王柳飛 李唯

體腔恒溫循環(huán)熱灌注化療治療惡性胸水的對(duì)照研究

王柳飛 李唯

目的 探討惡性胸腔積液采用胸腔恒溫(42～43℃)持續(xù)循環(huán)熱灌注化療的療效。方法 將2008年1～12月期間的50例惡性胸水患者隨機(jī)分為兩組。觀察組25例采用常規(guī)穿刺針建立循環(huán)雙通道，先予胸腔沖洗置換胸腔灌注液體，胸腔恒溫(45～45.5℃)循環(huán)開(kāi)始3～5min后，在管路中加入DDP60mg，持續(xù)恒溫循環(huán)60min熱化療；治療結(jié)束放出治療液，留液不小于500mL。對(duì)照組25例置胸腔引流管，先予胸腔放液，后灌注100mL加有化療藥物DDP60mg的液體。結(jié)果 觀察組總有效率86.3%，明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論 與傳統(tǒng)的置管抽水灌注化療比較，胸腔內(nèi)持續(xù)恒溫循環(huán)熱化療明顯提高了惡性胸腔積液治療的有效率，同時(shí)在控制惡性積液的回潮方面也有明顯提高，改善了癌癥晚期患者的生存質(zhì)量。方法便于掌握，費(fèi)用低廉，適合在基層醫(yī)院推廣。

胸腔惡性積液；持續(xù)恒溫循環(huán)熱灌注；化療

惡性胸腔積液是大部分中晚期腫瘤患者的主要臨床癥狀及體征，它的產(chǎn)生及發(fā)展直接影響著患者的生活質(zhì)量和生存期，嚴(yán)重的胸腔積液甚至可危及生命，因此，惡性胸腔積液的治療在整個(gè)腫瘤綜合治療中顯得尤為重要。目前治療惡性胸積液的方法較多，但多以局部單純抽液加單藥化療為主，其效果有限，胸水易復(fù)發(fā)。盡管晚期腫瘤患者生存期有限，但成功的姑息治療可減少胸水生成，減輕胸痛、氣促帶來(lái)的痛苦，對(duì)患者的生存質(zhì)量及預(yù)后均有積極作用。我院采用持續(xù)恒溫?zé)峁嘧⒀h(huán)化療治療癌性胸水25例，取得了良好效果。現(xiàn)將對(duì)比分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本科住院患者50例，隨機(jī)分成持續(xù)恒溫循環(huán)化療組(觀察組)25例和胸腔單純抽液化療組(對(duì)照組)25例。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡38～70歲；體力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(ECOG)NCI 0～3；所有患者均經(jīng)B超證實(shí)有中等以上胸腔積液，治療前胸腔內(nèi)未注射任何藥物；全身化療患者的最后一次治療結(jié)束時(shí)間距入組時(shí)間必須＞4周；肝、腎功能及血常規(guī)須在正常范圍；有＞3個(gè)月預(yù)期生存期。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心功能不全、肝硬化失代償期、腎功能不全等。觀察組25例的年齡為39～65歲，其中肺癌18例，胸膜間皮瘤5例，乳腺癌2例，男15例，女10例；對(duì)照組25例的年齡為38～68歲，其中肺癌16例，胸膜間皮瘤6例，乳腺癌3例，男16例，女9例；所有病例均有胸部CT、胸部B超檢查，均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理組織學(xué)確診。兩組病例在年齡、病種等方面均具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組：在B超定位下，使用穿刺針或置管建立通道，確保穿刺針在腔內(nèi)，放胸水500～1000ml后，連接循環(huán)機(jī)管道，設(shè)定溫度45℃～45.5℃，單項(xiàng)灌注熱鹽水500～1000ml，稍感胸悶即可，再穿刺置輸出端針連接循環(huán)機(jī)管道，開(kāi)始加熱循環(huán)治療，循環(huán)中調(diào)節(jié)入體溫度在43.5℃～44.5℃間，出體溫度在41℃～42℃間，流速150～220 ml/min，持續(xù)恒溫循環(huán)50～60min，保持體內(nèi)平均溫度在42℃～43℃，最后排除部分液體，留液不小于500mL。注入化療藥物順鉑60mg(循環(huán)中或后分次給)。常規(guī)注入地塞米松10mg、速尿20mg。每隔3天1次，連續(xù)3次。為避免溫度≥39℃對(duì)大腦損傷，頭部常規(guī)敷涼毛巾。對(duì)照組均行常規(guī)胸腔穿刺，胸腔內(nèi)留置單腔深靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流，放胸水500～1000mL后，注入化療藥物順鉑60mg。每隔3天1次，連續(xù)3次。兩組患者治療期間均未用全身化療和干擾素、白介素2等免疫治療。

1.3 胸水療效評(píng)定 采用B超測(cè)量治療前后胸水量，觀察Kamofsky評(píng)分情況。按WHO標(biāo)準(zhǔn)判定療效，完全緩解(CR)：胸水完全吸收，維持1個(gè)月以上；部分緩解(PR)；胸水減少≥50%，維持1個(gè)月以上；無(wú)變化(NC)：胸水減少≤50%，維持1個(gè)月以上；惡化(PD)：胸水量增加或無(wú)變化。安全性評(píng)價(jià)按抗癌藥物毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組間率的比較進(jìn)行x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 患者均完成3次以上的治療。觀察組有效率84%(21/25)，完全緩解率32%(8/25)；對(duì)照組有效率52%(12/25)，完全緩解率16%(4/25)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腫瘤標(biāo)志物明顯下降。

2.2 毒副反應(yīng) 兩組患者惡心、嘔吐、白細(xì)胞下降、胸痛等副反應(yīng)輕微，經(jīng)對(duì)癥處理，很快恢復(fù)正常。特別注意的是觀察組患者食欲狀況和精神狀況并沒(méi)減弱反而較對(duì)照組增強(qiáng)。無(wú)一例患者出現(xiàn)氣胸、胸腔感染。所有患者均無(wú)肝、腎功能損害。

3 討論

惡性胸水多為血性，主要是癌細(xì)胞侵犯胸膜并在胸腔內(nèi)種植所致，為晚期腫瘤常見(jiàn)并發(fā)癥，尤以NSCLC最常見(jiàn)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。這類(lèi)患者不宜手術(shù)及放射治療。由于胸膜的屏障作用，全身化療對(duì)胸水的控制效果并不好。目前主張先行腔內(nèi)恒溫循環(huán)熱灌注化療，待胸水控制后，再行全身化療，方可取得預(yù)期效果。觀察組病例有效率高，分析原因可見(jiàn)以下幾點(diǎn):(1)熱化療殺傷：熱化療是根據(jù)癌腫組織細(xì)胞與正常組織細(xì)胞對(duì)溫度的不同耐受性及協(xié)同效應(yīng)殺傷腫瘤[1]。癌細(xì)胞對(duì)熱耐受性低，延長(zhǎng)加熱時(shí)間可加重癌細(xì)胞的損傷和抑制增殖，熱療50～60min，40℃可增高藥物細(xì)胞不良反應(yīng)的20%，42℃癌細(xì)胞開(kāi)始變性、凋亡，43℃就可以致癌細(xì)胞凝固、壞死；正常組織細(xì)胞可耐受45℃～47℃而不受損[2]。(2)順鉑的直接殺傷作用，順鉑為金屬絡(luò)合物，是細(xì)胞周期非特異性藥物，其作用機(jī)制是與DNA結(jié)合，破壞DNA功能，抑制細(xì)胞的有絲分裂，為廣譜抗腫瘤藥物，胸腔內(nèi)注入后除直接作用于胸膜及胸水中癌細(xì)胞外，還能通過(guò)胸膜吸收入血，抑制原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶[3]。(3)物理廓清：循環(huán)灌注治療可使積液隨循環(huán)由“死水”變成“活水”，使沉積在腸袢、臟器間、癌細(xì)胞表面的纖維素及壞死組織等有形物質(zhì)隨機(jī)械的循環(huán)沖刷脫落、游動(dòng)起來(lái)，經(jīng)常在1～2次治療后可見(jiàn)較多的纖維素、壞死組織、以致包裹的囊膜隨引流液排出。循環(huán)熱灌注有沖洗效果[4]。(4)生物修補(bǔ)：熱鹽水的循環(huán)灌洗，較好地清潔了漿膜面、清除了纖維素及壞死組織，利于藥物的滲透，濕熱又利于漿膜面的修復(fù)，減少滲出，改變了傳統(tǒng)的利用藥物刺激制造粘連減少胸水的治療觀點(diǎn)，治療后不少患者不但有效的控制了惡性積液，并發(fā)癥也明顯減少。

綜上所述，采用胸腔恒溫持續(xù)循環(huán)熱灌注化療治療惡性胸腔積液，患者依從性好，且安全、高效。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.19.088

529600 廣東省陽(yáng)春市人民醫(yī)院腫瘤科 (王柳飛 李唯)