張建軍

(許昌市中心醫(yī)院骨科,河南許昌 461000)

脛骨中下段骨折是臨床上比較常見的損傷,由于骨折產(chǎn)生的應(yīng)力改變,使許多內(nèi)固定效果不理想,加之局部軟組織、血運(yùn)易受損傷,常給臨床治療帶來(lái)困難。許昌市中心醫(yī)院自 2004年 1月至 2009年 1月采用旋入式自鎖髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折 48例,并與同期采用加壓鋼板治療的 48例進(jìn)行比較分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 96例中用旋入式自鎖髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折 48例,其中男 30例,女 18例。年齡 20～50歲,平均 30歲。骨折原因:車禍傷 28例,砸傷 10例,墜落傷 8例,其他傷 2例。48例脛骨中下段骨折中橫斷骨折 15例,短斜形骨折 15例,粉碎骨折 8例,多段骨折 10例。開放骨折 18例,閉合骨折 30例。左下肢 30例,右下肢 18例。加壓鋼板治療 48例,年齡 16～58歲,平均 33歲。骨折原因:車禍傷 27例,砸傷 9例,墜落傷 10例,其他傷 2例。其中橫斷骨折 18例,短斜形骨折 19例,粉碎骨折 6例,多段骨折 5例。開放骨折 11例,閉合骨折 37例。左下肢 30例,右下肢 18例。傷后至手術(shù)時(shí)間均為 1～15 d。術(shù)后不需外固定,第 2天開始功能鍛煉,2周后扶拐下地活動(dòng)。

1.2 手術(shù)方法 采用旋入式自鎖髓內(nèi)釘時(shí),于髕骨前下緣至脛骨結(jié)節(jié)上緣作一直切口,縱向切開髕韌帶,屈膝屈髖,于脛骨結(jié)節(jié)上2 cm鉆孔進(jìn)入脛骨上段髓腔,根據(jù)髓腔直徑大小決定是否擴(kuò)髓。螺紋釘經(jīng)此孔擰入,復(fù)位后再擰入全段螺紋釘,釘尾與骨質(zhì)入口平行,側(cè)槽開口朝前,打入旋入釘。粉碎性骨折可環(huán)扎鋼絲固定。手術(shù)時(shí)間 50～110 min,平均80min,術(shù)中平均失血170 ml。加壓鋼板治療時(shí),采用脛骨前外側(cè)切口或脛骨后側(cè)切口,切開后將骨折復(fù)位后選擇合適長(zhǎng)度鋼板螺釘固定,手術(shù)時(shí)間 40～130min,平均85 min,術(shù)中平均失血180m l。

2 結(jié)果

該組 96例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間 8～22個(gè)月,平均 15個(gè)月。采用旋入式自鎖髓內(nèi)釘者,骨折均臨床愈合,膝關(guān)節(jié)伸、屈功能正常,下蹲、行走正常,愈合時(shí)間 7～11個(gè)月,平均 9個(gè)月,未發(fā)生釘?shù)栏腥?無(wú)不愈合、金屬內(nèi)固定物疲勞斷裂及再骨折發(fā)生,未發(fā)生踝關(guān)節(jié)繼發(fā)性病變。采用加壓鋼板治療脛骨中下段骨折者,術(shù)后愈合時(shí)間 7～18個(gè)月,平均 11個(gè)月,發(fā)生骨不愈合 3例,內(nèi)固定松動(dòng) 3例,加壓鋼板斷裂1例。

兩者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05),在骨折愈合時(shí)間與并發(fā)癥方面有顯著性差異(P＜0.01)。

3 討論

3.1 脛骨中下段骨折的生物力學(xué)特性 脛、腓骨通過上、下脛腓韌帶及骨間膜將其連結(jié)在一起,形成一個(gè)完整的力學(xué)結(jié)構(gòu),機(jī)體的重量通過這一特殊力學(xué)結(jié)構(gòu)傳遞到足部。其中 86%以上是通過脛骨載荷來(lái)完成,脛骨是小腿主要的負(fù)重結(jié)構(gòu)。同時(shí)由于脛骨干突向前內(nèi)側(cè)這一特殊的解剖結(jié)構(gòu),從而形成了脛骨前內(nèi)側(cè)為張力面,一旦發(fā)生骨折由于應(yīng)力不平衡,極易產(chǎn)生移位導(dǎo)致成角畸形等[1]。從骨折局部的力學(xué)環(huán)境來(lái)看,它不僅受肌力不平衡的影響,因小腿肌均位于小腿的后外側(cè),骨折后在脛骨的前內(nèi)側(cè)存在著張應(yīng)力,同時(shí)還受重力的影響,致使骨折極不穩(wěn)定,骨折位置越低,越不穩(wěn)定,內(nèi)固定使用不當(dāng),常導(dǎo)致失敗。

3.2 加壓鋼板治療脛骨中下段骨折的缺點(diǎn)分析骨折斷端應(yīng)力改變直接關(guān)系到骨折的預(yù)后,而鋼板固定不但會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力集中,同時(shí)還形成偏心性應(yīng)力分布現(xiàn)象,并沒有消除不良應(yīng)力的影響,同時(shí)干擾骨代謝,導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生。若選用鋼板較薄弱會(huì)導(dǎo)致骨折固定不牢固,不能抵抗強(qiáng)韌的機(jī)體生理應(yīng)力作用,發(fā)生斷裂應(yīng)變,形成缺乏血循環(huán)的疤痕間隔,導(dǎo)致骨不連。同時(shí)因?yàn)榫植恐亓?、剪切?yīng)力過于集中,久之使金屬內(nèi)固定物疲勞導(dǎo)致釘松動(dòng)、撥釘、斷裂。鋼板材料過強(qiáng),固定力量超過了該部的生物應(yīng)力,形成應(yīng)力遮擋[2],可使骨折局部發(fā)生骨吸收和骨質(zhì)疏松,鋼板取除后可再發(fā)生骨折。

3.3 旋入式自鎖髓內(nèi)釘臨床應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)分析自鎖釘整體呈錐形,由主釘和鎖片組成,主釘借助螺紋旋轉(zhuǎn)進(jìn)入髓腔呈一定錐度,具有整體填充作用;進(jìn)釘后通過兩端螺紋的螺距差起到加壓固定效果,避免骨折端的分離;鎖片沿主釘槽打入髓腔,至釘尖端穿出分叉,增加了尖端的固定徑線,并卡入髓腔內(nèi)壁產(chǎn)生張力固定的效果;同時(shí)尾端翼刃嵌入骨端骨質(zhì)構(gòu)成髓內(nèi)縱向填充式交鎖;通過主釘和鎖片雙向自鎖的協(xié)同作用,共同起到抗分離和抗扭轉(zhuǎn)作用。骨折造成的骨斷端應(yīng)力狀態(tài)改變是影響骨折愈合的最根本的力學(xué)因素,只有糾正這種改變,使其恢復(fù)到正常骨骼的應(yīng)力水平,才是骨折愈合的最佳力學(xué)環(huán)境。Teriesen認(rèn)為用髓內(nèi)釘固定可使骨折斷端均勻地承受軸向壓力[3],避免剪、扭等有害應(yīng)力,最大限度地克服因偏心固定所產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋效應(yīng)[4]。旋入釘手術(shù)操作簡(jiǎn)單,置釘容易、安全,省去安裝橫向鎖釘?shù)姆爆嵾^程,插入鎖片即完成全部自鎖,操作便捷準(zhǔn)確,避免了帶鎖髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端鎖釘插入困難及插入失敗的問題。手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步減少,避免加壓鋼板固定需要充分暴露,剝離軟組織較多,對(duì)骨折血供干擾較大,且其屬于偏心固定,應(yīng)力遮擋率高,導(dǎo)致骨折延遲愈合、不愈合的發(fā)生率升高。安放旋入釘僅在入釘點(diǎn) 1個(gè)部位即可完成全部操作,縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)切口。骨折并發(fā)癥少,由于旋入釘為靜力與動(dòng)力結(jié)合式鎖定,骨折愈合率提高。從受力情況分析,由于旋入釘是依靠主釘兩端螺紋抗短縮,鎖片嵌入髓腔骨質(zhì)抗旋轉(zhuǎn)來(lái)發(fā)揮作用,因此,對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折等不穩(wěn)定性骨折,其抗短縮抗旋轉(zhuǎn)力量不及橫向交鎖的帶鎖髓內(nèi)釘可靠,此時(shí)應(yīng)用旋入釘應(yīng)慎重。

綜上所述,旋入釘治療脛骨中下段骨折較常規(guī)加壓鋼板及交鎖髓內(nèi)釘具有明顯優(yōu)勢(shì),對(duì)不具備 C型臂 X線機(jī)透視的基層醫(yī)院亦安全可行,是治療脛骨中下段骨折的有效方法,值得推廣應(yīng)用。

[1] 王滿宜,楊慶銘,曾炳芳.骨折治療的AO原則[M].北京:華夏出版社,2003.

[2] 尹 峰,張 振,李 旭,等.交鎖髓內(nèi)釘治療開放性脛骨骨折的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(4):279-283.

[3] 王少軍,韓平良,張連生,等.應(yīng)力促進(jìn)下肢長(zhǎng)骨干骨折愈合的探討[J].中華骨科雜志,1996,16(19):559-561.

[4] Hernigou P,Cohen D.Proximal entry for intramedullary nailing of the tibial,The risk of unrecognized articular damage[J].J Bone Joint Surg(Br),2000,82(1):33-41.