王黎霞

淺談老年血液透析患者并發(fā)癥的護(hù)理體會

王黎霞

目的 探討老年血液透析患者常見并發(fā)癥的防治與護(hù)理措施。方法 對315例老年血液透析患者常見并發(fā)癥進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果 有效降低了透析患者的并發(fā)癥。結(jié)論 有效降低透析急慢性并發(fā)癥的發(fā)病率是提高老年血液透析患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

老年；血液透析；護(hù)理體會

隨著社會的不斷發(fā)展，醫(yī)療條件的不斷完善，維持性血液透析的高齡尿毒癥患者越來越多。20世紀(jì)80年代，60歲以上是血液透析的禁忌證，但是目前各大血液凈化中心老年維持血液透析患者達(dá)到50%～65%[1]，由于老年患者獨(dú)特的生理特性及病情的復(fù)雜性，增加了透析治療的難度。通過對315例高齡維持性血液透析患者的護(hù)理，體會如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇高齡維持性血液透析患者315例，男176例，女139例，年齡60～92歲，其中，慢性腎炎62例，高血壓98例，糖尿病腎病114例，痛風(fēng)性腎病28例，多囊腎13例。

1.2 透析方法 采用日產(chǎn)DBB-26及DBB-27型透析機(jī)，1.3～1.8聚砜膜及合成膜透析器，碳酸氫鈉透析液，透析液流量500ml/min,血流量180～280ml/min,每周2～3次，每次4～5小時。

2 護(hù)理體會

2.1 血管通路的護(hù)理 由于老年患者的血管彈性差，多伴有動脈硬化，因此造瘺手術(shù)及護(hù)理瘺口均是比較困難的，內(nèi)瘺極易堵塞或失去彈性，造成血流量降低而影響透析質(zhì)量。對此，我們采取以下措施：(1)做好患者動靜脈內(nèi)瘺與臨時血管通路的健康宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我保護(hù)和自我檢測。(2)透析前穿刺護(hù)士應(yīng)先觸摸內(nèi)瘺吻合口是否有震顫，穿刺時由有經(jīng)驗的護(hù)士穿刺，定時更換穿刺部位；透析結(jié)束拔針后要準(zhǔn)確壓迫止血，并使用彈力繃帶適度加壓，防止出血，以能觸及內(nèi)瘺血管有震顫為宜，壓迫止血不當(dāng)可造成出血、皮下血腫和動脈瘤等的發(fā)生，同樣增加了內(nèi)瘺血栓形成的危險性。(3)防止低血壓的發(fā)生并及時糾正低血壓，低血壓也是導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺閉塞的主要原因。

2.2 并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.1 低血壓的護(hù)理 低血壓是透析中最常見的并發(fā)癥，在透析過程中發(fā)生率占25%～50%，老年人較年輕人更易出現(xiàn)低血壓，且癥狀更為嚴(yán)重，這是由于老年患者心血管功能耐受性差，對容量變化調(diào)節(jié)差。但只要早期預(yù)防，就可以降低其發(fā)生率。具體措施如下：(1)準(zhǔn)確估計超濾總量：超濾總量超過體重的6%～7%，血量不足，心臟灌流及心輸出量下降導(dǎo)致低血壓[2]，針對體重增長過多、水鈉潴留嚴(yán)重的患者，應(yīng)采取序貫透析或加強(qiáng)透析次數(shù)的方法，分次超濾且超濾速度＜0.71/h。(2)容易發(fā)生低血壓的老年患者，在透析開始引血時血流一定要緩慢，70～100ml/min為宜，以免短時間內(nèi)引出過多血液導(dǎo)致血壓下降，透析過程中應(yīng)低溫透析，透析液溫度35℃～36℃，并通過調(diào)整鈉曲線使透析初始階段滲透壓下降緩慢，可減少低血壓的發(fā)生。(3)囑患者透析前應(yīng)減少或停用一次降壓藥，在透析期間血壓偏高者可給予心痛定5～10舌下含服。(4)避免在透析過程中進(jìn)食過多，進(jìn)食可以使迷走神經(jīng)興奮，分泌大量消化液，致胃腸血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少而產(chǎn)生低血壓。(5)長期血液透析的老年患者大多合并其他慢性病，消化吸收能力減弱，更易發(fā)生營養(yǎng)不良，從而對血液透析的耐受性差引起低血壓。護(hù)士應(yīng)該幫助患者認(rèn)識疾病的性質(zhì)、血液透析的目的和原理及飲食注意事項，鼓勵患者充分透析，少量多餐，適當(dāng)運(yùn)動，調(diào)整心態(tài)以增進(jìn)食欲改善其營養(yǎng)狀況。

2.2.2 高血壓的護(hù)理 老年患者約50%發(fā)生的高血壓為容量依賴性高血壓[3]。當(dāng)血壓控制在140/90mmHg以下時，可能引起低血壓或心肌低灌注，所以，160/90mmHg可能為更易接受的指標(biāo)[4]。老年透析患者要嚴(yán)格限制水和鈉鹽的攝入量，透析期間體重增長不可超過干體重的6%，通過超濾使患者達(dá)到干體重，必要時可改變血液透析方式，如血液濾過或者血液透析濾過。對有高血壓病史和有嚴(yán)重高血壓的老年患者，護(hù)士在其透析期間應(yīng)監(jiān)測血壓，慎重應(yīng)用抗凝劑，叮囑患者按時服藥，控制飲食。

2.2.3 低血糖的護(hù)理 老年透析患者尤其是糖尿病腎病患者，由于其胰島素排出降低，引起血中胰島素蓄積，血清胰島素的水平普遍高于正常，且腎臟對胰島素滅活障礙，血中胰島素半衰期延長[5]?；颊咴谘和肝鲞^程中易發(fā)生低血糖。護(hù)士應(yīng)該鼓勵指導(dǎo)患者在透析前適當(dāng)進(jìn)食，注意監(jiān)測血糖，采用有糖透析，必要時在透析1～2小時后輸注50%葡萄糖，可增加有效血容量，同時也可避免透析后血糖升高。

2.2.4 心律失常和心力衰竭的護(hù)理 老年人往往合并左心室肥厚、心肌供血不足等，導(dǎo)致老年患者心臟儲備功能低下，老年患者的心血管并發(fā)癥明顯高于青壯年，也是最主要的死亡原因。對此，我們采取如下措施進(jìn)行預(yù)防：(1)我們在老年患者透析過程中避免高流量、高超濾速度，引血和回血速度控制在70～100ml/min之間，血流量≤200ml/min,減輕心臟的負(fù)荷，防止心力衰竭；(2)采取個體化透析、調(diào)整透析模式(如序貫透析或者血液透析濾過)，以降低對血液動力學(xué)的影響，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。

3 討論

長期的血液透析使老年患者對疾病預(yù)后產(chǎn)生恐懼、憂郁等心理障礙，他們的生活質(zhì)量和預(yù)后不但取決于透析效果，還取決于患者的自我監(jiān)控和飲食起居，更取決于護(hù)士的健康指導(dǎo)和護(hù)理。有效地降低透析急慢性并發(fā)癥的發(fā)病率，是提高老年透析患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

[1]林惠鳳.實用血液凈化護(hù)理[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2004:81.

[2]梅長林.實用透析手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:148.

[3]李宓.血液透析并發(fā)癥[M].西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社,2007:44.

[4]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003:556-558.

[5]劉存梅,劉永,徐琨,等.糖尿病腎病慢性腎衰患者血液透析對胰島素治療影響的觀察[J].貴州醫(yī)藥,2003,27(7):628-629.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.19.097

471039 河南省洛陽市東方醫(yī)院血液凈化科 (王黎霞)

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