羅雯薇

北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518036

妊娠期脂肪肝10例臨床診治分析

羅雯薇

北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518036

目的 探討妊娠期急性脂肪肝的臨床特點(diǎn)及診斷治療，以期降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率。方法 對(duì)我院2005年到2010年收治的10例妊娠期急性脂肪肝臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 10例患者經(jīng)搶救存活9例，死亡1例（10%），其中5例進(jìn)行了人工肝治療，圍產(chǎn)兒死亡2例（胎死宮內(nèi)）（15.4%）。90%病例早期有消化道癥狀：惡心、嘔吐、乏力、上腹痛、煩渴，出現(xiàn)黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查均提示轉(zhuǎn)氨酶升高（ALT<500U/L），膽紅素升高，尿酸升高。5例出現(xiàn)多臟器功能衰竭，7例出現(xiàn)凝血功能障礙。結(jié)論 早期診斷、盡快終止妊娠、積極治療多臟器功能衰竭是改善母兒預(yù)后的關(guān)鍵。

妊娠期急性脂肪肝；多臟器功能衰竭；診斷；治療

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）又稱妊娠特發(fā)性脂肪肝，是發(fā)生在妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可造成母嬰死亡。其病因未明，有文獻(xiàn)報(bào)道可能與妊娠期激素水平改變或遺傳等因素有關(guān)。使脂肪酸代謝障礙，游離脂肪酸在肝細(xì)胞中堆積。該病起病急驟，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。及早診斷、及時(shí)終止妊娠、充分的支持治療及積極搶救多臟器功能衰竭與母嬰的預(yù)后密切相關(guān)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月～2010年5月我院共收治AFLP患者10例，孕周32～38周，平均35+2周；年齡21～38歲；初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦1例；單胎妊娠7例，雙胎妊娠3例。男胎10個(gè)，女胎3個(gè)；2胎胎死宮內(nèi)，8例出現(xiàn)胎兒窘迫。

1.2 臨床表現(xiàn) 9例入院前出現(xiàn)早期消化道癥狀：惡心、嘔吐、乏力、上腹痛，入院時(shí)消化道癥狀持續(xù)7-15天，黃疸進(jìn)行性加重。5例出現(xiàn)肝、腎、腦、血液等多臟器功能衰竭，出現(xiàn)產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、低血糖、意識(shí)障礙、精神癥狀、肝昏迷、少尿、無尿等危重情況。同時(shí)合并妊娠高血壓疾病，出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿的有5例。僅1例患者既往有肝炎病史。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 大多數(shù)AFLP患者有不同程度的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)異常，WBC(1 5.3～25.8)×109／L，白細(xì)胞均升高； PLT(25～130)×109／L，血小板降低8例； Fib 0.9～2.3 5 g／L，纖維蛋白原降低、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、3P試驗(yàn)陽性7例；TBiL35.5～302umol／L，DBiL19.3～259umo l／L,膽紅素均升高（直接膽紅素升高為主）；AST 72～ 188 U／L，ALT 62.5～224.7 U／L，均有轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高；白蛋白14.9～30g／L，10例白蛋白均降低；BUN 1.7～16.4mmo l／L，CR 44.1～287.6umol／L，5例出現(xiàn)升高；UA:387mmo l/L～688.0mmo l/L,尿酸均有升高（尿酸升高程度與腎功能不成比例。重癥肝炎時(shí)無尿酸升高，該點(diǎn)可為鑒別診斷要點(diǎn)之一）；血糖3.0～5.0mmol／L，低血糖5例；尿膽紅素陰性7例。

肝臟B超檢查結(jié)果，5例顯示肝區(qū)彌散的密度增高，呈雪花狀，強(qiáng)弱不均，其余5例B超未提示明顯異常，B超檢查提示肝臟有異常者僅占50%，未見異常者占50%。AFLP時(shí)B超可提示進(jìn)行性改變的影像學(xué)特征，但早期可無改變，有報(bào)道聲稱超聲的診斷率僅為2 5%～5 0%。明確診斷只能依靠肝組織學(xué)檢查。

1.5 治療及結(jié)果 10例中1例臨產(chǎn)入院，經(jīng)產(chǎn)婦，宮口開大8CM，臨床癥狀不典型，經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)后出現(xiàn)產(chǎn)后出血、漸進(jìn)性黃疸，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷AFLP，經(jīng)積極治療后愈全出院。其他9例初產(chǎn)婦入院后結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超檢查結(jié)果等診斷AFLP ，即行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后給予充分支持治療，糾正電解質(zhì)失衡及酸中毒、護(hù)肝、抗生素預(yù)防感染，其中7例凝血功能異常術(shù)前即積極輸注新鮮血漿、冷沉淀、補(bǔ)充凝血因子，術(shù)中、術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能， 及時(shí)輸血，5例出現(xiàn)多臟器功能衰竭者術(shù)后行人工肝治療，積極搶救后均痊愈。圍產(chǎn)兒死亡2例（胎死宮內(nèi)），新生兒重度窒息1例，輕度窒息3例，轉(zhuǎn)兒科治療后出院。

2 討 論

妊娠期急性脂肪肝多發(fā)生于妊娠晚期，也有妊娠22周即發(fā)病的報(bào)導(dǎo)[1]，是妊娠期少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要病變?yōu)楦闻K脂肪變性，常伴有腎、胰、腦等多臟器的損害。病因未明，目前資料報(bào)道可能與妊娠期激素水平變化有關(guān)，其影響脂肪酸代謝、游離脂肪酸堆積于肝、腎、腦等臟器。此外病毒、藥物、營養(yǎng)不良、妊娠期高血壓疾病等因素亦可能相關(guān)。

該病病情兇險(xiǎn)，早期診斷是改善母兒預(yù)后的首要問題。AFLP早期可只表現(xiàn)為消化道癥狀，如對(duì)AFLP認(rèn)識(shí)不足，可能發(fā)生誤診。妊娠晚期出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹痛等消化道癥狀、或多尿煩渴，應(yīng)聯(lián)想到該病的可能并完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：各型肝炎病毒標(biāo)志物檢查均陰性，排除重癥肝炎；初期即可出現(xiàn)尿酸的升高，其升高與腎功能不成比例，該點(diǎn)也可以資與重癥肝炎鑒別；肌酐、尿素氮升高，谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高，白蛋白降低，可較早發(fā)生肝、腎功能的衰竭；血清膽紅素升高，以直接膽紅素為主[2]，酶膽分離，尿膽紅素陰性（尿膽紅素陽性不能排除AFLP）；白細(xì)胞升高，血小板下降、纖維蛋白原降低、凝血時(shí)間延長(zhǎng)等凝血功能指標(biāo)異常；血氨升高，血糖降低，低血糖可提示肝衰和病情險(xiǎn)惡，同時(shí)也是與妊娠高血壓疾病鑒別要點(diǎn)之一。病情可迅速發(fā)展出現(xiàn)多臟器功能衰竭，肝衰竭后常繼發(fā)上消化道出血、凝血功能障礙、DIC、肝腎綜合征、肝性腦病、胰腺炎等。影像學(xué)診斷主要依靠B超與CT檢查。B超檢查主要利用聲像圖中前場(chǎng)光點(diǎn)密集程度不同和遠(yuǎn)場(chǎng)回聲減弱程度不同，提示肝區(qū)彌散的密度增高，呈雪花狀，強(qiáng)弱不均。而CT掃描可以利用肝臟本身CT值的變化等作出定性與定量診斷，敏感性與準(zhǔn)確率優(yōu)于超聲檢查[3]。確診的金標(biāo)準(zhǔn)為取新鮮肝組織經(jīng)油紅O脂肪特殊染色，見肝細(xì)胞內(nèi)的微滴性脂肪浸潤(rùn)。但患者常合并凝血功能障礙，如行肝穿刺活檢可能致內(nèi)出血，且臨床表現(xiàn)、檢驗(yàn)指標(biāo)、影像學(xué)檢查基本可確診，故不主張常規(guī)行肝穿活檢。AFLP臨床表現(xiàn)與妊娠合并急性重癥肝炎、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等有相似之處，應(yīng)予鑒別。妊娠合并急性重癥肝炎，肝炎病毒血清標(biāo)志物陽性，轉(zhuǎn)氨酶升高明顯，血尿酸不高，尿三膽陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，腎衰竭出現(xiàn)晚，肝組織學(xué)檢查見大片肝細(xì)胞小葉壞死；妊娠期高血壓疾病肝臟損害可并發(fā)HELLP綜合征，出現(xiàn)溶血、肝酶升高和血小板減少，但無低血糖，消化道癥狀不明顯，DIC發(fā)生少，分娩后一般病情迅速好轉(zhuǎn)；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是一種在妊娠期出現(xiàn)瘙癢及黃疸為特征的合并癥，膽酸明顯升高，肝酶可正?；蜉p度升高，分娩后迅速消失。

一旦確診或高度懷疑AFLP，盡快終止妊娠及給予最大程度支持治療是關(guān)鍵，無論病情輕重、病情早晚，均應(yīng)盡快終止妊娠[4]。迄今尚無產(chǎn)前治愈的先例，肝功能只有在產(chǎn)后才開始改善。如未能短期內(nèi)迅速分娩，宜及早剖宮產(chǎn)終止妊娠。凝血功能異常者術(shù)前積極輸注新鮮血漿、冷沉淀及血小板等糾正凝血功能，麻醉方式采用局麻或硬膜外麻，避免全麻加重肝損害，術(shù)中出血不止且保守處理無效行子宮切除，術(shù)后禁用鎮(zhèn)靜劑、止痛藥，不宜哺乳。產(chǎn)后繼續(xù)給予充分支持治療，臥床休息，給予低脂、低蛋白、高碳水化合物，糾正低血糖、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，輸注新鮮血漿、白蛋白，補(bǔ)充凝血因子，糾正DIC，選用對(duì)肝臟損害小的抗生素積極預(yù)防感染，護(hù)肝治療，腎上腺皮質(zhì)激素保護(hù)腎小管上皮。如患者病情仍繼續(xù)惡化，肝功能無好轉(zhuǎn)，血氨升高，少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀，多器官功能衰竭，應(yīng)及時(shí)行血濾或人工肝治療，以部分清除患者體內(nèi)毒性物質(zhì)，如內(nèi)毒素、膽紅素、腫瘤壞死因子、補(bǔ)體激活物等，降低血氨，糾正體內(nèi)代謝紊亂，補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的凝血因子，減輕肝臟及其他臟器損傷，利于肝細(xì)胞的再生,肝功能的恢復(fù)，也為腎功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件[5]。如肝臟出現(xiàn)不可逆性的改變可考慮行肝移植。強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)多科協(xié)作搶救多器官功能障礙，ICU中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下維持有效循環(huán)血量及血氧飽和度，維持出入量的平衡；根據(jù)病情使用H 2受體阻滯劑等制酸劑，避免發(fā)生應(yīng)激性潰瘍；使用腸道抗生素、酸化腸道，抗肝昏迷；利尿、防治高血鉀等處理。

過去曾有文獻(xiàn)報(bào)道AFLP母嬰死亡率高達(dá)85%[6]。隨著近年來對(duì)AFLP的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，母兒的預(yù)后有所改善。早期診斷、盡快終止妊娠、最大限度的支持治療、多學(xué)科協(xié)作積極治療多臟器功能衰竭是改善母兒預(yù)后的關(guān)鍵。AFLP肝臟損害為可逆性改變，可完全恢復(fù)，一般在產(chǎn)后4周能康復(fù)，無慢性肝病后遺癥。

1.姜春玲，蔡文訓(xùn)等.妊娠急性脂肪肝致多臟器功能障礙搶救成功一例.罕少疾病雜志，2005，（12）2：61.

2.劉平，張靜媛，陳萍.13例妊娠期急性脂肪肝病例特點(diǎn)分析和總結(jié).罕少疾病雜志，2008，15（4）：30-33.

3.閻玉明，魏秀麗.MSCT在脂肪肝治療中療效的定量作用初探.中國CT和MRI雜志，2009，7（3）：26 49-51.

4.姚穗，厲碧榮等.急性妊娠脂肪肝12例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2006,41：344-346.

5.宋巖峰，黃惠娟，郝嵐.人工肝血漿置換療法用于妊娠急性脂肪肝治療一例分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2004,39（9）：636-637.

6.丁慧，陳義森.妊娠急性脂肪肝26例死亡分析.中華婦產(chǎn)科雜志，1996,30（9）：558～600.

Clinical analysis of diagnosis and management of acute fatty liver of pregnancy

LUO Wen-wei ,Depar tment of Obstet rical,Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036,China

ObjectiveTo explore the clinical features and diagnosis and Management of acute fatty liver of pregnancy ,so as to reduce the mother and fetus mortality.MethodsTo retrospective analyze 10 cases of fatty liver of pregnancy from 2005 to 2010 years in our hospital.Results9 patients survived after emergency treatment in 10 cases and 1 died (10%), of which 5 cases were artificial liver treatment, 2 cases of perinatal death (fetal death) (15.4%).90% of early cases showed digestive system symptoms: nausea,vomiting, fatigue, upper abdominal pain, thirst, jaundice, all laboratory tests prompted transaminase elevating(ALT <500U / L), bilirubin and uric acid increasing.5 cases of multiple organ failure appeared, 7 patients had coagulation disorders.ConclusionEarly diagnosis, end the pregnancy timely, active treatment of multiple organ failure is the key to increasing the cure of both mother and fetus.

acute fatty liver of pregnancy; multiple organ failure, diagnosis, management

R71;R9

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2010.04.007

2010-06-18