朱戰(zhàn)勇

(濮陽市中醫(yī)院放射科,河南濮陽 457003)

強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)是引起患者活動障礙的最主要原因。有研究表明,強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)的比率約為 80%。目前關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎的研究大多著重于骶髂關(guān)節(jié),相關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)病變的研究尚不太多。該文通過對 68例強(qiáng)直性脊柱炎的患者的影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分析和探討,以引起同仁對強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)早期病變的重視。

1 材料與方法

該文收集的 68例強(qiáng)直性脊柱炎患者均具有不同程度髖關(guān)節(jié)臨床癥狀,且本組病例為了排除股骨頭無菌性壞死的可能,排除已將長期服用激素治療、有長期酗酒史及有髖關(guān)節(jié)外傷史者(可以導(dǎo)致股骨頭無菌性壞死)的病例。68例患者,男 65例,女 3例,病程6個月 ～14 a,平均 8.6 a,年齡(18～47)歲,平均 32.6歲。所有病例均進(jìn)行了 X線平片檢查,其中60例進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)CT檢查,18例進(jìn)行了MRI檢查。

該文重點分析強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)影像學(xué)表現(xiàn),以便發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)早期病變的影像學(xué)征象,探討CT及MRI在早期診斷髖關(guān)節(jié)病變的優(yōu)勢。

2 結(jié)果

68例患者的骨盆平片中髖關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)病變的 64例,平片表現(xiàn)為陰性的 4例。其中單側(cè)受累 18例,雙側(cè)受累 46例,兩側(cè)對稱性發(fā)病 40例,不對稱發(fā)病6例。28例發(fā)現(xiàn)有髖臼或/和股骨頭囊變;髖臼邊緣骨贅形成 41例;關(guān)節(jié)間隙變窄 50例,關(guān)節(jié)面硬化 9例,骨質(zhì)疏松 18例。

60例 CT檢查發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)均具有不同程度的病變,其中單側(cè) 22例,雙側(cè) 38例。58例患者具有髖臼囊變,50例患者有股骨頭囊變,平片檢查中表現(xiàn)為陰性的4例患者中有2例在 CT檢查中發(fā)現(xiàn)了小的髖臼囊變。68例患者中除 2名平片檢查陰性而又未做CT及MRI檢查的患者,其余66例均具有不同程度的髖臼囊變。囊變直徑 2～15 mm,平均6mm。關(guān)節(jié)間隙不同程廈變窄 24例,髖臼邊緣骨贅形成20例,關(guān)節(jié)面硬化 15例。18例髖關(guān)節(jié)MRI檢查均有不同程度關(guān)節(jié)腔積液,8例患者關(guān)節(jié)滑膜可見不同程度增生肥厚,12例患者發(fā)現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)面下囊性變,鄰近骨髓腔出現(xiàn)反應(yīng)性水腫灶,18例患者均出現(xiàn)髖臼或股骨頭囊變[1]。

3 討論

病因及臨床表現(xiàn):強(qiáng)直性脊柱炎是一種原因不明的慢性疾病,曾被認(rèn)為是一種變異的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。國外有報道其發(fā)病率約為 5/萬 ～6/萬[2]。此病對先發(fā)于兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié),然后向上蔓延至脊柱,周圍關(guān)節(jié)亦可受累,而髖關(guān)節(jié)是最常受累的四肢關(guān)節(jié)[3]。國外有報道髖關(guān)節(jié)受累約 28%[4]。另外國內(nèi)有報道髖關(guān)節(jié)受累病例中,平均發(fā)病年齡為 19歲[5],低于該文統(tǒng)計的平均發(fā)病年齡 32.6歲。強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)受累的早期突出臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)活動受限,其次為疼痛,晚期可表現(xiàn)為步態(tài)僵硬和屈曲變形,甚至于長期臥床。

影像學(xué)表現(xiàn):強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)病變的平片表現(xiàn)與CT基本相同,表現(xiàn)為:髖臼及股骨頭的囊變,關(guān)節(jié)間隙變窄,關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生,甚至髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直。其他表現(xiàn)有:關(guān)節(jié)面硬化,關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松等。強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的CT檢查與平片比較其優(yōu)點在于:排除了影像重疊造成的影響,能及早發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的囊變,避免了平片對囊變的遺漏。MRI對于髖關(guān)節(jié)軟組織病變的早期表現(xiàn)比CT及平片具有絕對的優(yōu)勢,在骨質(zhì)結(jié)構(gòu)尚未出現(xiàn)病變的時候,MRI即可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)滑膜增厚等病變。骨性關(guān)節(jié)面下囊性病變、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)小囊變以及骨髓反應(yīng)性水腫亦可早期發(fā)現(xiàn)。但MRI對于髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)面的硬化等病變的檢查有一定的局限性。所以,對于關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)病變的檢查 CT具有更大的優(yōu)勢,MRI對于軟組織病變具有不可替代的優(yōu)勢,而平片雖然由于影像重疊等原因,可造成一些細(xì)微病變的遺漏,但由于其具有較好的空間分辨率,而且病人受輻射量較CT少、費用也相對較低而被作為檢查骨質(zhì)結(jié)構(gòu)病變的首選檢查方法。

有報道根據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)病變的CT表現(xiàn)把其分為 3期。Ⅰ期:有強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的臨床癥狀,CT檢查發(fā)現(xiàn)髖臼的囊變或/和股骨頭囊變,但無關(guān)節(jié)間隙變窄或/和關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。Ⅱ期:髖臼囊變合并出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄或/和關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。Ⅲ期:髖臼囊變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成同時存在,關(guān)節(jié)間隙變窄、消失、髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直[6]。根據(jù)以上分期方法,該組中 60例CT檢查患者I期病例35例(約58.3%),Ⅱ期患者12例(20%),Ⅲ期患者13例(約21.7%)。對該組患者的骨盆平片進(jìn)行觀察分析并與 CT檢查對比發(fā)現(xiàn);CT對于髖臼及股骨頭囊變的檢出率明顯高于平片,一些在平片上沒發(fā)現(xiàn)的小囊變,在CT上能清晰的顯示。

該組 68例病例中 66例通過影像學(xué)檢查均發(fā)現(xiàn)了髖臼的囊變,其檢出率約為 97%,國內(nèi)有報道囊變出現(xiàn)率為 100%[6]。而且在髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)其他影像學(xué)征象之前髖臼囊變就已經(jīng)出現(xiàn),因此筆者認(rèn)為髖臼囊變是強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)病變的最主要的早期影像學(xué)征象之一。隨著 MRI檢查在醫(yī)學(xué)上的日益普及,對于強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)軟組織早期病變的發(fā)現(xiàn)有了很大的幫助。MRI由于其具有良好的軟組織對比度和分辨率以及多參數(shù)、多方向成像的特點,因此其對于關(guān)節(jié)周圍軟組織病變、關(guān)節(jié)腔積液及滑膜炎等的檢出具有不可替代的優(yōu)勢,它可以在骨質(zhì)結(jié)構(gòu)尚未出現(xiàn)明顯改變的情況下對關(guān)節(jié)周圍軟組織、關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)滑膜等的病變做出診斷。這對于指導(dǎo)臨床進(jìn)行強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的更早期治療提供了有力的影像學(xué)支持。

鑒別診斷:對于強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)病變的鑒別診斷,主要是與股骨頭無菌性壞死的鑒別,股骨頭無菌性壞死早期有股骨頭的密度增高,中晚期股骨頭塌陷、碎裂、蕈樣變形、很少冪及髖白。而強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)病變早期即出現(xiàn)髖臼囊變,而且以關(guān)節(jié)面的改變?yōu)橹?常出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄,股骨頭的形態(tài)很少有改變。

[1] 黃科峰,趙國宏,應(yīng)文魁,等.髖臼囊變在強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變早期影像診斷中的價值 [J].臨床軍醫(yī)雜志,2008,17 (2):488.

[2] Gurrod AB.Coonective tissue disease[J].JAMA,1973,8 (224):681.

[3] GinburgWW,Cohen MD.Peripheral arthritis in ankylosing spondylitis[J].Mayo Clin Proc,1983,31(58):594.

[4] Policy HF.HoweWE,Stecher RM,et al.Rheumatic spondylitis [J].Mayo Clin North Am,1947,45(31):7.

[5] 施桂英,鄭 毅.強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)53例分析[J].中華內(nèi)科雜志,1985,23(24):453.

[6] 陳海松,徐愛德,曹來賓.強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)對比研究[J].臨床放射學(xué)雜志,1997,16(5):292.