成志剛,公衍勇

(湘潭大學(xué)公共管理學(xué)院,湖南湘潭 411105)

我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療救助制度之構(gòu)建研究＊

成志剛,公衍勇

(湘潭大學(xué)公共管理學(xué)院,湖南湘潭 411105)

農(nóng)民工是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期推進(jìn)城市發(fā)展的一支重要力量。然而從目前我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保障整體來(lái)看,供需矛盾十分突出。究其原因,主要在于農(nóng)民工醫(yī)療救助制度的缺失。為此,政府應(yīng)積極發(fā)揮作用,制定相應(yīng)法律法規(guī),逐步建立和完善適合農(nóng)民工工作和生活特點(diǎn)的醫(yī)療救助制度,促進(jìn)社會(huì)公平與和諧發(fā)展。

農(nóng)民工;醫(yī)療救助;制度構(gòu)建

農(nóng)民工是我國(guó)自20世紀(jì)80年代以來(lái)不斷涌現(xiàn)的農(nóng)村剩余勞動(dòng)力向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移而形成的一個(gè)特殊的群體,他們是農(nóng)村戶(hù)口卻在城鎮(zhèn)務(wù)工,是中國(guó)傳統(tǒng)戶(hù)籍管理產(chǎn)生的一個(gè)具有特殊身份的群體。據(jù)有關(guān)資料顯示,目前分布在全國(guó)各地的農(nóng)民工已達(dá)1.4億人;預(yù)計(jì)到2015年,城市農(nóng)民工數(shù)量將達(dá)到2.2億。當(dāng)前這一群體大多集中在條件艱苦、污染較重的行業(yè),他們的勞動(dòng)強(qiáng)度高,工作環(huán)境、職業(yè)安全、居住條件均較差,是各種疾病的高發(fā)人群。從這個(gè)角度看,農(nóng)民工是最需要醫(yī)療保障的群體,但是,這一群體卻游離于我國(guó)醫(yī)療保障體系之外,享受不到基本的醫(yī)療待遇。

醫(yī)療救助是指政府通過(guò)提供財(cái)務(wù)、政策和技術(shù)上的支持以及社會(huì)通過(guò)各種慈善行為,對(duì)貧困人群中因病而無(wú)經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療的人群,或者因支付數(shù)額龐大的醫(yī)療費(fèi)用而陷入困境的人群,實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)幫助和經(jīng)濟(jì)支持,使他們獲得必要的衛(wèi)生服務(wù),以維持其基本生存能力,改善目標(biāo)人群健康狀況的一種醫(yī)療保障制度。[1]通過(guò)社會(huì)醫(yī)療救助制度的實(shí)施,為農(nóng)民工提供最基本的醫(yī)療支持,不僅可以緩解其因病而無(wú)經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行醫(yī)治造成的困難,而且可以防止其因病致貧返貧、因病違法犯罪現(xiàn)象的發(fā)生,并增強(qiáng)其自我保障和生存的能力。

一 我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療需求及供給現(xiàn)狀

近年來(lái),對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題,中央和一些地方政府越來(lái)越重視,并逐步出臺(tái)了一些政策和法規(guī)。這些政策、法規(guī)的及時(shí)出臺(tái)無(wú)疑對(duì)解決目前農(nóng)民工的醫(yī)療保障問(wèn)題具有重要意義,但從目前農(nóng)民工醫(yī)療保障整體狀況來(lái)看,仍然不容樂(lè)觀(guān),供需矛盾仍十分突出。

(一)農(nóng)民工醫(yī)療需求狀況

1.工作條件惡劣,農(nóng)民工成為各種傷亡事故和職業(yè)病的高發(fā)人群。目前我國(guó)農(nóng)民工大多聚集在條件艱苦、污染較重的行業(yè),他們的勞動(dòng)強(qiáng)度高,職業(yè)衛(wèi)生、安全等較差,是各種傷亡事故和職業(yè)病的高發(fā)人群。高的勞動(dòng)強(qiáng)度,加上企業(yè)安全設(shè)施缺少或存在缺陷,成為農(nóng)民工事故傷害嚴(yán)重、職業(yè)病高發(fā)的一個(gè)重要原因。2004年1至4月,全國(guó)建筑行業(yè)共發(fā)生安全生產(chǎn)事故586起,受傷害的90%是農(nóng)民工。①據(jù)《市場(chǎng)報(bào)》2005年2月25日第二版報(bào)導(dǎo).此外,大量農(nóng)民工罹患職業(yè)病的現(xiàn)象也不容忽視。據(jù)衛(wèi)生部不完全統(tǒng)計(jì),全國(guó)約有1 600萬(wàn)家企業(yè)存在著有毒、有害作業(yè)場(chǎng)所,受不同程度職業(yè)病危害的職工總數(shù)約2億人。按照規(guī)定,在有粉塵和有毒、有害氣體的環(huán)境中工作,用人單位應(yīng)該配備必要的防護(hù)措施,例如防塵口罩、防噪音耳塞等,而且還要定期給工人體檢,但這些規(guī)定在為數(shù)不少的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和私營(yíng)企業(yè),甚至國(guó)有企業(yè)成了一紙空文。[2]以在國(guó)有煤礦打工的農(nóng)民工為例,接受塵肺病檢查的農(nóng)民工患病率接近5%,而很少接受塵肺病檢查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)個(gè)體煤礦的農(nóng)民工患病率就更高。截至2006年底,全國(guó)累計(jì)報(bào)告職業(yè)病676 562例,其中塵肺病累計(jì)發(fā)病616 442例,死亡146 195例,現(xiàn)患470 247例。[3]

2.生活條件較差,農(nóng)民工容易罹患各種傳染性疾病。農(nóng)民工居住、飲食等條件很差,衛(wèi)生狀況堪憂(yōu),生活質(zhì)量低下。他們多數(shù)是合伙租住地處偏僻的簡(jiǎn)易房,有的住在工作車(chē)間、工棚、大橋下、危房等處,臟、亂、差問(wèn)題十分突出。尤其是在建筑行業(yè)的農(nóng)民工生活環(huán)境及衛(wèi)生狀況更是慘不忍睹,能住在黑暗潮濕、空氣混濁、周?chē)啥?、蚊蟲(chóng)肆虐的地下室已經(jīng)是幸運(yùn)的了,更多的時(shí)候是隨著工程隊(duì)住在簡(jiǎn)易工棚或干脆在施工地點(diǎn)打地鋪,他們普遍不具備洗浴等基本生活設(shè)施,給人身安全帶來(lái)巨大的隱患。再加上勞動(dòng)強(qiáng)度大,工作時(shí)間長(zhǎng),甚至超負(fù)荷工作,使農(nóng)民工身體素質(zhì)下降,容易罹患各種傳染性疾病。據(jù)珠海市1992～1996年各類(lèi)人口傳染病分析顯示,流動(dòng)人口的傳染病發(fā)病占總發(fā)病的構(gòu)成已超過(guò)60%。[4]

3.收入水平較低,農(nóng)民工生病后很少及時(shí)就醫(yī)。農(nóng)民工中大多數(shù)由于醫(yī)藥費(fèi)較高,收入低下,難以支付大額醫(yī)藥費(fèi),生了病基本上還是小病拖,中病磨,大病管不了那么多,不到萬(wàn)不得已是決不去醫(yī)院就診的。據(jù)調(diào)查顯示,有36.4%的農(nóng)民工生過(guò)病, 13.5%的農(nóng)民工生病在3次以上,生病后59.3%的人沒(méi)有花錢(qián)看病,[5]這主要是因?yàn)?農(nóng)民工現(xiàn)有的工資水平只能維持他們的基本生活需要,高昂的醫(yī)療費(fèi)用使他們望而卻步。據(jù)杭州某一調(diào)查,被調(diào)查的930位農(nóng)民工,男性平均總醫(yī)療費(fèi)用為698.05元,女性為697.12元。[6]而農(nóng)民工的月工資均比較低,大多在500至800元之間。[7]農(nóng)民工還背負(fù)養(yǎng)家糊口的重?fù)?dān),因此,在患有頭疼腦熱的“小毛病”后,他們大都不會(huì)去醫(yī)院就診。

(二)農(nóng)民工醫(yī)療保障的供給狀況

目前農(nóng)民工對(duì)醫(yī)療保障有著巨大而緊迫的需求,然而,農(nóng)民工醫(yī)療保障在整體上處于不完善狀態(tài),現(xiàn)有的各種醫(yī)療保障措施,不能有效滿(mǎn)足農(nóng)民工的醫(yī)療需求,供需矛盾異常突出。

1.農(nóng)民工醫(yī)療救助的缺損。到目前為止,我國(guó)還沒(méi)有為農(nóng)民工這一特殊而龐大的群體建立醫(yī)療救助制度,農(nóng)民工處于城市和農(nóng)村醫(yī)療救助體系的邊緣。在我國(guó),農(nóng)村醫(yī)療救助的對(duì)象主要是患大病的五保戶(hù)和貧困農(nóng)民家庭,而農(nóng)民工因遠(yuǎn)離家鄉(xiāng),農(nóng)村的醫(yī)療救助無(wú)法涉及他們。城市醫(yī)療救助尚在探索和起步的階段,其主要救助對(duì)象是城市居民最低生活保障對(duì)象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)但個(gè)人負(fù)擔(dān)仍較重的人員和其他特殊困難群眾,而并沒(méi)有涉及農(nóng)民工這一群體。農(nóng)村不管、城市不容,使農(nóng)民工游離于醫(yī)療救助體系的邊緣。

2.農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的局限性。盡管全國(guó)性的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚未建立,但在我國(guó)少數(shù)發(fā)達(dá)的省、市已出臺(tái)了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)措施。如2002年9月,上海市人民政府頒布了《上海市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法》,北京市于2004年也出臺(tái)了《外地農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》。上海、北京等地的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策的出臺(tái)反映了當(dāng)?shù)卣畬?duì)農(nóng)民工問(wèn)題的重視,但是由于覆蓋面小、待遇水平低,導(dǎo)致其實(shí)施效果并不理想。這主要是因?yàn)槟壳暗尼t(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)是以與用人單位簽訂勞動(dòng)合同、正規(guī)就業(yè)為前提的,而農(nóng)民工與用人單位簽訂勞動(dòng)合同的比例較小,且大都以非正規(guī)就業(yè)者為主。同時(shí),若要在農(nóng)民工用人單位中普及勞動(dòng)合同,到簽合同的農(nóng)民工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn),還將是一個(gè)較為艱難和漫長(zhǎng)的過(guò)程?？梢灶A(yù)見(jiàn),在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)我國(guó)部分農(nóng)民工將依舊處于無(wú)醫(yī)療保障狀態(tài)。

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)的可及性較弱。按現(xiàn)行政策,農(nóng)民工戶(hù)口在農(nóng)村,他們可以加入新農(nóng)合,享受作為農(nóng)民應(yīng)該享有的一項(xiàng)公共服務(wù)。但是和身處農(nóng)村的農(nóng)村人口相比,在當(dāng)前我國(guó)新農(nóng)合的制度建設(shè)中主要存在以下三點(diǎn)不利于農(nóng)民工參保問(wèn)題:一是以戶(hù)為單位的新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保方式不利于農(nóng)民工及其家屬參保。①目前也存在流出地政府建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度,即農(nóng)民工與其他家庭成員一同加入新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前,這種制度還處于分散試點(diǎn)階段,并未形成統(tǒng)一的模式.以戶(hù)為單位的參保方式使處于流動(dòng)狀態(tài)的農(nóng)民工面臨兩難:如果參保則往往難以享受相應(yīng)服務(wù),如果不參保則又使家庭其他成員無(wú)法享受到醫(yī)療保障。二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的服務(wù)提供方式和范圍以及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)手續(xù)繁瑣等因素影響農(nóng)民工參?！，F(xiàn)行的合作醫(yī)療制度統(tǒng)籌層次較低,往往是縣級(jí)統(tǒng)籌,對(duì)于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保者而言,只能在一個(gè)比較小的范圍內(nèi)選擇醫(yī)院就診。這種醫(yī)療服務(wù)的提供方式不適應(yīng)農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)的特征,而農(nóng)民工在異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法通過(guò)合作醫(yī)療解決。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療還處于試點(diǎn)階段,各地的診療目錄和藥品目錄并不統(tǒng)一,而城市里的醫(yī)院又沒(méi)有針對(duì)農(nóng)村指定藥品目錄信息庫(kù),農(nóng)民工沒(méi)有用藥知情權(quán)和選擇權(quán)。這導(dǎo)致在就醫(yī)過(guò)程中處方藥和檢查項(xiàng)目超出基本藥物目錄和規(guī)定檢查項(xiàng)目的有很多,農(nóng)民工不得不承擔(dān)合作醫(yī)療只報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn),引發(fā)醫(yī)療糾紛。[8]因此,尚未定型的農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)于在異地工作的農(nóng)民工而言,服務(wù)的可及性較弱。

4.農(nóng)民工獲得工傷賠償較難。近年來(lái),我國(guó)政府開(kāi)始逐步關(guān)注農(nóng)民工的工傷和職業(yè)病問(wèn)題,出臺(tái)了一些相關(guān)的法律、法規(guī),并明確地規(guī)定了工傷保險(xiǎn)為強(qiáng)制性保險(xiǎn),但工傷保險(xiǎn)在農(nóng)民工群體中的覆蓋率卻依然比較低。根據(jù)《2006年度勞動(dòng)和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示,2006年參加工傷保險(xiǎn)的農(nóng)民工人數(shù)為2 537萬(wàn)人,在農(nóng)民工群體中的覆蓋率只有18%。農(nóng)民工在遭遇工傷事故或職業(yè)病傷害后,企業(yè)主往往以雙方?jīng)]有簽訂勞動(dòng)合同、企業(yè)沒(méi)有參加工傷保險(xiǎn)等為理由,拒絕或者拖延支付工傷賠償;發(fā)生死亡事故的,有的是根據(jù)非法的“生死合同”給家屬一點(diǎn)補(bǔ)償,有的是“私了”,而通過(guò)正常的法律途徑解決賠償?shù)纳僦稚佟Ｔ谌珖?guó)每年所發(fā)生的數(shù)萬(wàn)起工傷事故中,農(nóng)民工工傷的比例高達(dá)40%以上,而農(nóng)民工真正得到補(bǔ)償和救助的比例還不到5%。[9]

5.農(nóng)民工商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際購(gòu)買(mǎi)率偏低。目前,各地對(duì)農(nóng)民工參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還停留在試行的階段,農(nóng)民工商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際購(gòu)買(mǎi)率偏低。這主要是由兩方面的原因造成的:一方面,農(nóng)民工從較低的工資中除去供養(yǎng)老人、撫養(yǎng)子女及日常開(kāi)銷(xiāo)后就所剩無(wú)幾,基本上沒(méi)有多余的錢(qián)去購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn);另一方面,商業(yè)保險(xiǎn)公司不可能投太多的精力在農(nóng)民工身上,因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)農(nóng)民工商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的難度較大,經(jīng)營(yíng)這種保險(xiǎn)的成本過(guò)高。因此,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在其險(xiǎn)種的設(shè)置上、理賠的方式及程序上就不會(huì)偏重于農(nóng)民工群體。

二 農(nóng)民工醫(yī)療救助制度缺損的原因

農(nóng)民工醫(yī)療救助是滿(mǎn)足其基本的醫(yī)療保障需求的有效途徑,而農(nóng)民工醫(yī)療救助制度的缺損在我國(guó)是一個(gè)不爭(zhēng)的現(xiàn)實(shí),究其原因,主要體現(xiàn)在如下方面。

(一)地方政府和社會(huì)重視程度不夠

對(duì)農(nóng)民工救助缺乏應(yīng)有的關(guān)注是導(dǎo)致其醫(yī)療衛(wèi)生狀況較差的重要原因。農(nóng)民工作為我國(guó)改革開(kāi)放的產(chǎn)物,他們?yōu)槌鞘薪?jīng)濟(jì)發(fā)展作出了巨大的貢獻(xiàn)。但部分地方政府對(duì)這一群體重視不夠,且擔(dān)心其影響城市就業(yè)和社會(huì)穩(wěn)定,對(duì)外來(lái)農(nóng)民工往往還采取種種限制性措施,對(duì)農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求沒(méi)有引起重視;同時(shí),部分民營(yíng)企業(yè)、個(gè)體工商戶(hù)業(yè)主對(duì)農(nóng)民工的職業(yè)安全衛(wèi)生問(wèn)題缺乏足夠的關(guān)心,沒(méi)有及時(shí)改善勞動(dòng)環(huán)境,提供必要的勞動(dòng)保護(hù)措施,這必將損害農(nóng)民工的身心健康;再加上部分地方政府在監(jiān)督用人單位建立和完善相關(guān)職業(yè)安全衛(wèi)生制度方面,沒(méi)有履行其應(yīng)有的責(zé)任,這樣,大部分的農(nóng)民工游離于醫(yī)療救助制度之外就在意料之中。

(二)農(nóng)民工對(duì)公民享有醫(yī)療救助的權(quán)利意識(shí)缺乏

在現(xiàn)代社會(huì),提供醫(yī)療救助是政府應(yīng)盡的責(zé)任,而獲得醫(yī)療救助是公民應(yīng)有的基本權(quán)利。然而,農(nóng)民工權(quán)利意識(shí)的缺乏,不能認(rèn)識(shí)到醫(yī)療救助是自己的一項(xiàng)權(quán)利和國(guó)家的義務(wù),相反,得到了醫(yī)療救助的人將其視為國(guó)家和政府的“恩賜”,認(rèn)為醫(yī)療救助只有政府“施舍”才有可能,自己不會(huì)主動(dòng)要求。現(xiàn)代的社會(huì)救助是以尊重受助者自主權(quán)為前提,主動(dòng)申請(qǐng),自愿受助。農(nóng)民工主動(dòng)申請(qǐng)社會(huì)救助的權(quán)利意識(shí)不強(qiáng),也是農(nóng)民工醫(yī)療救助機(jī)制缺失的原因之一。

(三)農(nóng)民工醫(yī)療救助法制不健全

我國(guó)盡管自1998年以來(lái)就建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)法律,但關(guān)于農(nóng)民工的醫(yī)療救助問(wèn)題卻沒(méi)有相應(yīng)的立法。最近,一些地區(qū)如深圳、上海、北京、山西等地,陸續(xù)出臺(tái)了一些辦法,允許農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),但對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療救助還沒(méi)有形成體系,只是一些零散的政策。如浙江省出臺(tái)了相關(guān)政策,對(duì)農(nóng)民工所患的7種傳染病實(shí)行醫(yī)療救助制度。[10]各地零星的政策、規(guī)定,法律效力較低。由于缺乏相應(yīng)的法律保障,醫(yī)療救助工作難以有效開(kāi)展,這是造成目前侵害農(nóng)民工醫(yī)療救助權(quán)益現(xiàn)象的重要原因。所以,當(dāng)前亟需由國(guó)家統(tǒng)一規(guī)劃,制定切實(shí)可行的醫(yī)療救助法規(guī)和相關(guān)政策。

(四)農(nóng)民工醫(yī)療救助資金短缺

農(nóng)民工醫(yī)療救助制度的平穩(wěn)運(yùn)行,相應(yīng)資金能否得到落實(shí)是其重要前提,然而,由于種種原因造成我國(guó)醫(yī)療救助資金嚴(yán)重短缺。首先,醫(yī)療救助資金供給嚴(yán)重不足。近年來(lái),盡管?chē)?guó)家財(cái)政對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入幅度在逐年上升,僅2008年中央財(cái)政安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金50.4億元,地方財(cái)政投入資金42.5億元。[11]但這與需求的增長(zhǎng)還是不成比例,就開(kāi)支巨大的醫(yī)療費(fèi)用而言,政府財(cái)政投入還是顯得十分單薄。在欠發(fā)達(dá)地區(qū),因?yàn)槭锌h財(cái)政非常薄弱,配套資金不足或不到位非常普遍。此外,社會(huì)相關(guān)資源的作用沒(méi)有充分發(fā)揮,未能有效拓展資金的來(lái)源渠道。其次,醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后,在醫(yī)藥市場(chǎng)不規(guī)范、藥品采購(gòu)過(guò)程中腐敗現(xiàn)象未根除的情況下,藥品大幅加價(jià)導(dǎo)致藥價(jià)飛漲,醫(yī)療費(fèi)用高昂,使醫(yī)療救助費(fèi)用的支出大增。最后,醫(yī)療救助款流失及被挪用的現(xiàn)象十分嚴(yán)重。我國(guó)的醫(yī)療救助款主要是靠扶貧資金提供,而扶貧資金由財(cái)政部門(mén)拔付用來(lái)發(fā)展貧困地區(qū)的衛(wèi)生和教育事業(yè),進(jìn)入20世紀(jì)80年代后期,貧困地區(qū)的地方政府幾乎把國(guó)家撥給的扶貧資金都投入到了工業(yè)企業(yè)等開(kāi)發(fā)項(xiàng)目中,用于醫(yī)療救助的費(fèi)用寥寥無(wú)幾。

(五)醫(yī)療救助管理體制不順

目前,在我國(guó)各地醫(yī)療救助缺乏明確的主管部門(mén),民政、衛(wèi)生、財(cái)政和社會(huì)保障等部門(mén)之間缺乏溝通,均從本部門(mén)的角度出發(fā)開(kāi)展工作,各部門(mén)之間沒(méi)能建立起有機(jī)聯(lián)系,缺乏統(tǒng)一管理,有限的資金沒(méi)有被合理應(yīng)用。由于職能主體不明確,使求助者不能確認(rèn)主管部門(mén),求助無(wú)門(mén)。此外,醫(yī)療救助在實(shí)踐中存在著一些體制障礙,如:醫(yī)療保險(xiǎn)混同醫(yī)療救助、互助性救助混同醫(yī)療救助,按有關(guān)規(guī)定凡是參加醫(yī)療保險(xiǎn)的、單位有互助醫(yī)療的必須是在享受保險(xiǎn)或在互助性救助實(shí)施后仍有困難的特困人員,才有資格申請(qǐng)醫(yī)療救助,但現(xiàn)實(shí)中越過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)、互助性救助直接進(jìn)入醫(yī)療救助的事件時(shí)有發(fā)生,混淆了醫(yī)療保險(xiǎn)、互助性救助同醫(yī)療救助的關(guān)系,加重了醫(yī)療救助的壓力,也增加了財(cái)政的負(fù)擔(dān)。

三 構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療救助制度之對(duì)策

(一)完善醫(yī)療救助政策法規(guī)體系

我國(guó)社會(huì)救助的法規(guī)不少,但存在法律少,行政規(guī)章、部門(mén)規(guī)章多,地方立法先于國(guó)家立法的情況。因此,在醫(yī)療救助政策法規(guī)體系建設(shè)中,要根據(jù)我國(guó)立法的實(shí)際情況,在法規(guī)產(chǎn)生過(guò)程中,擬采取如下步驟:先制定政策,解決眼前急需解決的問(wèn)題,并不斷完善政策,在此基礎(chǔ)上制定部門(mén)規(guī)章,然后再著手法律的草擬和制定。在政策法規(guī)建設(shè)的時(shí)序上,擬以地方立法推動(dòng)國(guó)家立法?？捎蓢?guó)務(wù)院組織衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部及其他有關(guān)部門(mén),并組織有關(guān)專(zhuān)家學(xué)者,在深入調(diào)查研究的基礎(chǔ)上,擬定較長(zhǎng)期的醫(yī)療救助計(jì)劃和規(guī)劃,報(bào)請(qǐng)全國(guó)人大常委會(huì),以立法形式規(guī)范醫(yī)療救助。在醫(yī)療救助法正式頒布前,應(yīng)由國(guó)務(wù)院有關(guān)部委先期制定醫(yī)療救助的行政法規(guī),并針對(duì)醫(yī)療救助的實(shí)際情況及問(wèn)題,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),待條件成熟時(shí),正式由全國(guó)人民代表大會(huì)立法。[12]當(dāng)前,亟須由國(guó)家制定切實(shí)可行的農(nóng)民工醫(yī)療救助的相關(guān)政策,并允許各地從本地實(shí)際出發(fā)探索醫(yī)療救助的不同模式,針對(duì)農(nóng)民工這一特殊群體出臺(tái)醫(yī)療救助的相應(yīng)措施,以保證農(nóng)民工享有最低層次和最基本的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。

(二)理順農(nóng)民工醫(yī)療救助的管理體制

(1)厘定救助對(duì)象。救助對(duì)象的確定是醫(yī)療救助工作開(kāi)展的基礎(chǔ),根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況,目前,醫(yī)療救助對(duì)象主要是城市貧困農(nóng)民工,以及在城市工作但無(wú)勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工,例如:患大病、急病而無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的保姆、小時(shí)工、小手工業(yè)者、小商販等,還有在城市工作因大病、急病喪失自救能力或勞動(dòng)能力的農(nóng)民工。

(2)明確救助方式。就目前的情勢(shì)而言,我國(guó)醫(yī)療救助方式可以分成兩種:即現(xiàn)金補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)。前者是貧困農(nóng)民工通過(guò)申請(qǐng),并獲得批準(zhǔn)后得到的醫(yī)療救助金,救助金為兩部分,一部分為償還基金,是一種低息醫(yī)療貸款,在受助對(duì)象重新就業(yè)后的一段時(shí)間內(nèi)需要償還,其條件是受助對(duì)象本人或者其家人簽訂協(xié)議,規(guī)定還款方式和期限;另一部分為無(wú)償基金,這部分的額度比有償基金低,不要求受助對(duì)象償還,但是數(shù)額有限,可適當(dāng)規(guī)定一個(gè)最高限額。后者是由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接向農(nóng)民工救助對(duì)象提供的減免診療費(fèi)用和定期義診的治療行為。

(3)轉(zhuǎn)變救助形式。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的救助形式,將事后救助轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑盎蚴轮芯戎?。所謂事前救助就是醫(yī)療和救助同步實(shí)施,以前的一些救助方式大都實(shí)行先治療,事后報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的辦法,這樣,就有相當(dāng)一部分救助對(duì)象由于墊付不起或難以籌集資金等原因而放棄就診就醫(yī)。因此,事前救助或同步救助措施的啟動(dòng),是保證醫(yī)療救助制度應(yīng)有作用發(fā)揮和救助效益體現(xiàn)的關(guān)鍵。所以,在選擇新的醫(yī)療救助模式時(shí),可采取事前救助辦法,對(duì)住院床位費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用等大宗醫(yī)療支出,先由定點(diǎn)醫(yī)院用預(yù)撥的醫(yī)療救助資金墊付,然后進(jìn)行統(tǒng)一結(jié)算,以保證醫(yī)療過(guò)程按期進(jìn)行,使醫(yī)療救助對(duì)象都可以及時(shí)就診就醫(yī),應(yīng)有的救助作用和效益能夠得到充分體現(xiàn)。[13]

(4)界定救助標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)既要考慮貧困農(nóng)民工的實(shí)際狀況,同時(shí)還要考慮當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)條件。一般而言,對(duì)農(nóng)民工救助對(duì)象在掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等費(fèi)用均應(yīng)酌情實(shí)行一定比例的減收或全部免收。同時(shí),各地可根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)狀況確定最高給付標(biāo)準(zhǔn),如:北京市規(guī)定特困農(nóng)民工每人每次可以申請(qǐng)2 000～4 000元人民幣的現(xiàn)金補(bǔ)助(特殊情況由基金管理委員會(huì)討論決定)。

(5)拓寬救助資金來(lái)源。由政府撥款和社會(huì)籌集相結(jié)合成立農(nóng)民工醫(yī)療救助基金。其中政府撥款是農(nóng)民工醫(yī)療救助資金來(lái)源的主體,可考慮由中央、省、市三級(jí)財(cái)政共同分擔(dān)救助資金。政府每年根據(jù)農(nóng)民工救助對(duì)象的醫(yī)療需求估算撥付專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi),專(zhuān)款專(zhuān)用。同時(shí),政府鼓勵(lì)社會(huì)組織建立社會(huì)參與的互助合作醫(yī)療,“由各行業(yè)、協(xié)會(huì)、單位及工會(huì)內(nèi)部組織等合作建立的互相合作醫(yī)療,從單位福利費(fèi)、工會(huì)經(jīng)費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)或提取不超過(guò)工資總額的一定比例的費(fèi)用,組成單位內(nèi)部的互助合作醫(yī)療基金”,[14]對(duì)納入其中農(nóng)民工的住院自付費(fèi)用給予一定比例的分擔(dān)。政府還要積極提倡發(fā)動(dòng)慈善組織和社會(huì)個(gè)人進(jìn)行募捐,鼓勵(lì)社會(huì)成員對(duì)醫(yī)療救助基金的捐贈(zèng)行為,甚至可規(guī)定,捐贈(zèng)給醫(yī)療救助基金會(huì)的資金金額可沖抵捐贈(zèng)人個(gè)人所得稅。

(6)明晰救助管理職責(zé)。在醫(yī)療救助制度的實(shí)施過(guò)程中,各相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)明確分工,各司其職。其中民政部門(mén)是管理主體,要與財(cái)政部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)、勞動(dòng)保障部門(mén)加強(qiáng)合作。民政部門(mén)應(yīng)發(fā)揮傳統(tǒng)的管理優(yōu)勢(shì),利用現(xiàn)有的民政工作網(wǎng)絡(luò),實(shí)施救助政策。財(cái)政、審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)救助資金籌集、使用的監(jiān)管和審計(jì),以保證基金的及時(shí)、足額撥付和有效使用。勞動(dòng)保障部門(mén)主要負(fù)責(zé)對(duì)農(nóng)民工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理,而對(duì)其中弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助工作則要與民政部門(mén)做好相應(yīng)的銜接,將基本醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)不了的弱勢(shì)群體轉(zhuǎn)交民政部門(mén),進(jìn)入醫(yī)療救助范疇。衛(wèi)生部門(mén)是醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療救助的實(shí)施者,其在醫(yī)療救助中的作用不可低估。民政部門(mén)在為弱勢(shì)群體購(gòu)買(mǎi)“醫(yī)療服務(wù)”時(shí),需要衛(wèi)生部門(mén)提供“物美價(jià)廉”的產(chǎn)品。因?yàn)榈统杀?、高效率的醫(yī)療服務(wù)可以增加弱勢(shì)群體醫(yī)療服務(wù)的可及性,也是醫(yī)療救助可持續(xù)發(fā)展的基本保證。[15]

(三)健全農(nóng)民工醫(yī)療救助的運(yùn)行機(jī)制

(1)運(yùn)行程序。農(nóng)民工醫(yī)療救助的運(yùn)行應(yīng)按照一定的程序展開(kāi),其具體內(nèi)容應(yīng)包括如下幾個(gè)步驟:首先,農(nóng)民工通過(guò)農(nóng)民工服務(wù)機(jī)構(gòu)或勞動(dòng)保障部門(mén)提出申請(qǐng)并提交完整的申請(qǐng)資料;其次,由基金管理委員會(huì)核對(duì)申請(qǐng)資料及申請(qǐng)人的具體情況,在查明情況屬實(shí)后,做出相應(yīng)的救助方案,發(fā)放救助款或啟動(dòng)針對(duì)個(gè)案的相關(guān)募款活動(dòng);最后,由基金管理委員會(huì)的工作人員繼續(xù)跟蹤核實(shí),收集款項(xiàng)使用情況的資料,并報(bào)基金管理委員會(huì)備案等。在整個(gè)操作過(guò)程中,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。

(2)監(jiān)管機(jī)制。成立專(zhuān)門(mén)的農(nóng)民工醫(yī)療救助監(jiān)管委員會(huì),由人大、政協(xié)、財(cái)政、審計(jì)、工會(huì)和農(nóng)民工群體代表組成,對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療救助資金的使用情況進(jìn)行定期檢查和監(jiān)督。民政部門(mén)或醫(yī)療救助基金會(huì)有義務(wù)定期向社會(huì)公布醫(yī)療救助基金的使用情況,接受專(zhuān)門(mén)監(jiān)管委員會(huì)及社會(huì)各界的檢查和監(jiān)督。

(四)加強(qiáng)與各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的銜接

在農(nóng)民工醫(yī)療救助制度的設(shè)計(jì)上要注重做好“兩個(gè)銜接”:一是與醫(yī)療保障領(lǐng)域的主體制度相銜接,它包括與城鎮(zhèn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接。進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工如果沒(méi)有參加當(dāng)?shù)氐男滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療,但與其所在的工作單位簽訂了正式勞動(dòng)合同,就應(yīng)該將其納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍。而對(duì)那些找到臨時(shí)性、零散性工作的農(nóng)民工,則應(yīng)根據(jù)其在城鎮(zhèn)居住時(shí)間的長(zhǎng)短來(lái)具體考慮:對(duì)于短期居住(少于一年)同時(shí)又沒(méi)有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民工,應(yīng)該納入城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度的覆蓋范圍,通過(guò)醫(yī)療救助給予適當(dāng)幫助,使其能享受到相關(guān)的待遇;而對(duì)于長(zhǎng)期居住于城鎮(zhèn)的農(nóng)民工則應(yīng)該將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍。此外,對(duì)因患大病、重病或長(zhǎng)期患病的農(nóng)民工,其醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定由新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后,個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重并影響到家庭基本生活的,也要給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助。二是與各種醫(yī)療優(yōu)惠政策及幫扶措施相銜接。為建立一個(gè)統(tǒng)一管理、各部門(mén)充分協(xié)調(diào)的農(nóng)民工醫(yī)療救助制度,就必須使各類(lèi)醫(yī)療救助資金與各種減免的優(yōu)惠政策有機(jī)整合、并與慈善事業(yè)相銜接,引導(dǎo)和協(xié)助慈善機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療救助平臺(tái),開(kāi)展多種形式的慈善醫(yī)療援助,發(fā)揮醫(yī)療救助制度的整體效益。

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Study on the Construction of the China′s Migrant Workers Medical Relief System

CHENG Zhi-gang,GONG Yan-yong

(Public Management School,Xiangtan University,Xiangtan 411105,China)

During the economic and social transformation period of China,the migrant workers play an important role in promoting the urban development.However,from the eyes of medical security,the imbalance between supply and demand is still very conspicuous.The main reason is the absence of medical assistance system of migrant workers.Therefore,the government should play an active role to change the present situation and promote the equity and harmony of society by formulating the laws and regulations, and gradually establishing and improving the medical aid system agreeing with the working and living characteristics of migrant workers.

migrant workers;medical assistance;system construction

D632.1

A

1008—1763(2010)02—0065—06

2009-09-28

湖南省社科規(guī)劃項(xiàng)目“新時(shí)期我國(guó)農(nóng)村社會(huì)救助制度創(chuàng)新研究”(07YBB064)階段成果

成志剛(1964—),男,湖南湘鄉(xiāng)人,湘潭大學(xué)公共管理學(xué)院教授.研究方向:社會(huì)保障、非政府組織管理.