陸 蓉 陸 微 蔣艷華

重癥肌無力是神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙所致的慢性疾病,表現(xiàn)為受累骨骼肌肉極易疲勞。90%的重癥肌無力患者伴胸腺組織異常,胸腺切除可使多數(shù)重癥肌無力患者癥狀改善或痊愈[1]。我科 2009年收治了 1例重癥肌無力合并甲狀腺功能亢進的患者,行胸腺瘤切術后 12 h誘發(fā)甲狀腺危象。經(jīng)過積極的搶救和精心的護理,使患者轉危為安,平安轉出ICU?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者,男,28歲,因雙下肢無力 2+月,加重伴雙上肢無力 1+周,于 2009年 9月 2日以“重癥肌無力”收入我院神經(jīng)內科治療。入院時查體:T 37.4,P 96次/min,R 22次/min,BP 21.07/11.73 kPa。患者神志清楚,四肢無力,不伴有呼吸困難、吞咽困難及眼肌運動障礙等癥狀?；颊哂屑卓翰∈贰Ｐ夭緾T示:前縱隔改變,考慮為胸腺區(qū)占位可能性大,有手術指征。經(jīng)心胸外科會診后于2009年 9月4日轉入心胸外科準備手術治療?；颊呓?jīng)充分的術前準備后于2009年 9月 17日在全麻下行胸腺瘤切除術。術后帶氣管插管回 ICU,予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、呼吸機輔助呼吸,查體:體溫 38.5℃,P 124次 /min,R 12次 /min,BP 20.67/11.60 kPa。次日 8:00患者 T 39.3℃、心率 155次/min、血壓 23.3/14.0 kPa,患者極度躁動,不能耐受氣管插管,予停呼吸機、拔除氣管插管。拔管后自主呼吸淺速,心率、血壓無下降,意識譫妄。內分泌科會診后考慮手術刺激誘發(fā)甲亢危象,立即采取搶救措施:再次經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸;床旁血液濾過,降低甲狀腺激素;降低代謝、控制心率。經(jīng)過 5 d的治療后病情穩(wěn)定,各項指標正常,于 9月 24日10:00停呼吸機、拔出氣管插管,9月 25日 16:00轉回病房。

2 護 理

2.1 嚴密觀察病情變化,早發(fā)現(xiàn)、早處理

對本例患者,我們術前了解到有甲亢病史,充分做好了術后可能發(fā)生甲亢危象的搶救準備。

2.1.1 體溫的觀察和護理 體溫變化是人體對各種物理、化學、生物刺激的防御反應。術后患者體溫略有升高,但一般低于 38℃,術后每 4 h測量體溫 1次。本例患者術后 12 h體溫突然升高到 39.3℃,皮膚灼熱發(fā)燙,面色潮紅、大汗淋漓,經(jīng)溫水、酒精擦浴及冰枕冰袋降溫后體溫不降反而升高到 40℃。立即給予冰毯降溫,頭戴冰帽,保持腋溫在 36.5～37℃。在降溫期間注意雙足的保暖,以防外周血管收縮而影響散熱。加強皮膚的清潔護理,保持皮膚清潔干爽,預防壓瘡發(fā)生。

2.1.2 脈搏的觀察和護理 甲亢患者由于交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增強,脈搏多在每分鐘 100次以上。但患者也可因術中失血、失液引起血容量不足時,脈搏增快,且脈搏隨體溫而變化。術后持續(xù)心電監(jiān)護,觀察心率、心律的變化。本組患者術后回ICU時,脈搏快而有力,ECG示:竇性心動過速,心率116～128次 /min,律齊,給予心得安 10mg,管飼,每 8 h 1次。12h后 ECG示:室上性心動過速,心率 160～180次/min,遵醫(yī)囑給予艾司洛爾重復靜脈推注,同時給予充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。患者心率逐漸控制在 90次/min左右。

2.1.3 呼吸的觀察和護理 患者因重癥肌無力行胸腺瘤切除術,術后注意觀察有無肌無力的表現(xiàn),尤其注意有無呼吸肌無力的表現(xiàn),密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律、呼吸動度、脈搏氧飽合度及血氣分析。一旦有呼吸肌無力或氧合指數(shù)下降的征象,立即給予機械輔助通氣治療。本例患者在術后拔出氣管插管后自主呼吸淺速(26～30次/min),時有痰鳴音,脈搏氧飽合度 92%～96%。拔管后 10 h因心率呼吸快,氧合下降予再次經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸,做好機械通氣的相關護理。

2.1.4 血壓的觀察 術后由于麻醉、疼痛的影響以及甲亢患者的高代謝狀態(tài),患者血壓增高。每 30 min或 1 h測血壓 1次,根據(jù)患者的基礎血壓,控制血壓在能保證重要臟器血液灌注的適宜水平。

2.1.5 意識的觀察 本例患者術后帶呼吸機期間給予咪達唑倉注射液和芬太尼靜脈泵入持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜期間實行每日喚醒計劃,了解患者的意識狀況。經(jīng)過治療后患者意識由模糊、譫妄轉為清醒。

2.2 用藥的護理

藥物治療是患者治療過程中必不可少的,也是促進患者康復的重要環(huán)節(jié)。應建立多條靜脈通道,保證藥物按時、按量進入到患者的體內。了解藥物的作用和副作用,及時觀察用藥后的療效和反應,為下一步調整藥物劑量和種類提供參考和依據(jù)。丙硫氧嘧啶能抑制甲狀腺激素的合成,該藥最嚴重的并發(fā)癥為粒細胞缺乏癥,應定期檢查血常規(guī),大劑量碘劑(復方碘溶液)具有抗甲狀腺作用,以降低血液循環(huán)中甲狀腺素水平,本品不可直接接觸口腔黏膜,應放食物中或用水稀釋后沖服或管飼。普奈洛爾為 β-受體阻斷劑,可降低心肌收縮性、自律性、傳導性和興奮性,減慢心率,減少心輸出量和心肌耗氧量,用藥過程中密切注意患者心率的變化。溴吡斯的明是治療重癥肌無力的重要藥物,應按時按量服用,注意有無因藥物過量或不足導致的膽堿能危象和肌無力危象。

2.3 引流管的護理

患者術后置有縱隔引流管和胸腔引流管各 1根,將導管與引流瓶正確連接,保持引流管的通暢,防止導管滑脫、扭曲、堵塞和污染。觀察并記錄引流液的量、顏色及性質。引流管周圍敷料濕潤應及時更換。該患者術后引流量不多,逐日減少,并于術后第 5 d拔除引流管。

2.4 保證營養(yǎng)的供給,維持水電解質酸堿平衡

甲亢危象發(fā)生后由于患者高熱、大汗、嘔吐以及高代謝、高分解狀態(tài),患者會丟失大量的水分和電解質,機體蛋白質、能量消耗大,應補充足夠的水分和電解質。不能自主進食期間經(jīng)鼻胃管滴注營養(yǎng)豐富的高蛋白、高熱量、高維生素流質飲食。腸內營養(yǎng)補充不足時經(jīng)靜脈補充蛋白、血漿、脂肪乳和氨基酸。

2.5 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的護理

患者由于較長時間的機械通氣輔助治療,加之術后切口疼痛等因素,需要充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,使患者能耐受氣管插管,易于入睡,降低氧耗和基礎代謝率,也便于各項治療和護理的順利進行,有利于患者度過疾病的危重階段。在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛期間,應加強氣道的管理和基礎護理,防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 血液濾過的護理

本例患者在積極進行藥物治療的同時,為了迅速降低血液中甲狀腺激素的水平,及時進行了血液濾過治療。在透析過程中因全身肝素化應加強出凝血的監(jiān)護,觀察切口有無滲血、引流管引流情況、采血后有無止血時間延長,監(jiān)測出凝血象,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

3 小 結

甲狀腺危象是甲狀腺功能亢進最嚴重的并發(fā)癥,多發(fā)生于未經(jīng)治療或雖經(jīng)治療但病情未控制的條件下因某種誘因使病情突然加重,達到危及生命的狀態(tài)[2]。主要表現(xiàn)為:高熱(＞39℃)、脈快(＞120次/min)、大汗、煩躁不安、譫妄,甚至昏迷。處理不及時或不當,可迅速發(fā)展至昏迷、虛脫、休克,常很快死亡[3]。因此,對有甲亢病史的患者做手術時,術前應做好充分的準備,包括患者的準備和一旦發(fā)生甲亢危象時的搶救準備。術后密切觀察患者的意識狀態(tài)和生命體征,及時發(fā)現(xiàn)甲亢危象的早期征象,及早處理,提高患者的搶救成功率。

[1] 陳灝珠主編.實用內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:2490-2491.

[2] 楊志寅主編.內科危重病診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:462.

[3] 全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試專家委員會編寫.護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:411.