門玉萍

(天津市北辰區(qū)集賢里街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 天津 300400)

近年來糖尿病的患病率較前有明顯增高。隨著社區(qū)衛(wèi)生工作的不斷深入,居民對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)程度和重視程度較前有很大提高。隨著新藥的不斷上市,糖尿病的治療效果較前也有明顯改善。但因?yàn)獒t(yī)務(wù)工作者或患者的某些觀念和做法的不當(dāng),近年來也有不少關(guān)于糖尿病低血糖昏迷的報(bào)道。2001年1月 ～2010年7月,我們收治 60例老年糖尿病治療中發(fā)生低血糖昏迷的患者,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 46例,女 14例,年齡 60～78歲,平均年齡 69.4歲,糖尿病病程最長(zhǎng) 15年,最短 5年。低血糖昏迷發(fā)生前有頭暈、出冷汗 6例,定向障礙、煩躁不安、譫語、幻覺、言語不利 27例,嗜睡 15例,12例無任何臨床癥狀呈現(xiàn)昏迷狀態(tài),其中 13例伴偶癲癇樣抽搐,眼睛向一側(cè)凝視。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 24小時(shí)尿蛋白定量＞0.5g 60例,尿蛋白定性(+～)60例。尿素氮 ＞7.1mmol/L 21例,ALT＞25U/L 14例,TTT＞6U/L 16例,低血糖昏迷時(shí)血糖測(cè)定 1.1～2.0mmol/L,平均 1.41mmol/L,低血糖糾正后 22例血糖測(cè)定≥17mmol/L。

1.3 并發(fā)癥 糖尿病腎病 60例,高血壓 60例,冠心病 38例,嚴(yán)重心力衰竭 12例,腦梗死 34例,眼底動(dòng)脈硬化 60例,白內(nèi)障41例,眼底出血 3例,肺部感染 12例,60例中有 51例同時(shí)有 3種以上并發(fā)癥。

1.4 方法與結(jié)果 8例單用格列美脲(2～4mg 1次/日)治療,10例格列美脲(2～4mg1次 /日)+二甲雙胍(0.25 3次 /月),17例單用胰島素(16～24U/天),25例為口服降糖藥物加胰島素治療。低血糖昏迷發(fā)生后 28例經(jīng)靜注 50%葡萄糖 50～100mL后清醒,血糖恢復(fù)正常,但其中 20例低血糖糾正后血糖增高≥17mmol/L。20例昏迷發(fā)生后經(jīng)靜注 50%葡萄糖50～100mL后,意識(shí)恢復(fù)正常,但血糖仍低于 2.8mmol/L以下,繼續(xù) 10%葡萄糖靜滴 3～5天后血糖恢復(fù)正常。12例經(jīng)持續(xù) 50%葡萄糖與10%葡萄糖交錯(cuò)靜滴,患者血糖仍≤2.0mmol/L,且反復(fù)出現(xiàn)低血糖昏迷,終因合并多臟器功能衰竭死亡。

2 討論

老年糖尿病是威脅老年人健康的重要疾病之一,其隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸增加,在 2007年 6月 ～2008年 5月期間,楊文英教授進(jìn)行了一項(xiàng)全國(guó)性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查研究顯示,目前我國(guó)糖尿病的患病率為 9.7%。老年糖尿病患者個(gè)體差異很大,如治療不當(dāng),可引起嚴(yán)重的低血糖昏迷發(fā)生,甚至危及患者生命。

小劑量的胰島素及口服降糖藥物的應(yīng)用即可引起低血糖昏迷的發(fā)生,且低血糖持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,甚至呈持續(xù)低血糖狀態(tài)。在無腎臟病變情況下,口服降糖藥 60%～80%的經(jīng)腎臟排泄,外源性胰島素約1/3經(jīng)腎臟降解。而老年糖尿病發(fā)病率 5年以上的都有不同程度的腎臟損害[1]。本文 60例 24小時(shí)尿蛋白定量都≥0.5g,尿蛋白定性(+～)不等,腎功能不同程度減低,腎臟對(duì)降糖藥物及胰島素的清除和降解減低,造成藥物在體內(nèi)的滯留,引起嚴(yán)重的低血糖發(fā)生,甚至昏迷,所以老年糖尿病患者治療中應(yīng)避免用半衰期較長(zhǎng)的降糖藥物及長(zhǎng)效胰島素。

血糖波動(dòng)范圍大,胰島素及口服降糖藥物調(diào)整困難。很多學(xué)者認(rèn)為,一部分老年糖尿病患者不能分泌足夠的對(duì)抗低血糖調(diào)節(jié)激素(如胰高血糖素,腎上腺素)等[1]。此可能為反復(fù)低血糖發(fā)作的重要原因;一部分老年糖尿病患者低血糖糾正后往往出現(xiàn)高血糖,認(rèn)為可能為低血糖激發(fā)升糖激素分泌且及時(shí)補(bǔ)糖造成外源性胰島素的耗竭,導(dǎo)致低血糖后的高血糖。所以,老年糖尿病患者治療中一定要注意個(gè)體差異,及時(shí)調(diào)整胰島素及口服降糖藥物的用量。

老年人低血糖發(fā)生時(shí)臨床表現(xiàn)不典型,易誤診,其低血糖發(fā)生時(shí)以腦功能障礙明顯,如定向障礙、思想不集中、煩躁不安、譫語、嗜睡,易誤診為腦血管意外。老年癡呆癥、腦動(dòng)脈硬化。再加上老年人調(diào)節(jié)激素能力降低,低血糖發(fā)生時(shí)較少出現(xiàn)腎上腺素釋放引起的心悸、心動(dòng)過速、大汗淋漓等癥狀。如此時(shí)未及時(shí)診斷及調(diào)節(jié)胰島素及降糖藥物的用量,可造成低血糖昏迷。所以在老年糖尿病治療中,要密切觀察病情,盡早做出診斷,及時(shí)靜脈補(bǔ)糖,以防止患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

老年糖尿病并發(fā)癥多,加重低血糖昏迷的發(fā)生。死亡的 12例中,均并多發(fā)性腦梗死、冠心病腎病等多種并發(fā)癥。多發(fā)性腦梗死使腦部的循環(huán)功能降低,對(duì)缺氧的耐受性差,低血糖加重腦組織的缺氧狀態(tài)。有文獻(xiàn)報(bào)道為缺氧造成垂體功能減低、升糖激素減低[2],造成持續(xù)性低血糖狀態(tài)。所以老年糖尿病的治療要因人而異,對(duì)合并癥多的老年糖尿病的患者,血糖不一定非要將至正常。因?yàn)槔夏耆颂悄虿』颊卟∈份^長(zhǎng),且適應(yīng)了一個(gè)高血糖狀態(tài),即使血糖不太低也有可能出現(xiàn)低血糖癥狀。本人體會(huì)老年糖尿病的血糖控制在 7～10mmol/L為宜。低血糖昏迷是老年糖尿病治療中的急性并發(fā)癥,治療及時(shí)是可以逆轉(zhuǎn)的。所以對(duì)接受降糖藥物及胰島素治療的老年糖尿病患者和家屬要交待定期檢測(cè)血糖及老年人低血糖反應(yīng)的特點(diǎn),做到心中有數(shù),以免誤診,延誤搶救時(shí)機(jī)。

[1] 王之杉,劉成玉,2型糖尿病患者血清 C反應(yīng)蛋白與可溶性粘附分子水平變化的臨床分析[J].新醫(yī)學(xué),2002,34(11):73

[2] 鄭全林,徐向進(jìn).缺氧誘導(dǎo)因子 -1α與糖尿病并發(fā)癥[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(4):671