吳吉梅,左玉芹,張 靜

(江蘇省淮安市婦幼保健院,江蘇 淮安 223002)

宮頸上皮內(nèi)瘤變是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變,它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程。CINⅡ -CINⅢ均需治療。雖可用各種方法治療 CINⅡ-CINⅢ,但較好的治療方法是宮頸環(huán)形電切除術(shù)(Leep)。經(jīng)宮頸錐切確診、年齡較大、無生育要求的 CINⅢ也可行全子宮切除術(shù)[1]。先行宮頸錐切的優(yōu)點在于病理結(jié)果可靠,可根據(jù)確診結(jié)果決定下一步治療方案,避免誤診誤治。我院婦科自 2008年 2月至 2009年 6月結(jié)合患者的意愿、年齡、生育要求對 23例患者實施了宮頸錐切確診CINⅢ后行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)或次廣泛全子宮切除術(shù)(患者及家屬堅決要求),取得了良好的效果,現(xiàn)將護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組 23例,年齡 30～42歲,平均 40.2歲;CINⅢ8例,CINⅢ累腺 15例。臨床表現(xiàn) 20例無癥狀,為體檢時發(fā)現(xiàn),1例為宮頸息肉術(shù)后病理發(fā)現(xiàn),1例有同房后少量出血半年,1例有血性白帶 16天。均已生育。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸:本組 23例均住院行宮頸錐切,其中 3例在局麻下行Leep錐切,10例在腰麻下行冷刀錐切,10例在靜脈麻醉下行冷刀錐切。錐切術(shù)后病理結(jié)果為 CINⅢ8例,CINⅢ累腺 15例。8例錐切術(shù)后 2～3天行全子宮切除術(shù)(其中 1例為次廣泛全子宮切除),10例錐切術(shù)后 4～6天行全子宮切除術(shù)(其中 1例為次廣泛全子宮切除),5例錐切術(shù)后 8～9天行全子宮切除術(shù)(其中 1例為次廣泛全子宮切除)。術(shù)后病理結(jié)果21例殘余宮頸組織及子宮未見CIN病變,切緣未見病變,2例殘余宮頸組織見鱗形上皮內(nèi)腫瘤Ⅱ～Ⅲ級。本組未發(fā)生泌尿道、腸道損傷及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護理

心理壓力大是本組患者的普遍特點,短時間內(nèi)進行宮頸錐切和全子宮切除兩次手術(shù)是本組患者的又一特點。如感到害怕和焦慮、恐懼等,可削弱病人對手術(shù)和麻醉的耐受力,影響創(chuàng)傷的愈合和手術(shù)效果[2]。因此護理上重點加強心理護理,兩次手術(shù)前做好陰道準(zhǔn)備,宮頸錐切術(shù)后注意腹痛及陰道分泌物觀察和預(yù)防感染,子宮切除術(shù)后加強輸尿管損傷的觀察和導(dǎo)尿管護理(尤其是次全子宮切除術(shù)),指導(dǎo)患者早期活動預(yù)防靜脈血栓,做好出院指導(dǎo)。我們體會到做好有針對性的心理護理,充分調(diào)動患者的自護能力積極應(yīng)對,再配合細致的術(shù)前、術(shù)后護理,是手術(shù)成功的重要保證。

2.1 心理護理:患者心理壓力大的主要原因為本組患者相對年輕,恐癌心理嚴(yán)重,大多害怕病變程度可能已超過 CINⅢ達到宮頸癌,甚至部分人已把CIN與癌混淆而談;其次一些患者視子宮為產(chǎn)生性感和保持女性特征的重要器官,認(rèn)為切除子宮會引起早衰、影響夫妻感情等;另外她們擔(dān)心手術(shù)引起疼痛或恐懼手術(shù)有奪取生命的危險。因此,她們有著不同程度的焦慮,主要表現(xiàn)為無助感、脆弱、坐立不安等。針對這些情況,我們在護理工作中做到:

2.1.1 與患者建立良好的護患關(guān)系,努力營造一個溫暖的氛圍:入院時熱情接待患者,介紹病區(qū)環(huán)境及主管護士、醫(yī)生,向患者介紹成功的病例或組織新老病人面談以增強患者信心。給予耐心細致、持續(xù)不斷的心理指導(dǎo)。護士適時進行詳細的術(shù)前、術(shù)后專業(yè)知識指導(dǎo),在患者配合完成檢查、治療時,及時給予肯定,使患者獲得安全感和成功感,不斷增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 消除患者顧慮。耐心傾聽病人主訴,了解需求。向患者講解宮頸上皮內(nèi)瘤變是一種可治愈的疾病,宮頸CIN發(fā)展至宮頸癌約需 10年,所以對宮頸癌的防治重點在于對CIN的檢測和治療[3]。向患者及家屬講解女性性征、性功能知識,消除他們不正確的觀點。

2.1.3 爭取良好的社會支持,與患者家人尤其是丈夫溝通,使他們知道他們是患者戰(zhàn)勝疾病的精神支柱,讓他們給予患者更多的理解和關(guān)心。

2.2 錐切術(shù)前術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)前護理:術(shù)前排除有無全身疾患,急性生殖器炎癥要先控制炎癥,完成血、尿、白帶檢查。0.02%碘伏陰道擦洗Bid,注意擦凈陰道穹窿。本組病例術(shù)前擦洗 3～5次。腰麻者常規(guī)術(shù)前晚流質(zhì),術(shù)日晨禁食。

2.2.2 術(shù)后護理:腰麻者術(shù)后去枕平臥 6～12h,注意觀察生命體征變化,6h后正常飲食,保留導(dǎo)尿一天。

注意觀察腹痛及陰道分泌物。宮頸手術(shù)后可有腹痛,一般較輕,持續(xù) 1～2天。本組 3例術(shù)后出現(xiàn)腹痛及下腹墜脹感,未作處理自行緩解。因創(chuàng)面滲血或滲液,陰道可有血液或黃色水樣分泌物,一般量不多,如陰道流血超過月經(jīng)量,及時匯報醫(yī)生。術(shù)后注意休息,適當(dāng)減少活動,常規(guī)陰道紗布填塞止血 24h取出,靜滴止血劑。本組 1例在術(shù)后 8天陰道流血超過月經(jīng)量,考慮為創(chuàng)面結(jié)痂脫落所致,經(jīng)臥床休息、靜滴止血劑后出血減少。

預(yù)防感染。術(shù)后預(yù)防性用抗生素 2～6天,每日清洗會陰 1～2次,用消毒衛(wèi)生巾。注意觀察體溫及陰道分泌物有無異味,及時發(fā)現(xiàn)感染征象。本組患者未發(fā)生感染。

2.3 子宮切除術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前準(zhǔn)備與普通婦科腹部手術(shù)大致相同,不同的是陰道準(zhǔn)備。由于患者宮頸錐切術(shù)后傷口未愈合,因此術(shù)前 1～3天及術(shù)日晨給予 0.02%碘伏陰道擦洗Bid,每次在窺陰器上涂抹潤滑油,輕輕打開陰道,不能放置過深,操作中動作輕柔,注意擦凈穹窿部,消毒后用大棉球蘸干。次廣泛全子宮切除術(shù)患者術(shù)前晚清潔灌腸。

2.4 子宮切除術(shù)后護理

2.4.1 一般護理:麻醉清醒回室時告訴患者手術(shù)成功,現(xiàn)已安全回室,以解除患者顧慮。根據(jù)麻醉方式采取適當(dāng)?shù)捏w位。檢查腹部傷口、輸液、導(dǎo)尿管、陰道流血情況。注意監(jiān)測生命體征。切口疼痛難忍時遵醫(yī)囑給予止痛劑,讓病人得到充分休息。

2.4.2 輸尿管損傷的觀察與導(dǎo)尿管護理:次廣泛全子宮切除術(shù)由于游離輸尿管,更需注意輸尿管損傷的觀察。術(shù)后注意保持輸尿管通暢,認(rèn)真觀察尿量及顏色。一旦發(fā)生泌尿系統(tǒng)的損傷,會表現(xiàn)出尿量減少,主訴腰骶疼痛、腹脹,因此應(yīng)重視患者的主訴,發(fā)現(xiàn)問題,及時報告醫(yī)生。全子宮切除術(shù)保留導(dǎo)尿 1～2天,次廣泛全子宮切除術(shù)保留導(dǎo)尿 6～8天。保留導(dǎo)尿期間會陰擦洗每日 2次,每日更換集尿袋。次廣泛全子宮切除術(shù)病人,拔除導(dǎo)尿管前 1～2天應(yīng)進行夾管,每 2～4h開放 1次,以鍛煉膀胱功能。根據(jù)正常人膀胱容量 250～400ml,尿量達 200ml左右時即可產(chǎn)生尿意,在膀胱充盈時拔除尿管比膀胱空虛時優(yōu)越[4],采用輸液全量余 250ml時拔除尿管,輸液結(jié)束后幫助患者下床自主排尿。囑患者多飲水,及時排尿,當(dāng)日下午測殘余尿。本組患者均未發(fā)生輸尿管損傷、尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染。

2.4.3 活動指導(dǎo):術(shù)后 6h指導(dǎo)患者在床上翻身,24～48h下床活動,以利于腸蠕動的恢復(fù),促進全身血液循環(huán),防止下肢靜脈血栓的形成。

2.4.4 飲食護理:術(shù)畢 6h后開始進流質(zhì)飲食,肛門排氣后改為半流質(zhì)飲食,根據(jù)病情逐步過渡到普食,給予高蛋白、高維生素飲食。督促患者早期活動預(yù)防或減輕腹脹。

2.4.5 出院指導(dǎo):①不宜久站、久坐、提重物,收縮會陰及肛提肌,鍛煉盆底肌肉張力。3個月內(nèi)禁止性生活。1個月后復(fù)查,若有陰道流血、異常分泌物及時就診。②術(shù)后 3個月復(fù)查 TCT,有條件者同時復(fù)查 HPV,以后每 6個月 1次,重復(fù)細胞學(xué)檢查滿 2年。然后每年 1次,如 HPV陰性,可 2～3年復(fù)查一次細胞學(xué)檢查。隨訪至少應(yīng)該在 10年以上,最好終生隨訪。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).7版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.263.

[2] 曹偉新,李樂之.外科護理學(xué).4版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.71.

[3] 朗景和.子宮頸上皮內(nèi)瘤變診斷與治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(5):261.

[4] 釋恒蕾,劉華.拔出尿管前行膀胱沖洗可預(yù)防尿潴留.護理研究,2003,17654.