陳光炳 劉昌明 李惠長 盛名雄

無積水復雜性腎結石的治療比較困難、殘石率高，目前尚無一種簡單有效的治療方法。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石治療效果較好,但殘石率仍較高，而且因需建立較大的皮腎通道，增加了腎實質大出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生的機會。選擇2005年3月～2009年10月我院泌尿外科應用B超全程監(jiān)測定位下經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(mini-PCNL)治療無積水復雜性腎結石患者46例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組病人46例，男29例，女17例。年齡23～64歲，平均45歲。單側結石38例，其中1例為孤腎結石，8例合并對側輸尿管結石；KUB測量結石大小2.0cm×2.5 cm～4.5cm×6.5cm。主要癥狀為患側腎區(qū)輕度脹痛不適和/或尿路感染癥狀，其中6例無癥狀者為健康體檢時發(fā)現(xiàn)。行靜脈尿路造影(IVU)和B超證實無腎積水。合并腎功能不全患者5例(其中2例因對側輸尿管結石梗阻，1例因老年男性合并BPH、尿潴留，2例因急性感染存在)，血肌酐值167.3～416.5(平均248.6mmol/L)。8例合并對側輸尿管結石者在行Mini-PCNL術前先行處理對側輸尿管結石(輸尿管鏡下碎石術或ESWL治療)并已康復。其中21例曾接受過1～3次ESWL治療。合并高血壓病11例，糖尿病5例，伴泌尿系感染27例，中段尿培養(yǎng)陽性17例，均為大腸埃希菌。

1.2 器械 采用美國生產(chǎn)GE牌LOGIQ400型實時超聲儀，凸陣探頭，頻率3.75MHz，Olympus牌Visera OTV-S7監(jiān)視系統(tǒng)，德國H.Wolf牌8/9.8Ch輸尿管硬鏡；STORZ牌18G腎穿刺針以及8-18F腎筋膜擴張器，瑞士氣壓彈道碎石機。

1.3 術前準備 常規(guī)腎臟手術前檢查，尿路感染者先行敏感抗生素控制感染。感染無法控制者及血肌酐＞400mmol/L者先行經(jīng)皮腎造瘺術解除梗阻以控制感染、改善腎功能。術前行KUB+IVU、B超、CT檢查了解結石大小、形狀、數(shù)目部位、擬定穿刺線路，并檢查腎功能情況。

1.4 手術方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，患者先取膀胱截石位，膀胱鏡下經(jīng)尿道置入F6輸尿管導管至腎盂，連接注射器備用，再改俯臥位，墊起腰部，用B超探頭檢查腎臟及結石，擬定穿刺部位。因本組患者無明顯腎積水，故從輸尿管導管內持續(xù)注水擴張腎盂、腎盞，制造人工腎積水。B超定位下，18G穿刺針刺入選定腎盞，拔出針芯后見淡紅色血性尿流出后，置入安全導絲，導絲前端軟的部分要完全進入腎盂,否則不能正確引導擴張器進入腎盞，順穿刺方向依次用微穿刺擴張器擴張腎穿刺通道至16～18F，最后推入塑料套管。輸尿管硬鏡通過此通道進入腎內集合系統(tǒng)，找到結石后，行氣壓彈道碎石術。當破碎結石可通過外鞘內腔時，液壓灌注泵的高壓脈沖水流將碎石片沖出。沖出困難的結石用取石鉗取出。結石體積大時，先行部分碎石，待碎石片沖出后再重復上述操作，以避免大量碎石片聚集在手術視野，影響操作。對于單通道無法取盡的結石，可采用雙通道碎石法實現(xiàn)取盡結石目的。術中B超監(jiān)測是否取盡結石。取石結束后，拔除輸尿管導管，從腎盂順行插入6F雙J管至膀胱，從套管內置入F16硅膠腎造瘺管。術后5～7天復查KUB如結石取凈，夾閉腎造瘺管，患者無腰痛、發(fā)燒等癥狀，次日拔除腎造瘺管；如有殘石，可行Ⅱ期再次取石或ESWL治療。雙J管可于術后4～8周內拔除；拔D-J管前先復查KUB，若無結石殘留可拔除,如有結石殘留可帶管行ESWL。

2 結果

46例均Ⅰ期一次性穿刺成功，成功率達100%，穿刺時間10～30min(平均15min)。術中出血50～200ml(平均100ml)，均未輸血，手術時間(90±21)min。I期碎石取石術44例，其中3例行雙通道碎石術。2例鹿角形腎結石患者因為結石太大，手術時間超過120mins，考慮患者均為老年病人，合并有其它基礎疾病，故而改為Ⅱ期取石，40例(87.0%)Ⅰ期取凈結石，2例經(jīng)Ⅱ期行經(jīng)原竇道取石，其中1例取凈, 總的經(jīng)Mini-PCNL治療后結石清除率為89.1%。5例遺留小結石，其中臨床無意義殘石1例，殘余結石4例(殘石大小5～10mm之間)術后再聯(lián)用體外沖擊波碎石，經(jīng)ESWL治療后有排石或者復查KUB示結石影變小。本組在擴張皮腎通道時無明顯出血，無損傷周圍臟器，無導致腎切除的病例。2例術后2～5d出現(xiàn)高熱(＞39℃)，血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大腸埃希氏桿菌，經(jīng)按藥敏試驗選擇敏感抗生素抗感染后恢復正常。6例為一過性出血經(jīng)保守治療后痊愈，術前腎功能差者在術后6個月復查均恢復正常。

全部患者獲隨訪4～46個月(平均29.5個月)，術后復查KUB+IVU，患者無腎積水及腎盂腎盞狹窄。41例結石取凈者術后長期隨訪中有2例結石復發(fā)，但結石大小均小于1cm。5例有少許殘石患者中有1例經(jīng)ESWL治療后1年隨訪結石體積仍有增大，余殘石未見明顯增大。隨訪中未發(fā)現(xiàn)有肌酐、尿素氮升高者。

3 討論

復雜性腎結石包括多發(fā)性腎結石、鹿角狀腎結石、蹄鐵形腎結石、孤立腎結石、異位腎結石、＞2.5cm的腎結石等。對于無積水復雜性腎結石的治療方法有：開放性手術取石、ESWL治療、PCNL。其中以PCNL的平均無石率最高,但對于無積水腎結石,傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石,經(jīng)皮通道需要擴張達26～36F,容易損傷腎小葉間血管,撕裂腎盞頸而引起大出血,術后腎皮質瘢痕較大,同時較粗的腎鏡很難通過狹小的腎盞頸,使多發(fā)腎盞結石不易取凈,影響了該項技術的臨床推廣應用[1]。而近年來發(fā)展起來的mini-PCNL,操作通道減小到14～18F，并用輸尿管鏡代替腎鏡，使得它的創(chuàng)傷更小、更安全、適應癥更廣，且其輸血率為0.5%[2]。

我們體會mini-PCNL治療無積水腎結石的難點是穿刺困難、成功率相對較低。本組采用建立人工腎積水的方法穿刺腎盂進行造瘺，成功率較高。理想的工作通道應當是與腎臟距離最短,盡可能地達到各組腎盞,最大限度地處理結石[3]。穿刺盡量在腎臟的橫切面進行,橫向穿刺較傳統(tǒng)的縱向斜行穿刺距離縮短1cm[4]。穿刺成功后定向導絲軟頭進入腎盂是擴張成功的關鍵。我們體會穿刺是寧淺勿深,但須達到B超所測量的穿刺深度,退出后導絲上可見淡血性水珠。本組病人運用此方法，根據(jù)術前定位檢查，充分了解結石的部位、大小以及腎盂腎盞的情況，選擇即容易穿刺又便于一次取凈結石的腎盞穿刺，一般為中、上盞，必要時也可以選擇下盞，這樣輸尿管硬鏡基本上可以進入腎內各盞。本組46例Ⅰ期均一次穿刺成功，成功率達100%，穿刺時間短，出血相對少，節(jié)約了手術時間。

Mini-PCNL治療復雜性腎結石的最大優(yōu)點在于16F塑料薄鞘可以進入大部分腎盞以及輸尿管而提高結石清除率,但造成的損傷卻明顯小于傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石。本組結石清除率Ⅰ期為89.1%，結合ESWL治療使結石清除率顯著提高。出血為其最常見的并發(fā)癥[5]，術中出血原因有：(1)腎臟無萎縮, 腎實質厚；(2)腎內血管損傷；(3)穿刺過度、超過腎盞而損傷對側腎實質，尤其是穿刺腎盂時，可能會損傷腎蒂血管而造成大出血；(4)長期感染、黏膜充血水腫；(5)輸尿管鏡反復操作磨損黏膜。術后出血原因主要為過早下床活動和繼發(fā)感染所致。我們建議在術中穿刺時，B超全程監(jiān)測定位，一次成功，將損傷降為最小，而且不會誤傷腸道等鄰近臟器；操作輕柔、盡量減少輸尿管鏡進出次數(shù)，減輕磨損；若出血過多時，調整塑料套管位置，夾閉套管并用握拳按壓腎區(qū)以壓迫止血。對于術中反復出血或出血量較大者，及時終止手術，不強求Ⅰ期取凈結石以免造成大出血。術后出血按腎臟損傷的內科處理原則處理。

總之，mini-PCNL治療無積水復雜性腎結石具有效果明顯、操作安全、創(chuàng)傷較小等優(yōu)點，術中出血不多，術后并發(fā)癥較少，可以代替開放手術而成為無積水復雜性腎結石的首選治療方法。

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