潘展霞 鄧麗芳 巫苑玲

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是因為在各種因素的作用下,導致血液在深靜脈內(nèi)形成凝塊,使下肢靜脈回流障礙的一種血管疾病,主要臨床表現(xiàn)為患肢腫痛、淺靜脈怒張、體溫升高,是外科術(shù)后患者一種較為常見的并發(fā)癥,尤其是老年術(shù)后患者更為多見。Warbel等[1]的研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生DVT病人的平均年齡為 58.4歲,未及時被診斷和治療的DVT引起肺栓塞的病人死亡率達 70%[2]?，F(xiàn)將老年術(shù)后患者如何預防、早期發(fā)現(xiàn)和治療DVT總結(jié)如下。

1 臨床資料

2006年 7月 ～2009年 7月,我科共施行老年手術(shù)患者 68例,年齡 65～87歲,平均 76歲。男 37例,女 31例。骨科手術(shù) 20例,腹部手術(shù) 18例,胸外科手術(shù) 13例,泌尿外科手術(shù) 15例,顱腦手術(shù) 2例。其中 53例同時合并不同程度的呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病和糖尿病等老年常見慢性病。

2 預防措施

術(shù)后老年患者 DVT發(fā)病率高的原因多為多種危險因素的共同作用,如可能同時患有冠心病、高血壓或糖尿病、高血脂癥等,導致靜脈血管壁損傷、血液處于高凝狀態(tài);老年人血液中的凝血因子活性比較高,而小腿肌肉的泵作用減弱[3],加上術(shù)后切口疼痛、麻醉反應等因素使之活動受限,下肢靜脈血流處于淤滯狀態(tài)[4]。因此,護士要充分認識老年患者的高危因素,重點對這類高危人群實施有效的護理預防措施,以減少老年患者術(shù)后 DVT的發(fā)生。

2.1 入院評估

護理人員應對入院的老年患者詳細了解既往病史和合并的慢性病,對有高危因素患者做好術(shù)后預防 DVT發(fā)生的宣教工作,提高患者對DVT的警惕性。

2.2 飲食指導

囑患者進食清淡、低脂、富含纖維的新鮮蔬菜水果,多飲水,保持大便通暢,以防止因便秘導致腹壓增高、影響下肢靜脈回流。勸患者戒煙、戒酒,并講解煙中尼古丁成分可引起血管收縮及使血液粘稠度增高,可增加患DVT的風險[5]。

2.3 心理護理

老年患者聽力較差,溝通比較困難,對疾病不夠了解,容易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等,護理人員要正確評估患者的心理特征,針對患者的不同心理反應進行有效的心理護理。要耐心、細致地向患者做好解釋工作,用成功的例子鼓勵患者積極配合治療和護理,樹立戰(zhàn)勝疾病信心,消除不良心態(tài)。

2.4 體位指導

手術(shù)后患者抬高其下肢約 20°左右[6],使下肢遠端高于近端,在膝下不能墊枕,不能屈髖過度,以免影響靜脈回流。鼓勵患者在床上做深呼吸和咳嗽動作,勤翻身,早期下床活動,以促進下肢靜脈回流,減輕血流瘀滯,預防下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生。不能下床活動者,指導患者在床上作主動屈伸下肢、跖屈或背屈運動,作內(nèi)外翻轉(zhuǎn)運動、足踝的“環(huán)轉(zhuǎn)”運動[7]。不能自主運動患者,由護士或家屬給予做由跟腱從下而上的比目魚肌和腓腸肌的擠壓運動。必要時使用彈力襪來改善患肢血液回流情況。

2.5 防止下肢靜脈的損傷

下肢靜脈血栓的發(fā)生率是其上肢靜脈的 3倍[8],輸液時應盡量選取上肢的靜脈穿刺;如一定要采用下肢靜脈穿刺,盡可能一次成功,并要經(jīng)常更換部位;如要滴注高濃度、刺激性藥物時,一定要避免藥物滲出血管外;對留置深靜脈置管的病人,必須做好抗凝護理。

2.6 藥物的預防

對存在較高危險因素患者可實施口服藥物預防,臨床一般使用法安明、肝素等抗凝藥物降低其血液黏滯性,可預防血栓的形成。用藥期間要注意觀察有無過敏反應及出血征象等。

3 結(jié) 果

住院期間有 5例(7.35%)發(fā)生不同程度的下肢深靜脈血栓形成,左側(cè) 3例,右側(cè) 1例,雙側(cè) 1例,因及時發(fā)現(xiàn)并給予消腫、抗凝、溶栓治療,癥狀基本消失,未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥,均康復出院。

4 討 論

4.1 原因分析及預防護理的必要性

深靜脈血栓形成的三大因素是:(1)血流淤滯。癱瘓、手術(shù)麻醉、長期臥床等。(2)血管壁損傷。機械性損傷,如靜脈穿刺、手術(shù)損傷血管、長期捆扎;化學性損傷,如輸注各種刺激性強或高滲的溶液。(3)血液的高凝狀態(tài)。常見于手術(shù)、外傷、輸血等。骨科下肢創(chuàng)傷(手術(shù)和/或骨折)患者與以上三大因素密切相關(guān)。因為手術(shù)患者術(shù)中患肢處于長時間被動體位,麻醉反應、切口疼痛、局部腫脹等可使下肢活動明顯受限,下肢血液處于相對緩慢狀態(tài),進一步發(fā)展致血液淤滯。此外,術(shù)中止血帶的使用、靜脈血液淤滯可造成血管壁損傷;髖部骨折患者多為高齡,伴隨多器官生理性退變或器質(zhì)性病變,使血液處于高凝狀態(tài),麻醉和創(chuàng)傷后組織因子釋放、損傷組織處表面凝結(jié)被激活可致血液凝結(jié)改變。以上多種因素可使患者易于發(fā)生 DVT,早期診斷治療效果較好,如延誤治療時機,除可造成下肢深靜脈血栓功能不全的嚴重后果外,還可造成肢體殘廢,甚至因栓子脫落引起肺栓塞(PE),而肺動脈栓塞為其最主要的死因。因此,早期預防,進行全面綜合評價,做好高危人群的宣教,指導患者功能鍛煉,合理應用預防性藥物,加強療效和副作用的觀察[9]至關(guān)重要。尤其是機械預防,是方便、安全、無創(chuàng)的預防方法,它能加速下肢靜脈血流速度,促進淤血的排空及下肢血液循環(huán),預防凝血因子的聚集及對血管壁的粘附。

4.2 DVT的預防護理

4.2.1 提高護理人員的預防意識 據(jù)國內(nèi)最新研究報道[10],人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率可高達 47.1%,這說需要加強護理人員對防止DVT發(fā)生重要性的認識,深刻理解DVT的嚴重危害性,強化防范意識,按照整體護理工作程序,進行系統(tǒng)的、動態(tài)的、全方位的評估,熟悉此癥的臨床表現(xiàn),提高警惕。如針對患者年齡、性別、性格、文化、職業(yè)、下肢的創(chuàng)傷部位和程度、患肢腫脹情況、骨折情況、手術(shù)情況(方式、麻醉方法、手術(shù)時間等)、心肺血液系統(tǒng)等情況制定個性化的預防護理計劃,進行實施和評估。如患者已出現(xiàn) DVT,應及時應用溶栓藥物、抗凝藥物,避免患肢活動,忌理療、按摩,以免栓子脫離引起肺栓塞。不斷加強專業(yè)知識的學習和健康教育的力度。

4.2.2 提高患者和家人的預防意識 加強與患者及其家屬的溝通,提高其預防DVT的意識,強調(diào)骨科疾病動靜結(jié)合的原則,可采取口頭講解、書面閱讀的形式給患者講解DVT的有關(guān)預防知識,采取示范性教育進行功能鍛煉的指導,并及時進行效果評價,使患者及其家屬充分理解預防的重要意義,以取得患者積極配合。

5 結(jié) 論

總之,根據(jù)DVT的形成因素,實施相應的護理預防措施,可有效降低老年手術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生幾率。

[1] 古成番,凌云霞.顱腦手術(shù)病人并發(fā)深靜脈栓塞的預防及護理對策[J].國外醫(yī)學.護理學分冊,2000,19(12):553.

[2] 顧壽年,常啟太主編.危重急癥手冊[M].南京:江蘇科學技術(shù)出版社,1999:449.

[3] 陶士瑛.彩色多普勒超聲診斷急性下肢深靜脈血栓形成的臨床價值[J].中醫(yī)原刊,2007,34(14):86.

[4] 林興娜,蔡妙鈴,蔡燕玲,等.對老年患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的護理干預與對策[J].河北醫(yī)學,2009,15(12):1464-1465.

[5] 李 霞.早期功能鍛煉預防下肢深靜脈血栓形成的護理研究[J].齊魯護理雜志,2009,15(18):31.

[6] 劉業(yè)瓊.下肢深靜脈血栓形成的原因分析及護理對策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2004,20(9):720.

[7] 陳廖斌,顧潔夫,王 華,等.足踝主、被動運動對下肢靜脈回流的影響[J].中華骨科雜志,2001,21(3):145.

[8] 代莉莉.深靜脈血栓形成的預防及護理對策[J].實用護理雜志,2002,18(2):55-56.

[9] 金 芳主編.骨科臨床護理[M].北京:科學技術(shù)文獻出版,2005:46-47.

[10] 呂厚山,徐 斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志,1999,19(3):155.