周秀花 傅麗桑 朱麗梅

隨著現(xiàn)代外科技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步,重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)日益成為搶救危重病人的重要地方,它采用特殊的設(shè)備對(duì)術(shù)后的危重病人進(jìn)行生理機(jī)能的監(jiān)測(cè)、生命支持、防治并發(fā)癥,促進(jìn)和加快病人的康復(fù)過(guò)程,這是續(xù)復(fù)蘇后的一種更高層次的醫(yī)療服務(wù),是社會(huì)現(xiàn)代化和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。加強(qiáng)對(duì)它的管理,對(duì)提升病人的服務(wù)與早日康復(fù),促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展意義非凡。

1 ICU的組織管理模式

1.1 現(xiàn)在醫(yī)院主要是實(shí)行綜合 ICU性管理和專科 ICU管理兩種模式。ICU建立的初衷是把危重病人集中起來(lái),使用最先進(jìn)的技術(shù),集中精明強(qiáng)干的醫(yī)護(hù)人員,對(duì)病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、細(xì)致護(hù)理、加強(qiáng)治療。因此,綜合性 ICU應(yīng)該更符合危重病醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。相比?？?ICU,綜合 ICU有以下優(yōu)點(diǎn):(1)節(jié)省人力、財(cái)物。建立一個(gè)設(shè)備完善的ICU需要很高的投資,如果每個(gè)臨床科室均建立一個(gè)人員設(shè)備完善的?？艻CU,需要投入極大的人力、物力、財(cái)力,且造成設(shè)備人員等的重復(fù)投資,不如重點(diǎn)建立一個(gè)高水平的綜合ICU,為各個(gè)科室服務(wù)。(2)提高醫(yī)療服務(wù)水平,?？艻CU的醫(yī)師多為本專業(yè)的醫(yī)師輪流兼任,主要精力放在術(shù)前對(duì)病人疾病和全身情況作較全面的評(píng)估,對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和耐受性有充分估計(jì),但是手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后的情況千變?nèi)f化,當(dāng)病人的病情發(fā)展到涉及多臟器受損,全身情況惡化成為突出問(wèn)題時(shí),?？漆t(yī)師就會(huì)措手不及。而且綜合的ICU病人來(lái)源較廣,病種和數(shù)量較多,有利于醫(yī)師專業(yè)水平的提高和危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展,能更好地?fù)尵炔∪?提高病人的治愈率。美國(guó)在ICU的管理上采取集束型ICU管理模式,即成立各專科的ICU,并將各?？频腎CU組成一個(gè)危重醫(yī)學(xué)專科進(jìn)行管理。各管理單元間的專業(yè)人員均掌握危重醫(yī)學(xué)的基本技術(shù),使物資和技術(shù)得到最佳的利用和互補(bǔ)[1]。針對(duì)我國(guó)的目前情況,我們認(rèn)為大型綜合醫(yī)院還是應(yīng)以發(fā)展綜合ICU為宜,隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)的普及,逐步過(guò)渡到美國(guó)的集束型管理模式,更多體現(xiàn)“以人為本”的現(xiàn)代理念。

1.2 目前ICU的管理有封閉式、半封閉和開(kāi)放式三種。封閉式管理絕大部分日常醫(yī)療工作由專職ICU醫(yī)師完成。近年來(lái)美國(guó)針對(duì)衡量醫(yī)療安全質(zhì)量的“跳蛙報(bào)告”重點(diǎn)強(qiáng)調(diào):所有ICU都應(yīng)設(shè)置專職醫(yī)師。根據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料,如果設(shè)立專職的ICU醫(yī)師,一方面可以更加迅速及時(shí)地發(fā)現(xiàn)并處理病人的病情變化,可以使 ICU的死亡率降低 30%,另一方面,可以減少醫(yī)院 30%開(kāi)支[2]。開(kāi)放式管理則不設(shè) ICU醫(yī)師,只有護(hù)理人員,病人仍由原主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。半封閉式介于兩者之間,由ICU醫(yī)師和專科醫(yī)師共同管理病人。我們認(rèn)為半封閉式管理更為合理。開(kāi)放式管理實(shí)際類似于專科 ICU,不合實(shí)際。封閉式管理由綜合ICU的醫(yī)師專職從事危重病醫(yī)學(xué),專門研究處理危重病階段的臟器功能不全和衰竭問(wèn)題,以及多系統(tǒng)的全身問(wèn)題的處理和支持。但 ICU醫(yī)師不可能精通 ICU中所涉及到的所有各專科知識(shí),必須與其他科室的共同合作,共同應(yīng)對(duì)復(fù)雜疑難的?？茊?wèn)題,特別是一些診斷不明確的病人,有時(shí)還需組織院內(nèi)多專業(yè)醫(yī)師共同會(huì)診。因此采用了半封閉式管理,能更好地綜合利用醫(yī)師的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),共同配合,降低病人的死亡率。

2 ICU在醫(yī)院中的定位

ICU在醫(yī)院中的位置是整個(gè)醫(yī)院多科合作的平臺(tái),它與兄弟科室之間是相輔相成的互補(bǔ)關(guān)系。ICU的出現(xiàn)與發(fā)展,可以收治更多的疑難雜癥,集中精力開(kāi)展更多的新技術(shù)、新療法。而各種疑難雜癥和新技術(shù)療法的開(kāi)展,又使得 ICU不斷遇到新的挑戰(zhàn),豐富著自己的經(jīng)驗(yàn)。其他臨床專業(yè),主要是“治病”,即根據(jù)病因采取對(duì)策,以祛除原發(fā)疾病的損傷。而ICU中處理的主要是各種“癥”,治療的重點(diǎn)在于多器官功能支持,調(diào)節(jié)多器官彼此之間功能的關(guān)系,恢復(fù)肌體內(nèi)穩(wěn)態(tài),為治療原發(fā)病創(chuàng)造條件,贏得時(shí)機(jī)。另外 ICU的護(hù)士對(duì)危重病人實(shí)施 24 h的動(dòng)態(tài)觀測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,為搶救贏得時(shí)間。就像其他?？漆t(yī)師在前方打戰(zhàn),ICU在后方搞后勤保障,這種相輔相成的互補(bǔ)性大大提高了病人的安全性。

3 合理使用醫(yī)療資源

病室收治什么樣的病種、來(lái)源及其管理等,是危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中尚有爭(zhēng)議的問(wèn)題。目前,還沒(méi)有十分具體的 ICU收容指征,主要是憑借醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷,尚需在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探索和完善。ICU昂貴的醫(yī)療設(shè)備,因此病人會(huì)花費(fèi)高昂的醫(yī)療費(fèi)用,使人們一直都在思索:哪些病人能夠從中受益,如何合理地分配、利用這些醫(yī)療資源。研究表明,ICU只能幫助那些病情中等或偏重的病人。在我國(guó),還存在經(jīng)濟(jì)因素的影響,經(jīng)常有一些病情適合ICU救治的病人,因經(jīng)濟(jì)能力不足而無(wú)法進(jìn)入 ICU;另外一些病情平穩(wěn)應(yīng)轉(zhuǎn)出ICU,或喪失生命價(jià)值的病人,由于病人及家屬經(jīng)濟(jì)狀況好,反而延長(zhǎng)在ICU的時(shí)間。因此,最好能建立一個(gè)投資效益評(píng)估體系,以決定適合進(jìn)入 ICU的病人,充分利用ICU的資源和優(yōu)勢(shì)。

4 ICU的風(fēng)險(xiǎn)管理

在 ICU的工作中風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在,工作人員在工作中只有意識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)的存在,準(zhǔn)確地作出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果做好環(huán)節(jié)控制,才能有效地防范風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。但是管理風(fēng)險(xiǎn)的因素有多種:(1)病人因素。如危重病人、病情變化快、合并癥多、損傷重或病變復(fù)雜,手術(shù)難度大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的病人存在著高風(fēng)險(xiǎn)。(2)護(hù)士因素。護(hù)理專業(yè)知識(shí)、工作方法、工作態(tài)度、工作經(jīng)驗(yàn)不足,護(hù)士缺乏自我保護(hù)意識(shí)及法律意識(shí)淡薄。(3)管理因素。包括人的因素、物質(zhì)因素、時(shí)間因素。(4)醫(yī)師因素。如病人病情復(fù)雜,超出醫(yī)師能力范圍或醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng),忽視對(duì)病人的管理等等。目前大多數(shù)醫(yī)師都建立健全了一整套防范風(fēng)險(xiǎn)、降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的制度[3]。但究竟側(cè)重從哪些方面進(jìn)行、哪一個(gè)環(huán)節(jié)著重加強(qiáng),缺乏相應(yīng)的依據(jù)。我們認(rèn)為充分借鑒其他科室科學(xué)先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn),聘請(qǐng)專業(yè)的評(píng)估考核機(jī)構(gòu)對(duì)影響ICU風(fēng)險(xiǎn)的因素進(jìn)行細(xì)化、量化、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分,量化考核,形成一套系統(tǒng)化評(píng)估考核體系,然后根據(jù)評(píng)估考核結(jié)果進(jìn)行重點(diǎn)改進(jìn),加強(qiáng)防范,做到有的放矢,即降低了風(fēng)險(xiǎn),又減輕了 ICU緊張備戰(zhàn)的壓力。

總之,ICU管理是擺在人們面前一個(gè)嶄新的課題,它在現(xiàn)實(shí)的實(shí)踐中不斷檢驗(yàn)探索,又在實(shí)踐中不斷發(fā)展,不斷為群眾的健康事業(yè)而作出貢獻(xiàn)。

[1] 許戈良.外科醫(yī)師與 ICU合作與管理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,11(27):0855-0856.

[2] Edward d.crandall.“跳蛙報(bào)告”推動(dòng)美國(guó) ICU管理的變革[J].醫(yī)師報(bào),2008,8:1.

[3] 李亞潔,張立穎,李 瑛,等.風(fēng)險(xiǎn)管理在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(12):12.