曾惠英 林 明 林 杰

(福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤外科 福建三明 365001)

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤。肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移的主要靶器官,發(fā)生率可高達 50%,而獲得手術(shù)切除者僅占 10%～20%。如何治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移,從而提高此類患者的生存率,是目前許多學(xué)者研究的重要課題[1,2]。本文結(jié)合我院近 5年來收治的 10例病歷的治療結(jié)果,對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷治療作一回顧、分析和總結(jié)。

1 資料與方法

近 5年收治結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移 10例患者中,男 6例,女 4例;年齡 44～78歲,平均年齡 61歲。術(shù)前未行 B超或 CT檢查 2例;行B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移者 3例;行B超檢查發(fā)現(xiàn)肝占位,再進一步行 CT檢查證實占位 5例;因肝轉(zhuǎn)移放棄積極治療者 1例,9例于不同時期行手術(shù)治療。上述 5例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移者,在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn) 1例左肝葉3粒轉(zhuǎn)移癌,行左肝葉切除;2例右肝前葉單個結(jié)節(jié)行不規(guī)則切除;2例肝右葉散在多發(fā)結(jié)節(jié),僅取活檢,加無水酒精注射。5例術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移病歷中,1例因年齡 78歲,拒絕手術(shù)治療,采取全身化療;1例肝右后葉 2粒占位,5mm大小,術(shù)前行 2周期化療,腫塊略有縮小,行不規(guī)則切除;1例因消化道出血明顯,大便稀,次數(shù)多,左右肝均有多發(fā)轉(zhuǎn)移灶,僅行大腸癌切除術(shù);另 2例僅有左肝單個轉(zhuǎn)移灶,故原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶一并切除。

2 結(jié)果

本組 10例中,1例拒絕手術(shù)治療者,8個月后死亡。9例術(shù)后均行全身化療 3～6周期,其中 1年生存 9例,占 100%;3年生存 5例,占 56%;5年生存 2例,占 22%。

3 討論

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移若能手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶,其生存率較不能切除者延長。同時,術(shù)前明確診斷分期、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、大小、部位,對術(shù)式的選擇或手術(shù)時期的選擇是非常必要的。肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移的主要靶器官。治療前如果能明確是否有肝轉(zhuǎn)移,對結(jié)直腸癌綜合治療,提高生存率是有幫助的,所以術(shù)前診斷輔助檢查非常有必要。目前檢查肝占位的重要輔助方式,仍然常用 B超、CT、MR。B超在基層醫(yī)院最為常用,經(jīng)濟、無創(chuàng),但因檢查人員檢診水平不同而易造成漏診。筆者建議盡量使用彩超,提高分辨率、診確率;有條件者盡量行 CT或 MR術(shù)前檢查,以防漏診。術(shù)前檢查肝轉(zhuǎn)移部位、大小、數(shù)目,對外科治療方式的選擇或時期的選擇非常有益。目前,多數(shù)學(xué)者對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同時存在的肝內(nèi)孤立或數(shù)個小的轉(zhuǎn)移灶而無其他部位轉(zhuǎn)移者,仍認為能手術(shù)切除者,生存率較不能切除者高。一般情況下,只要患者能耐受手術(shù),可盡量一期切除肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。外科手術(shù)是結(jié)直腸癌(CRC)肝轉(zhuǎn)移的根治性方法,術(shù)后 5年生存率可達 40%,但切除率僅為 25%,國內(nèi)分別為 32%～40.5%和 15%～22%[3]。轉(zhuǎn)移性肝癌患者肝臟多無原發(fā)病變。肝功能儲備好,可有較多的切除余地。其效果比原發(fā)性肝癌、食管癌、胰腺癌為好。手術(shù)具體方法不外肝段、肝葉等。隨著手術(shù)技巧的完善和圍手術(shù)期管理的加強,手術(shù)死亡率下降至 0%～7%。死因包括大出血、膿毒癥、肝功能衰竭。并發(fā)癥發(fā)生率是 22% ～39%,包括出血、膽漏、肝功能衰竭、肝周膿腫、切口感染、肝炎。目前比較認同的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除的選擇標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)灶可根治性切除或切除后無局部復(fù)發(fā);②肝轉(zhuǎn)移灶或復(fù)發(fā)灶為孤立單灶,局限于一葉內(nèi)或半肝內(nèi)的多結(jié)節(jié)灶而為累及門靜脈、肝靜脈或下腔靜脈;③全身情況可耐受麻醉和手術(shù),無重要器官嚴重功能損害;④轉(zhuǎn)移癌切除后,肝臟能夠維持正常功能。多數(shù)學(xué)者認為異時性肝轉(zhuǎn)移癌預(yù)后較同時性肝轉(zhuǎn)移癌為佳,手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。手術(shù)切除的方式有解剖性切除和非解剖性切除兩種。基于肝轉(zhuǎn)移癌周圍少有衛(wèi)星癌灶,故多行楔形切除,但需強調(diào)應(yīng)用術(shù)中B超檢查明確腫瘤的個數(shù)、大小及分布部位以決定是否選用肝次段:肝段或肝葉切除hamady等對 293例進行手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移癌患者進行分析[4],1、3、5、10年生存率分別是 82%、58%、44%和 36%。統(tǒng)計結(jié)果顯示 1mm、2mm、5mm及10mm手術(shù)切緣對術(shù)后生存率和復(fù)發(fā)率差異無顯著性。認為切除陽性是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、低生存率的重要因素,不應(yīng)該拘泥于“1cm”無瘤切除的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

對不能切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者,全身化療,通常應(yīng)用的一線聯(lián)合化療藥物組成方案FOLFOX6方案,MAWO方案 2～4個療程,達到降期作用,由不能根治切除變?yōu)榭芍斡郧谐?提高手術(shù)切除率及降低局部復(fù)發(fā)率。肝動脈灌注化療(HAI)被認為是治療肝轉(zhuǎn)移癌的合適選擇。HAI可使40%～60%的肝轉(zhuǎn)移癌縮小達 50%以上,可持續(xù)達 15周)。其他常用療法有微創(chuàng)消融療法、射頻消融療法、超聲刀消融療法、激光消融療法、氬氣刀冷凍消融療法、無水酒精注射療法等,其原理是利用高低溫和藥物使腫瘤組織變形、凝固、壞死,起到腫瘤組織消融作用。適合于腫瘤在肝實質(zhì)內(nèi)靠近大血管和膽管、術(shù)后復(fù)發(fā)、肝功能差不能耐受手術(shù)、無法切除的大腫瘤減瘤消融等。在常規(guī)放射治療肝轉(zhuǎn)移癌中,肝臟的耐受劑量遠低于腫瘤的致死劑量,肝臟的安全照射劑量為 30GY,該劑量能顯著減輕由于肝臟侵犯而引起的黃疸和疼痛,但不能控制疾病或延長生命,僅起姑息作用。

[1] 賈宗師,張同軍,盧雪梅,等.結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷與治療[J].腫瘤防治雜志,2004,11(9):1005

[2] 蘇 江,邵正才.結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后復(fù)發(fā)再次肝切除療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2007,9(12):43

[3] 嵇振嶺,劉合代.大腸癌肝轉(zhuǎn)移治療的進展[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2004,9(3):318

[4] 盧長江,陸才德.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進展[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2007,19(1):75

[5] 蔡光榮,余業(yè)勤,馬曾辰,等.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌手術(shù)切除后 11例遠期隨訪[J].中華腫瘤雜志,1996,18(3):218