張 偉 李會(huì)娟

(山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科 山東濟(jì)寧 272011;①核工業(yè)四一六醫(yī)院腎內(nèi)科)

急性腎損傷(AKI)是臨床上較常見的一種危重疾病,雖然其具有可逆性,但常因治療不及時(shí)而造成患者的死亡及不可逆的腎功能損害,需終生透析,老年患者發(fā)病率及病死率更高。本文對(duì)老年人 AKI的發(fā)病率、病因、診斷及治療進(jìn)行綜述。

1 AKI的定義和發(fā)病率

盡管 AKI的概念得到廣泛認(rèn)可,但一直缺乏公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往文獻(xiàn)中 AKI的標(biāo)準(zhǔn)多達(dá) 30多個(gè),無法對(duì)不同研究結(jié)果進(jìn)行比較。為了提高診斷率,重癥醫(yī)學(xué)和腎臟病學(xué)專家組達(dá)成共識(shí),制定了新的AKI的定義:48小時(shí)內(nèi)血肌酐上升≥0.3mg/dL或較原先水平增高 50%和/或尿量 ＜0.5mL/(kg·h)時(shí)間＞6h[1]。但是在老年人,因?yàn)榧∪夂康臏p少,肌酐上升往往AKI已經(jīng)很嚴(yán)重,但目前尚無更好的代替血肌酐的標(biāo)志物。不論什么標(biāo)準(zhǔn),AKI的發(fā)生率很高。據(jù) 20世紀(jì) 80年代后國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,在急性腎衰竭病例中老年人約占 60%,包括腎前性、腎實(shí)質(zhì)性及腎后性急性腎衰竭[2]。在 80～89歲老年人中,急性腎衰竭發(fā)病率可高達(dá) 950/百萬人口[3]。

2 老年腎臟的特點(diǎn)

隨著年齡的增長(zhǎng)腎臟會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化。80～90歲的老年人腎臟體積只有青年時(shí)侯的75%～80%。在 70歲的時(shí)候,由于腎臟缺血和腎小球不同程度的硬化,腎臟已經(jīng)丟失了 30%～50%的皮質(zhì)腎小球。而硬化原因可能為高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化的增加及其他一些原因。另外老年人腎小球?yàn)V過面積減少,腎小管數(shù)量的下降且管間質(zhì)纖維化增加,小球和小管基底膜增厚也是加重硬化的原因。這些結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致了功能的改變。如腎血流的下降(從 20歲到 80歲腎血流會(huì)減少 50%)導(dǎo)致的進(jìn)行性腎小球?yàn)V過率下降、小管濃縮和稀釋功能下降、保鈉能力下降、血漿腎素和醛固酮水平減少、血管對(duì)刺激的收縮反映增加,以上這些改變導(dǎo)致老年人容易發(fā)生AKI。另外年齡也是全身性疾病的高危因素,如高血壓、糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤等,除了與這些疾病本身的腎臟損傷相關(guān)外,其治療的藥物也是潛在腎損傷的因素。一方面是由于藥物本身所致腎損害,另一方面則是老年人藥物代謝的改變。

3 老年AKI的病因

3.1 腎前因素 腎前性氮質(zhì)血癥指腎小球?yàn)V過率的下降,是普通患者和老年人AKI的主要原因。經(jīng)典的是指血容量不足所致腎小球?yàn)V過率下降,但是像充血性心衰和肝臟疾病所致有效血容量不足所致AKI也歸于這一類。腎前性AKI特點(diǎn):低尿鈉濃度(UNa＜20meq/L),低尿鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa＜1%),低尿素排泄分?jǐn)?shù)(FEUrea＜35%),尿滲透壓升高(UOsm＞500mosm/kg),血尿素氮與肌酐比值升高(＞20:1)。容量的調(diào)節(jié)涉及腎素-血管緊張素 -醛固酮(RAAS)系統(tǒng)、交感系統(tǒng)和加壓素。激活RAAS系統(tǒng)會(huì)增加血管緊張素II,而血管緊張素 II是有力的縮血管物質(zhì),同時(shí)作用于出球小動(dòng)脈和入球小動(dòng)脈,這種作用被前列腺素平衡,最終結(jié)果出球小動(dòng)脈收縮,因?yàn)閷?duì)保鈉保水能力的下降,所以在老年人,對(duì)尿鈉和尿滲透壓的檢測(cè)對(duì)診斷并不是那么敏感,通常 UNa＞20meq/L,UOsm＜500mosm/kg。另外,老年人的最大尿液濃縮能力的下降則導(dǎo)致在腎前性 AKI尿量卻大于500mL/d。同樣的,這種情況下的利尿劑的不合理應(yīng)用也是加重AKI的危險(xiǎn)因素。通常腎前性AKI被認(rèn)為預(yù)后良好,但是卻增加死亡風(fēng)險(xiǎn),因?yàn)樗赡軙?huì)導(dǎo)致腎性 AKI。腎前性 AKI狀態(tài)減少腎臟對(duì)缺血和藥物毒性的耐受,另外,長(zhǎng)時(shí)間或者嚴(yán)重的腎臟低濾過狀態(tài)也會(huì)導(dǎo)致腎臟進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)損害。常見的腎前性的因素包括嘔吐和腹瀉、失血、其他方式的液體丟失,如:手術(shù)或重癥胰腺炎,應(yīng)用利尿劑。老年患者由于年齡原因,體液占總體重比例下降,加之多患有其他疾病,所以對(duì)液體丟失尤其敏感。治療真正的液體丟失需要補(bǔ)充等張類晶體。而對(duì)于充血性心衰,肝硬化和腎病綜合征的患者,由于有效血容量不足,應(yīng)用利尿劑反而加重病情,這類患者需要治療原發(fā)病和合理的容量控制。藥物在老年患者 AKI也有著重要影響。由于老年患者 AKI中利尿劑起加重因素的高達(dá) 25%～40%[4],改變血流動(dòng)力學(xué)的藥物同樣引起和加重 AKI。10%～25%的老年患者 AKI與此有關(guān),此類藥物減少舒血管物質(zhì)前列腺素的產(chǎn)生。一般患者應(yīng)用此類藥物 AKI風(fēng)險(xiǎn)增加 3倍[5],而在老年患者風(fēng)險(xiǎn)還要增加13%[6]。

3.2 腎性因素 腎性AKI與腎前性的不同在于即使誘因消除,其已經(jīng)出現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)的損傷。根據(jù)損傷部位分為ATN(急性腎小管壞死)和 AIN(急性間質(zhì)性腎炎)、小球疾病(RPGN)和急性血管原因。

3.2.1 ATN。ATN是腎性 AKI最常見的類型。幾乎占住院患者AKI的一半[7],是危重癥AKI的主要類型,缺血和中毒是其主要原因,但常常共同存在導(dǎo)致AKI。50%的重癥患者患AKI是因?yàn)槟I臟缺血。老年患者的 AKI 30%與敗血癥有關(guān),內(nèi)毒素血癥引起的腎血管收縮會(huì)加重老年患者對(duì)ATN的易感性。最近研究還表明,內(nèi)毒素血癥可獨(dú)立激活炎癥介質(zhì),引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷,從而引起腎臟灌注不足引起腎臟損傷。如果液體未及時(shí)補(bǔ)充,腎前性 AKI可進(jìn)展為缺血性 ATN,這種情況在老年人尤為常見。老年人的缺血性 ATN 1/3是由于心臟或大血管手術(shù)所致,圍手術(shù)期低血壓、失血、胃腸道引流、術(shù)前心臟并發(fā)癥的不恰當(dāng)處理是主要原因[8]。慢性腎功能不全(CRF)、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、腫瘤、低蛋白血癥是缺血性 ATN的高危因素。而中毒原因多為內(nèi)源性,外源性腎小管損傷,如血紅蛋白、肌紅蛋白和輕鏈?？股?尤其是氨基糖甙類和兩性霉素 B及化療藥物是老年人 ATN的重要原因[9]。劑量的不恰當(dāng)應(yīng)用,過高評(píng)估腎功能是老年人用藥致 ATN的高危因素。ATN臨床分少尿期、多尿期、恢復(fù)期。少尿期尿量驟減或者逐漸減少、ATN罕見完全無尿、持續(xù)無尿者預(yù)后差,應(yīng)除外腎外梗阻和雙腎皮質(zhì)壞死。亦有非少尿型 ATN,進(jìn)行性氮質(zhì)血癥期每日尿量維持在 400mL以上,常見于腎毒性損害引起的 ATN。此期進(jìn)行性尿素氮和肌酐升高,出現(xiàn)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,會(huì)有消化道癥狀、高血壓、嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肺水腫等。多尿期每日尿量多達(dá) 2 500mL,進(jìn)行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)志?；謴?fù)期各種癥狀逐漸減輕,尿素氮和肌酐下降,腎小球?yàn)V過功能多在 3～6月恢復(fù),但部分病例腎小管濃縮功能不全可維持 1年以上。治療主要是休息、對(duì)癥支持,必要時(shí)可行腎臟替代治療,需注意液量平衡。近年來,AKI后造成的慢性腎臟病引起廣泛關(guān)注,應(yīng)定期隨訪腎功能,特別是老年人、糖尿病患者、高血壓和 CKD,避免使用對(duì)腎臟損害藥物。另外造影劑腎病(CIN)是AKI的老年患者的主要原因。近年來,造影劑腎病的發(fā)生率逐年增加,超出了氨基糖甙類抗生素和非甾體類消炎藥致 AKI的總和。危險(xiǎn)因素分為兩類:造影劑相關(guān)的危險(xiǎn)因素,低滲造影劑比高滲造影劑腎毒性小,等滲腎毒性最小;劑量越大,發(fā)生幾率也越大?；颊呦嚓P(guān)因素:老年(尤其是 70歲以上的老人),造影前已有腎病、脫水、充血性心衰,同時(shí)使用RAAS阻斷劑和非甾體類消炎藥。處理:大部分可以自行恢復(fù),少數(shù)需要腎臟替代治療,大部分可逆,但造影前既有腎損害者,腎功能可能不恢復(fù)。故造影前要評(píng)估,選擇合適的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)及造影劑種類,進(jìn)行充分水化。

3.2.2 AIN。AIN是腎性 AKI的少見原因(據(jù)報(bào)道 ＜5%),盡管腎臟活檢報(bào)道比例高20%～25%。AIN表現(xiàn)為腎間質(zhì)急性淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),典型表現(xiàn)的還伴有發(fā)熱、嗜酸性粒細(xì)胞升高、皮疹,但是只有約 15%的患者才有完整典型表現(xiàn)。尿檢異常主要為無菌膿尿、白細(xì)胞管型、血尿、非腎病水平蛋白尿。嗜酸性粒細(xì)胞尿有意義,但并不特異,在腎盂腎炎、前列腺炎、膀胱炎都可以見到,診斷主要靠臨床,但有時(shí)候腎活檢也很有必要。據(jù)報(bào)道 60%～70%的 AIN是由藥物引起的[10],抗生素,特別是青霉素類、頭孢菌素類和磺胺類藥物是最常見的藥物。AIN在老年人似乎更常見,可能與藥物應(yīng)用頻繁有關(guān)。治療停止可以藥物及治療相關(guān)感染或者系統(tǒng)性疾病。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前沒有定論。這里需要注意非類固醇消炎藥物引起的AIN常常出現(xiàn)比較晚,且無典型的過敏表現(xiàn),可以出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿,腎活檢可以出現(xiàn)微小病變和膜性腎病,停用后通常 2個(gè)月以后才恢復(fù)[11]。

3.2.3 腎血管性。分為大血管和小血管,大血管性包括腎動(dòng)靜脈血栓,在老年人發(fā)生率增加,臨床常表現(xiàn)為突發(fā)腰痛,血尿少尿或無尿伴血清乳酸脫氫酶升高,高危因素包括腎病綜合征、創(chuàng)傷、心房纖顫。確診需要增強(qiáng) CT、MRI、核素腎圖,治療常需溶栓。小血管栓塞中固醇栓塞更常見,多見于老年人,有基礎(chǔ)動(dòng)脈粥樣硬化病史,常見誘因?yàn)榻?jīng)動(dòng)脈的外科手術(shù)、介入手術(shù)、應(yīng)用抗凝劑和溶栓藥物。腎臟受累可表現(xiàn)為突發(fā)急性腎損傷、亞急性腎損傷、慢性腎損傷和血管硬化。腎外表現(xiàn)常有皮膚、消化道、肌肉骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)等,皮膚常為網(wǎng)狀青斑、藍(lán)趾綜合癥,沒有特定治療,抗凝治療是禁忌[12]。

3.2.4 急性腎小球疾病。感染后急性腎小球腎炎,在老人和孩子預(yù)后都好,對(duì)癥治療。急進(jìn)性腎炎如新月體性腎炎、ANCA相關(guān)性小血管炎、乙肝或者丙肝引起的冷球蛋白血癥預(yù)后相對(duì)較差,治療需大劑量激素、免疫抑制劑和或血漿置換。

3.3 腎后因素 在老年人群,腎后性AKI比年輕人更常見,可達(dá) 9%～30%,分為上尿路和下尿路。上尿路一般不影響腎臟功能,下尿路會(huì)累及雙腎和腎功能。老年男性最常見的為前列腺增生和前列腺癌,老年女性最常見原因腹膜后淋巴結(jié)腫大或腫瘤。AKI可出現(xiàn)在完全或者不完全梗阻患者,完全梗阻典型無尿,伴腹痛、小腹?jié)q滿,而部分梗阻患者可無癥狀或者出現(xiàn)相同癥狀。由于老年人的發(fā)病率增加,臨床表現(xiàn)各異,臨床醫(yī)師更應(yīng)該注意。診斷需要鑒別良性前列腺增生、糖尿病、腎結(jié)石、腹部或者盆腔惡性腫瘤等。治療根據(jù)病因治療,解除梗阻。

4 老年 AKI診斷和鑒別診斷

首先應(yīng)當(dāng)明確是 AKI還是 CRF,可根據(jù)既往肌酐水平、慢性腎臟病史、腎臟大小、貧血等區(qū)別。明確是腎前性,腎后性還是腎實(shí)質(zhì)性:腎后性多有梗阻病史,可突發(fā)無尿或者間歇性無尿,B超和影像學(xué)可以證實(shí);腎前性多有明確缺血原因,BUN/肌酐比值升高不成比例,補(bǔ)液或利尿后尿量增加;余考慮腎實(shí)質(zhì)性。明確是腎小球性、腎小管性、腎間質(zhì)性還是血管性。注意慢性腎臟病基礎(chǔ)上并發(fā)的AKI,多有誘因。

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