范麗娟

(江蘇省無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇 無錫 214041)

糖尿病是因胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足以及靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低而引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列的代謝紊亂,臨床上以高血糖為主要標(biāo)志[1]。隨著人們生活水平提高和生活方式的改變,糖尿病患病率逐年上升,骨科患者合并糖尿病概率也隨之增加,因糖尿病患者易并發(fā)各種并發(fā)癥,從而影響手術(shù)成功率,因此加強(qiáng)對(duì)此類患者的護(hù)理尤為重要。2009年 1月至 2009年 9月,我科共對(duì)34例骨折合并糖尿病患者實(shí)施手術(shù)治療,現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組 34例,其中男 19例,女 15例,年齡 57～89歲,平均70.36歲。均為Ⅱ型糖尿病患者。入院時(shí)空腹血糖為 8.9～16mmol/L,平均 10.74mmol/L。合并高血壓 16例,腦血栓5例,冠心病 7例,泌尿系統(tǒng)感染 1例。8例患者入院前未診斷糖尿病,也未進(jìn)行飲食控制或不正規(guī)降糖藥治療。糖尿病史最長(zhǎng) 16年。34例患者中,股骨頸骨折 6例、股骨粗隆間骨折 3例、股骨干骨折 4例、股骨髁上骨折 1例、脛骨平臺(tái)骨折 6例、脛腓骨骨折 4例、髕骨骨折 1例、踝關(guān)節(jié)骨折 1例、肱骨骨折 4例、肢體多發(fā)骨折(2處以上)4例。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前檢查:糖尿病患者多合并高血壓、心血管病變。入院后即全面完善檢查。評(píng)估患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況及全身狀態(tài)。訓(xùn)練患者床上排便及有效咳嗽排痰。術(shù)前 1天備皮,備皮時(shí)注意老年患者皮膚松弛、皺折多,須徹底清洗手術(shù)部位,注意不能刮破皮膚,因皮膚破損是造成術(shù)后切口感染的潛在因素之一。

2.2 血糖調(diào)節(jié):患者入院后即進(jìn)行尿糖和血糖監(jiān)測(cè),在內(nèi)科醫(yī)師的配合下進(jìn)行治療,包括飲食控制、口服降糖藥物及胰島素注射。做好糖尿病飲食的指導(dǎo)和宣教。當(dāng)控制在空腹血糖為＜8.3mmol/L,或餐后血糖為(10.2±1.7)mmol/L,尿糖(-)～(+)時(shí),才能進(jìn)行手術(shù)[2]。血糖控制在正常范圍后立即進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中進(jìn)行血糖水平的監(jiān)測(cè)。術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行尿糖及血糖水平的測(cè)定,根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果調(diào)整胰島素用量。盡量減少葡萄糖用量。根據(jù)血糖控制情況調(diào)整胰島素用量,出院后堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥,保持血糖在正常范圍內(nèi)。

2.3 抗生素的應(yīng)用:患者由于長(zhǎng)期在高血糖狀態(tài)下,代謝紊亂,白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞功能低下,干擾抗體的生成,組織抑制微生物侵入的能力下降,導(dǎo)致免疫能力下降,修復(fù)能力低下,導(dǎo)致傷口感染、愈合慢,容易出現(xiàn)感染。一部分患者在入院時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)感染,入院后就應(yīng)使用抗生素,抗生素以頭孢類抗生素效果較好。有作者認(rèn)為,白細(xì)胞的升高造成局部微循環(huán)障礙,進(jìn)一步加重創(chuàng)傷和誘發(fā)一系列的并發(fā)癥,如心肌梗死和腦血管意外等[3]。因此,即使對(duì)于無感染的患者,也應(yīng)主張?jiān)谛g(shù)前 2～3天使用抗生素,以使白細(xì)胞特別是中性白細(xì)胞降至正常范圍。術(shù)后可根據(jù)傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果,選用高效、足量的抗生素,加強(qiáng)傷口換藥,嚴(yán)格無菌操作,保持傷口干燥、無菌?？股爻掷m(xù)使用 5～7d或控制住感染為止。

2.4 心理護(hù)理:患者多數(shù)因害怕手術(shù),擔(dān)心術(shù)后預(yù)后不良而產(chǎn)生恐懼、焦慮心理。這些不良情緒可引起體內(nèi)生長(zhǎng)激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素和腎上腺素等分泌增加,引起血糖升高,進(jìn)一步加重病情[4]。護(hù)士應(yīng)做到密切護(hù)患關(guān)系,取得患者信任,消除其焦慮緊張情緒。用成功病例來提高患者的自信心,向患者說明糖尿病不是手術(shù)的禁忌癥。

2.5 術(shù)中及術(shù)后處理:手術(shù)日晨空腹,暫停胰島素皮下注射及口服降糖藥。術(shù)前或術(shù)中遵醫(yī)囑予抗生素應(yīng)用。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情,預(yù)防并發(fā)病。由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛等因素,患者心率、呼吸、血壓、血糖等出現(xiàn)變化,術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓。根據(jù)情況,予心電監(jiān)護(hù)、吸氧。麻醉劑藥效消失后,可遵醫(yī)囑予適當(dāng)止痛。

2.6 四防

2.6.1 防治低血糖反應(yīng):定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,及時(shí)調(diào)整胰島素用量,觀察有無口渴、出冷汗、饑餓感、心率加快、昏迷等現(xiàn)象。若出現(xiàn)則停用胰島素,同時(shí)口服糖水或靜脈注射葡萄糖液體,昏迷者靜脈注射 50%的葡萄糖 40mL,1h后測(cè)血糖值調(diào)整胰島素用量和糖的入量。

2.6.2 防止低血鉀和酸堿失衡:高血糖可導(dǎo)致高滲性利尿,因此,要使用足量胰島素,同時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀及血?dú)?口服或靜脈補(bǔ)鉀。

2.6.3 預(yù)防糖尿病足:①避免做下肢靜脈穿刺。②術(shù)后患肢抬高 30度,以減少靜脈回流,防止水腫。③注意足部衛(wèi)生,用溫水擦浴、按摩,促進(jìn)循環(huán)。④穿松緊適宜、柔軟的鞋襪,適當(dāng)鍛煉。

2.6.4 預(yù)防壓瘡:由于手術(shù)創(chuàng)傷,術(shù)后病人多乏力、傷口疼痛,不愿自主活動(dòng),加之糖尿病病人皮膚易受損、感染,術(shù)后每 2h協(xié)助病人翻身 1次,保持床單整潔、干燥,易受壓部位墊軟枕,按摩骨突處,溫水擦浴,促進(jìn)局部血液循環(huán)。交接班時(shí)做好皮膚情況交接。

3 治療結(jié)果

患者均安全度過手術(shù)期,手術(shù)切口 I期愈合 33例,按期拆線。1例延期愈合。

4 小結(jié)

糖尿病伴各類骨折患者,由于手術(shù)的刺激及應(yīng)激,往往加重糖尿病的病情,而糖尿病又使圍手術(shù)期處理難度增大,術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)性及感染性增加,通過對(duì)這類患者的護(hù)理,深刻體會(huì)到術(shù)前充分準(zhǔn)備,術(shù)后嚴(yán)密觀察病情,同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,積極準(zhǔn)確地使用胰島素、調(diào)整血糖,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,做好健康教育,是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1] 陳灝珠.內(nèi)科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998,716-732.

[2] 黃綱,李佛保.老年糖尿病患者骨科圍手術(shù)期處理[J].李佛保論文集,2006:176-177.

[3] 張延年.手術(shù)前禁食[M].國(guó)外醫(yī)學(xué)?外科分冊(cè),2004,2(31):106-107.

[4] 劉克嘉,鄔勒娥,主編.應(yīng)激與應(yīng)激性疾病[M].北京,人民軍醫(yī)出版社,1991:33-46.