鄭振嬌

Rh陰性血型在漢族人群中非常少見,我科收治了 1例Rh陰性血型中央性前置胎盤的患者,在治療過程中發(fā)生了產(chǎn)后大出血,出現(xiàn)DIC,經(jīng)緊急施行子宮切除術(shù)才挽救了患者的生命。產(chǎn)后出血是導致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1],而中央性前置胎盤則易引起產(chǎn)前、產(chǎn)后大出血。產(chǎn)后出血主要的治療措施是止血和輸血,當出現(xiàn)DIC時,行子宮切除術(shù)是有效的止血措施,同時要及時的輸血,補充血容量,但 Rh陰性血型患者血源少,大大的增加了治療的風險。我院 2009年收治 1例 Rh陰性前置胎盤產(chǎn)后出血 DIC(患者),此例患者病情復雜、發(fā)病急、病勢兇險,臨床非常罕見,但經(jīng)護士精心的護理,患者痊愈出院,現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者,女,34歲,G3P1。因停經(jīng) 36+6周,陰道少量出血 30 m in,于 2009年 8月 13日 20:50入院?；颊叨ㄆ诋a(chǎn)前檢查,在孕 24周時出現(xiàn)陰道出血,B超提示:胎盤覆蓋子宮內(nèi)口,后來沒有再出現(xiàn)陰道出血,抽血檢查 Rh陰性血型?；颊咴?2004年行剖宮產(chǎn) 1次,2007年行人工流產(chǎn) 1次,無藥物過敏史。在2009年 6月行葡萄糖耐量測試(OGTT)檢查:1 h血糖 10.6 mmol/L,3h血糖 7.7mmol/L,給予飲食控制血糖。入院時查體:T 36.8℃,P 84次 /min,R 18次/min,BP 120/70mmHg,血糖 5.7mmol/L。陰道無繼續(xù)出血,胎心音 140次/min,有敏感宮縮,胎方位肩后前,未入盆,宮高 32 cm,腹圍 98.5 cm,入院B超提示:前壁胎盤,下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口。診斷:(1)G 3P1孕 36+6周,肩后前位,先兆臨產(chǎn)。(2)中央性前置胎盤。(3)瘢痕子宮。(4)胎位異常—橫位。(5)妊娠期糖尿病。

入院后給予充分的術(shù)前準備,于次日 9:00在腰麻 +硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù),術(shù)中取出一女嬰,Apgar評分 10分,因為是高危新生兒,所以立即轉(zhuǎn)新生兒科觀察。術(shù)中檢查胎盤附著于子宮下段,完全覆蓋宮頸內(nèi)口,并且胎盤部分粘連,范圍 8 cm×7 cm,予徒手剝離胎盤,檢查胎盤基本完整,術(shù)中出血 200ml?；颊咝g(shù)畢返回病房 10min后陰道出血增多,經(jīng)按摩子宮,應用催產(chǎn)素、欣母沛和米索前列醇等方法促進子宮收縮,行止血治療但效果不佳,產(chǎn)后 2 h內(nèi)出血 1 260ml,陰道流出的血液不凝固,水流樣,血壓下降到 76/46mmHg,脈搏 110次/m in,立即送入手術(shù)室行腹式全子宮切除術(shù),術(shù)后出血停止,共失血 3 160m l。腹式全子宮切除術(shù)中實驗室檢查:RBC 1.61×1012/L,Hb 49 g/L,PLT 80×109/L,PLT進行性下降,PT 24.1 s,APTT 94.6 s,TT 58.2 s,Fbg.c 0.085g/L,3P試驗(+),診斷為 DIC。術(shù)中、術(shù)后迅速補充血容量,共輸A型 Rh陰性新鮮全血 400ml,洗滌紅細胞 1 800ml,冰凍血漿 1 200ml,冷沉淀 20單位,纖維蛋白原1.5g,經(jīng)抗感染、輸血、對癥支持治療后,患者住院 8 d,母嬰康復出院。

2 搶救護理

2.1 產(chǎn)前風險評估

患者入院后護士應詳細詢問其病史,以充分了解既往史和孕產(chǎn)史。瘢痕子宮、中央性前置胎盤和Rh陰性血型是此例患者分娩的高危因素。入院時詳細告知患者及家屬需行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩,做好術(shù)前準備,與血庫聯(lián)系,配備同型 Rh陰性血型,但是手術(shù)風險非常大,因為胎盤在子宮下段,手術(shù)過程中和術(shù)后可能出現(xiàn)大出血,而Rh陰性血型血源稀缺,血庫要經(jīng)過 6 h洗滌紅細胞才可以輸給患者,中央性前置胎盤發(fā)生大出血時,如果不能及時輸血,隨時會危及母嬰的生命。同時告知患者及家屬必要時為了挽救患者的生命需行子宮切除術(shù),使患者和家屬對病情有充分的了解,對可能出現(xiàn)的產(chǎn)后大出血、切除子宮與新生兒溶血等后果有充足的心理準備,避免急診手術(shù)時與患者和家屬的溝通時間,減輕患者和家屬的心理壓力,防止醫(yī)患糾紛發(fā)生。

2.2 術(shù)中急救

中央性前置胎盤引起的產(chǎn)后出血往往十分危險,及時的止血是搶救患者的關(guān)鍵,此例患者第一次行剖宮產(chǎn)術(shù)后 2 h內(nèi)失血 1 260ml,主要原因是胎盤附著于子宮下段,子宮收縮不良時,影響胎盤附著面血竇的閉合引起大出血,應立即行腹式全子宮切除術(shù),及時消除出血源,防止休克繼續(xù)加重,術(shù)畢統(tǒng)計共失血 3 160ml。術(shù)中默契的醫(yī)護配合和精心的護理是搶救成功的關(guān)鍵。術(shù)中應密切監(jiān)測患者的意識和生命體征的變化,開放三條靜脈通道,保持靜脈輸血和輸液通道通暢,迅速補充足夠的循環(huán)血量。監(jiān)測 CVP,準確記錄出血量和尿量,及時向醫(yī)師報告病情變化,為手術(shù)順利進行創(chuàng)造條件。

2.3 積極防治DIC

在行剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道出現(xiàn)流出的血液不凝固,在子宮切除術(shù)中,抽血檢查結(jié)果顯示:凝血功能異常,護士還要密切觀察患者的皮膚有無瘀斑,注射部位是否滲血,及時將化驗結(jié)果報告醫(yī)師,及時發(fā)現(xiàn)病情變化?；颊呓?jīng)診斷為DIC,輸新鮮全血、冰凍血漿和冷沉淀是補充各種凝血因子和血容量的首選和最有效的措施[2]。血庫中 Rh陰性血型很少,而且血源少,護士應及時與血庫聯(lián)系,及時配血,保證血源的供應。

2.4 術(shù)后護理

2.4.1 嚴密觀察生命體征、意識和出入量 密切觀察患者的意識狀態(tài)、臉色和末梢循環(huán)的情況,吸氧,持續(xù)心電監(jiān)護和血氧飽和度監(jiān)測,每 15～30min觀察并記錄生命體征 1次。保持腹腔引流管和尿管通暢,準確記錄出血量。觀察尿量與尿液的顏色,因為尿量是了解腎功能和休克進展程度比較可靠的指標,若每小時尿量在 50ml以上,說明血容量已經(jīng)基本補足,可以適當減慢輸液的速度。術(shù)后開放三條靜脈通道,定時監(jiān)測CVP,保持出入量平衡,防止心臟負荷過重,出現(xiàn)心力衰竭和肺水腫。

2.4.2 嚴密觀察切口及陰道出血量 觀察患者手術(shù)切口有無滲血、滲液,子宮底的高度,子宮的質(zhì)地,輪廓是否清楚,準確記錄陰道出血量。

2.4.3 基礎(chǔ)護理 保持口腔、會陰和全身皮膚的清潔,防止感染。定期翻身,活動四肢,患者病情穩(wěn)定時,鼓勵其自主活動,取半坐臥位,促進引流,防止肺部并發(fā)癥和血栓的形成。在母嬰分離時,護士應加強乳房的清潔護理,為康復后的哺乳做好準備,及時行人工擠奶,保持泌乳通暢,防止脹奶。術(shù)后第 5 d新生兒出院,新生兒檢查也是Rh陰性血型,沒有發(fā)生溶血病和新生兒高膽紅素血癥,轉(zhuǎn)回愛嬰?yún)^(qū)。此時,患者已逐漸康復,沒有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,生活能自理,還可以照顧新生兒。

2.4.4 飲食護理 因患者合并妊娠期糖尿病,應指導其進食優(yōu)質(zhì)蛋白,維生素豐富,低糖,易消化的食物,監(jiān)測其血糖的變化。術(shù)后檢查血糖恢復正常。

2.5 心理護理

Rh陰性血型在漢族人群中極其少見,而 Rh陰性血型合并中央性前置胎盤的病例就更加罕見,因患者已切除子宮,思想負擔重,護理時我們應努力為其創(chuàng)造一個安靜、舒適的環(huán)境。在病情危重時,護士及時給予特級護理,密切監(jiān)護其病情,關(guān)心、體貼患者,使其樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。在患者病情穩(wěn)定時,向其講解女性生殖系統(tǒng)的解剖,使其了解子宮切除后不會影響女性激素分泌、第二性征及性生活質(zhì)量,更不會加快衰老或喪失女性特征,出現(xiàn)男性化[3]。做好患者和家屬的心理護理,鼓勵其丈夫陪伴,給予支持與鼓勵。母嬰分離時及時與患者和家屬溝通,告知患者新生兒的狀況,讓其放心,配合治療,盡快康復。

3 體 會

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見的并發(fā)癥,前置胎盤是產(chǎn)后出血的重要高危因素,Rh陰性血型的血源少,當Rh陰性血型的患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血DIC時,大大增加了搶救的難度。在此例患者的搶救中,我們體會到:護理人員不但要有扎實的?？评碚撝R和操作技能,還要有高度的責任心,能及時發(fā)現(xiàn)病情變化,爭分奪秒的采取有效的搶救措施,挽救患者的生命。

[1] 樂 杰主編.婦產(chǎn)科學[M].第 5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:244.

[2] 龔淑芬,唐曉紅,賈小蘭.產(chǎn)科 DIC 12例診治體會[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(2):102-103.

[3] 鄭開顏,項麗清,周 路,等.21例胎盤植入致子宮切除患者的護理[J].中華護理雜志,2007,42(8):707-708.