血腫亦可致膽管狹窄。明顯狹窄者須行膽管內(nèi)置管引流或支架置入。

鄰近膽囊的腫瘤在接受射頻治療后可出現(xiàn)膽囊壁增厚或反應(yīng)性膽囊炎?；颊呖捎卸唐诘母雇春桶l(fā)熱癥狀，均可經(jīng)保守治療恢復(fù)。高齡者須防止誘發(fā)化膿性膽囊炎，應(yīng)重視抗生素的治療。因?yàn)槟懩覂?nèi)的膽汁可彌散膽囊床傳導(dǎo)的熱量，故發(fā)生膽囊穿孔者較罕見。但有作者認(rèn)為腫瘤與膽囊距離小于1cm時(shí)為經(jīng)皮射頻治療的禁忌。Chopra等認(rèn)為對于緊鄰膽囊的腫瘤，應(yīng)垂直于膽囊進(jìn)針，實(shí)時(shí)監(jiān)測針尖位置，以免電極針刺入膽囊。

鄰近血管受損者少見，因?yàn)檠h(huán)的散熱效應(yīng)(heatsinks)可避免局部血管溫度過高，但這種效應(yīng)又會影響消融灶的大小和形狀，可能導(dǎo)致鄰近腫瘤組織消融不徹底。膈肌受損者多見于膈下腫瘤治療后，可致膈肌麻痹或灼傷，嚴(yán)重者可見膽汁漏入胸腔，甚至發(fā)生膿胸。

隨著射頻在肝腫瘤治療中的應(yīng)用日益廣泛，并發(fā)癥的發(fā)生會相應(yīng)增多，掌握并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理方法，有助于更好的選擇適應(yīng)證，提高射頻消融的安全性。

[1] 陳敏華,劉繼斌,嚴(yán)昆,等.超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)對131例肝癌的治療及并發(fā)癥探討[J].中華普通外科雜志,2002,17(9):520-522.

[2] 陳敏華,嚴(yán)昆,戴瑩等.肝腫瘤經(jīng)皮射頻消融治療中腹腔出血的處理[J].中華外科雜志,2004,42:1083-1084.

[3] Bowles BJ,Machi J,Limm WM,et al.Safety and efficacy ofradiofrequency thermal ablation in advanced liver tumors[J].Arch Surg.2001,136:864-869.

[4] 馬慶久,王青,魯建國,等.射頻消融治療肝腫瘤并發(fā)癥的原因分析及其防治[J].肝膽外科雜志,2003,11(4):250-251.