劉瑞芳

(河北省遵化市人民醫(yī)院神經內科 河北遵化 064200)

睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)是最常見的睡眠呼吸障礙疾病之一,早期的資料顯示,在發(fā)達國家成年男性中約有 2%～4%的人患病,新近有資料表明,大約 20%的成年人有輕度 SAS,7 5%的成年人有中度SAS。SAS是危害較大的一種睡眠呼吸障礙,可造成全身多系統(tǒng)功能的損害,引發(fā)心腦血管疾病、糖尿病和胰島素抵抗、性功能障礙、認知功能改變和精神障礙等。國外文獻報道超過半數(shù)的腦血管病患者有SAS[1]。SAS可能是腦血管疾病的獨立危險因素[2],本文就SAS和腦血管疾病之間的關系做一綜述。

1 SAS與缺血性腦卒中

國外報道SAS患者腦卒中的危險度為3.75(95%CI,1.52～7.59),發(fā)生率是非 SAS患者的 10.3倍(95%CI3.5～30.1)[3]。SAS在短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和卒中患者中也普遍存在,Noradina等[4]對急性缺血性腦卒中患者進行了對照研究,結果發(fā)現(xiàn),卒中患者中 77%的男性和 64%的女性存在SAS,而正常對照組男性僅 23%,女性僅 14%患 SAS。有報告顯示[5]急性腦卒中和 TIA患者中發(fā)生SAS的比例高達 69%～95%,SAS與缺血性腦卒中有很高的相關性,SAS可并發(fā)缺血性腦血管疾病,腦卒中又可誘發(fā) SAS,兩者形成惡性循環(huán),其原因可能與兩者有許多共同的發(fā)病因素,如高齡、高血壓、肥胖、冠心病、高黏血癥、兒茶酚胺分泌增高及煙酒嗜好等。但也有報道并沒有發(fā)現(xiàn)TIA與SAS之間有什么密切聯(lián)系[6]。

2 SAS與出血性腦卒中

有報道[7]28例長期SAS患者中有 4例并發(fā)腦出血,另有人報道 11例因長期SAS后并發(fā)高血壓,以后發(fā)生了腦出血的病例。

3 發(fā)病機制

3.1 交感神經活性增強 正常人夜間睡眠時血壓(主要為收縮壓和平均動脈壓)均值較清醒時緩慢下降 5%～15%,心輸出量降低約 10%,白天恢復到正常水平,即所謂的杓型血壓。而在 SAS患者中,無論有無高血壓史,睡眠中血壓失去正常晝夜節(jié)律變化,夜間睡眠血壓曲線呈非杓型[8]。多項研究發(fā)現(xiàn),SAS時血壓波動劇烈,尤其是收縮壓的升高幅度明顯大于舒張壓[9]。這可能是因為 SAS患者反復發(fā)生睡眠呼吸暫停(SA),出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥,同時胸腔負壓增大,壓力與化學感受器受到刺激,導致交感神經活動增強[10],引起兒茶酚胺、腎素、血管緊張素和內皮素等血管活性物質分泌增多,導致心肌收縮力增強,心輸出量增加,血管平滑肌發(fā)生重構和增生,管腔狹窄,血管阻力增加,血壓升高。此外,夜間睡眠片段化也加重交感神經興奮。

3.2 腦血管調節(jié)能力減退、腦灌注壓降低 一項用 133Xe吸入標記單光子發(fā)射體層攝影檢查表明,與正常人相比較,SAS患者覺醒狀態(tài)和非快速眼動睡眠期存在顯著的區(qū)域性腦血流量降低,尤其在腦干和小腦。同期監(jiān)測的顱內壓、顱內動脈壓和中心靜脈壓,在覺醒和SA時均有明顯增高,而腦灌注壓降低,且顱內壓增高程度與 SA持續(xù)時間呈直線正相關。Balfors和 Franklin用經顱多普勒超聲檢測發(fā)現(xiàn),SAS患者睡眠中 SA初,腦血流速度增快 15%,隨即減慢 23%。這種腦血流的下降與SA持續(xù)時間和低氧程度有關。反復SA和高碳酸血癥及其繼發(fā)的氧自由基增加和NO代謝障礙等使腦血管的自動調節(jié)受損,繼發(fā)顱內壓增高,誘發(fā)缺血性腦卒中發(fā)生。SAS患者長期處于低氧血癥和高碳酸血癥狀態(tài),腦血管化學感受器敏感性降低,腦血管擴張的儲備能力減退,從而使腦缺血的易感性增加。

3.3 血流動力學改變 SAS患者因長期慢性缺氧可使紅細胞生成素分泌增加,引起繼發(fā)性紅細胞增多,血液黏滯度增加,血流減慢[11],血管內皮在缺血缺氧情況下受損,血小板被激活,激活的血小板α顆粒與致密顆粒釋放的活性物質使血小板進一步聚集,隨后發(fā)生纖維蛋白沉積,形成微血栓。血栓被增生的內皮細胞覆蓋并進入動脈管壁,血栓中的血小板和白細胞崩解而釋放出脂質,逐漸形成粥樣斑塊。同時,血小板的高黏附狀態(tài)造成微循環(huán)瘀滯,形成微血管病變。且 SAS患者多合并肥胖、血脂異常和糖尿病,這些也是加重血液高黏狀態(tài)的因素。血漿纖維蛋白原含量是血管事件的獨立危險因素之一。Wessendorf等觀察了 113例曾經發(fā)生缺血性腦卒中并處于恢復期的患者,發(fā)現(xiàn)SAS嚴重程度和腦卒中患者的血漿纖維蛋白原含量存在相關性,多元線性回歸分析表明最小平均動脈SaO2和性別可作為血漿纖維蛋白原含量的獨立預測指標。SAS患者血清炎性標記物C反應蛋白和淀粉樣蛋白A增加,提示 C反應蛋白和淀粉樣蛋白A在SAS和腦卒中的關系中占重要地位[12]。Nobili等認為,晨間血細胞比容、血漿纖維蛋白原和全血黏度均較對照組明顯增高,是腦卒中發(fā)病的主要原因之一。

3.4 SAS并發(fā)高血壓 大約有 50%的 SAS患者患有高血壓病,SAS是獨立于年齡、肥胖、吸煙等因素的高血壓發(fā)病原因。SAS引起高血壓,而高血壓又是腦卒中的主要危險因素。由于SAS患者睡眠中頻繁呼吸暫停造成反復缺氧,刺激內分泌系統(tǒng)釋放如血管緊張素、內皮素,它們對血管壁的不斷刺激,短期內引起血管頻繁的收縮和舒張反應,長期作用則導致慢性血管平滑肌的增生肥厚,引起持續(xù)高血壓。正常人血壓呈明顯的晝夜波動,波動曲線類似長柄勺,血壓在夜間 2:00～3:00處于最低谷,凌晨血壓急劇上升,白晝基本上處于相對較高水平,多數(shù)人有雙峰,下午 6:00以后血壓呈緩慢下降趨勢。高血壓患者的血壓晝夜波動曲線也與此相似,但SAS患者的血壓晝夜波動曲線為非勺型,且高血壓不易被降壓藥物所改善,SAS患者經鼻氣道持續(xù)正壓通氣治療后血壓可恢復正常。一些研究認為,血壓晝夜節(jié)律消失的高血壓患者可能更易發(fā)生腦卒中。最近的研究發(fā)現(xiàn),血壓晝夜節(jié)律消失的患者血漿內皮素水平明顯升高,可能存在靶器官損害-內皮釋放增多 -血壓晝夜節(jié)律消失相互作用的惡性循環(huán),恢復血壓的晝夜節(jié)律對靶器官損害的逆轉和預后具有重要意義。據(jù)觀察,SAS患者多在 4年后出現(xiàn)高血壓,這是腦卒中和冠心病的重要原因。

SAS可引起多系統(tǒng)損害,可導致高血壓,夜間低氧血癥和高碳酸血癥,隨著病程延長而成為持續(xù)性改變;可引起腎素、血管緊張素Ⅱ和內皮素分泌增加,交感神經活性增強;可使血小板活性增高,使頸動脈粥樣硬化斑增多,從而使腦供血不足[13]。SAS通過增加內皮細胞、粒細胞、血小板的激活影響炎癥和免疫反應。這些有活性的細胞表達粘附分子和炎癥前細胞因子,可能導致內皮損傷和功能障礙,從而導致腦血管病的發(fā)生[14]。SAS患者因腦動脈硬化、血漿纖維蛋白原和紅細胞比例增高,且有低氧血癥,而低氧時血小板聚集性增強,加之腦血流緩慢,易在夜間發(fā)生缺血性卒中。同時可因夜間睡眠淺,覺醒次數(shù)增多,導致血壓和顱內壓增高,且低氧血癥和高碳酸血癥可導致腦水腫,繼而發(fā)生腦血管病[15]。血脂、血黏度和血漿纖維蛋白原的增高被認為是腦血管病的危險因子。血黏度的改變與腦血管病有明確的相關性,它涉及了血液中細胞和血漿成分的流動性,血流的阻力就是血黏度和血管壁阻力的綜合因素。高血黏度可減慢血流,導致停滯和阻塞。纖維蛋白原是一個急性期的蛋白,它影響血液凝固、血液流變學和血小板聚集,可促進動脈粥樣硬化的進展。

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