凌芳 沈梅芬 徐穎

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇蘇州 215006)

Chiari畸形行后路減壓術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

凌芳 沈梅芬 徐穎

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇蘇州 215006)

Chiari畸形 圍手術(shù)期 護(hù)理

Chiari畸形是以小腦扁桃體下疝入枕骨大孔為特征的先天性畸形,常伴有脊髓空洞癥和顱頸部其它畸形。據(jù)報(bào)道,約50%～75%的Chiari畸形合并脊髓空洞癥,手術(shù)方式有多種多樣[1-2],給護(hù)理工作帶來一定的復(fù)雜性。筆者對(duì)本院2007～2009年21例Chiari畸形行后路減壓手術(shù)圍手術(shù)期病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例,男15例、女6例。年齡30～48歲,平均34.3歲。病程1.5～28個(gè)月。臨床表現(xiàn):共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫、皮質(zhì)脊髓束征等存在小腦癥狀19例,表現(xiàn)為肩頸部痛覺分離性感覺障礙、節(jié)段性無力等存在脊髓中央部受損癥狀15例;表現(xiàn)為頭痛、吞咽困難等腦干延髓受壓癥狀6例。

1.2 影像學(xué)檢查 21例均予MR診斷檢查。提示所有病例小腦延髓池均消失,小腦扁桃體下疝至枕骨大孔均存在不同程度的脊髓空洞。

1.3 治療方式 均行顱頸后路減壓術(shù)。(1)全麻下取俯臥位,枕外粗隆至C3棘突正中切口,咬去枕骨大孔部分枕骨,面積3 cm×4 cm,去C1后弓寬度2.5 cm;(2)切開枕頸交界水平的硬膜外的束帶及硬膜外層,硬膜內(nèi)層不做切開8例,硬膜切開減張縫合13例。

1.4 結(jié)果 術(shù)后一周,本組有小腦癥狀的19例患者中15例好轉(zhuǎn),有脊髓中央部受損癥狀者15例有13例改善。術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥:發(fā)熱、術(shù)野皮下積液、排尿困難、咽部不適、傷口疼痛明顯、頸托固定不良等。經(jīng)積極治療和精心護(hù)理,患者情緒穩(wěn)定,配合治療,平均住院15 d出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 呼吸功能準(zhǔn)備 為適應(yīng)病人術(shù)后臥床體位,術(shù)前應(yīng)鍛煉平臥位,教會(huì)患者用力深吸氣后縮唇緩慢呼氣,以加強(qiáng)呼吸肌的活動(dòng),增加潮氣量,減少肺泡無效腔,常規(guī)在術(shù)前一周練習(xí)吹氣球,每日2～3次,每次20～30 min,以改善呼吸功能。掌握正確的咳嗽方法:先深吸氣,然后關(guān)閉聲門,在腹肌、胸肌及膈肌驟然收縮后突然開放聲門,一聲將氣沖出,以減少術(shù)后呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生的可能性[3]。對(duì)吸煙病人應(yīng)在術(shù)前戒煙,減少呼吸道分泌物產(chǎn)生。

2.1.2 臥床排便準(zhǔn)備 由于患者術(shù)后需臥床1～2周,而環(huán)境、體位和習(xí)慣的變化非常容易造成排便困難。故術(shù)前一周開始練習(xí)臥床排便,以避免術(shù)后發(fā)生排便、排尿困難。

2.1.3 頸部固定的準(zhǔn)備 保持頸部穩(wěn)定性是術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵,體位稍不合適即會(huì)導(dǎo)致延髓的損傷,威脅著病人的生命。因此,頸部制動(dòng)就成為護(hù)理的關(guān)鍵。本組使用頸托固定,在術(shù)前2～3 d反復(fù)向患者說明佩帶頸托的重要性,并讓患者選擇適合的型號(hào),過緊要壓迫軟組織,易造成呼吸困難、壓瘡形成,過松則固定不牢,影響效果。教會(huì)患者正確佩帶頸托的方法,每天佩帶1～2 h。

2.1.4 防止受傷 (1)防止皮膚受傷:由于部分病人存在皮膚痛、溫覺障礙,故應(yīng)避免病人接觸過熱或過冷的物體,防止?fàn)C傷和凍傷,使用熱水時(shí)勿太燙,以手腕內(nèi)側(cè)不燙為宜,不用感覺障礙的肢體接觸熱水,禁用熱水袋和冰袋,還應(yīng)注意避免皮膚受損、擦傷;(2)防止跌倒:對(duì)步態(tài)不穩(wěn)的病人行走時(shí)應(yīng)有人攙扶和保護(hù);(3)防止誤吸:對(duì)吞咽困難者,小心喂食,必要時(shí)置胃管,管飼流質(zhì),防止誤吸。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 觀察呼吸情況 由于手術(shù)范圍在延髓和高位頸髓附近,術(shù)中分離粘連的蛛網(wǎng)膜、延髓和神經(jīng)根時(shí)稍有不慎,局部的出血和水腫都會(huì)對(duì)呼吸、心跳、血壓和意識(shí)水平造成影響。所以術(shù)后首先應(yīng)該給予24 h的心電監(jiān)護(hù),及時(shí)巡視,詢問患者有無心慌、氣急、胸悶現(xiàn)象,并嚴(yán)密觀察呼吸的幅度、頻率和血氧飽和度,禁止使用對(duì)呼吸有抑制的鎮(zhèn)痛藥,對(duì)呼吸狀態(tài)的變化應(yīng)該提高警惕。鼓勵(lì)病人主動(dòng)咳嗽、咳痰,避免發(fā)生墜積性肺炎和肺不張。必要時(shí)可以給予霧化吸入沐舒坦等藥物稀釋痰液,以利排痰,保證呼吸道通暢。

2.2.2 嚴(yán)密注意發(fā)熱 后顱窩病變手術(shù)后發(fā)熱的機(jī)率很高,術(shù)后70%的病人高熱,發(fā)熱的原因各不相同。原因之一:手術(shù)創(chuàng)口組織分解產(chǎn)物被吸收而引起的發(fā)熱,或由于手術(shù)操作中血液流入蛛網(wǎng)膜下腔,同時(shí)刺激脊髓中調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱的神經(jīng)中樞而引起,這種吸收熱,一般體溫不超過38.5℃,持續(xù)2～3 d逐漸恢復(fù)正常。對(duì)該類病人一般不需處理,密切觀察體溫變化,囑患者多飲水,吃清淡飲食。發(fā)熱原因之二:是手術(shù)操作中牽拉和血液流至丘腦下部作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而發(fā)熱,這種發(fā)熱,常持續(xù)高熱,體溫高達(dá)39～41℃,軀干溫度高于肢體,皮膚干燥無汗,此類病人要采取物理降溫:酒精擦浴、冰袋、冰枕、冰毯機(jī)等,必要時(shí)遵醫(yī)囑用消炎痛栓肛塞,使用消炎痛栓后要注意出汗情況,避免多汗虛脫,尤其是老年體虛患者。發(fā)熱原因之三:各種感染,包括切口感染、顱內(nèi)感染、泌尿道感染、呼吸道感染等,一般在術(shù)后3 d出現(xiàn)體溫持續(xù)＞38.5℃,需要注意切口或術(shù)野感染,還要注意呼吸道感染和泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。應(yīng)配合醫(yī)生使用有效抗生素。總之,不管何種原因發(fā)熱,它不僅消耗體力,而且還可能致顱內(nèi)壓升高,顱內(nèi)壓升高不僅促使腦脊液漏的發(fā)生,而且還有許多其它嚴(yán)重的結(jié)果[4]。因此,術(shù)后高熱對(duì)后顱窩手術(shù)是一個(gè)嚴(yán)重的威脅,應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的體溫變化,在及時(shí)評(píng)估發(fā)熱原因的同時(shí),及時(shí)評(píng)估有無感染跡象,以對(duì)癥處理。

2.2.3 術(shù)野皮下積液的處理 對(duì)于硬膜切開減張縫合的病人非常容易出現(xiàn)皮下積液。皮下積液可造成發(fā)熱,易造成局部感染和腦脊液漏。對(duì)于發(fā)生皮下積液的患者,在嚴(yán)格無菌操作下行積液抽吸后加壓包扎,并在耳廓前后緣加墊棉絮并將雙耳空出,避免耳廓皮膚受壓形成褥瘡。

2.2.4 排便困難的解除 由于體位和習(xí)慣的改變以及術(shù)后進(jìn)食相對(duì)減少,患者經(jīng)常出現(xiàn)排便困難,除術(shù)前練習(xí)臥床排便外,術(shù)后應(yīng)該定期詢問和巡視,及時(shí)了解患者飲食情況,給予粗纖維飲食、多飲水等措施,遵醫(yī)囑用便塞停等通便,必要時(shí)應(yīng)用導(dǎo)尿或開塞露等藥物輔助排尿、排便。

2.2.5 咽部不適的解決 由于全麻氣管插管容易造成咽部黏膜損傷,術(shù)后遺留咽部不適。咽部不適一般不需特殊處理,幾日后會(huì)逐漸自行緩解,但應(yīng)對(duì)病人給予必要的解釋和說明,打消顧慮心理。對(duì)于咽部疼痛明顯的病人可給予紅霉素、氫化考的松等藥物霧化吸入。

2.2.6 頸托固定的護(hù)理 由于Chiari畸形后路減壓手術(shù)術(shù)后79%存在枕寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[5],保持頸部穩(wěn)定性是術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵,體位稍不合適即會(huì)導(dǎo)致延髓的損傷,威脅著病人的生命。因此頸部制動(dòng)就成為護(hù)理的關(guān)鍵。為了防止頸部的過曲和頸部的突然扭轉(zhuǎn),術(shù)后特別注意以下幾點(diǎn):(1)搬動(dòng)病人時(shí),由一人專門托住頸部,使其和身體整體滾動(dòng);(2)平臥時(shí)去枕,可解除頸托前部,使皮膚休息,但頸部后側(cè)的頸托不能隨意取下;(3)側(cè)臥位時(shí),必需佩帶頸托,并在頭頸下墊高低合適的小薄枕,使頸肩部與頸部垂直,防止頸部扭曲;(4)坐位和立位:術(shù)后2周方可試著坐起,并逐漸下床,但必需佩帶頸托,并要避免頸部的過度活動(dòng)。要經(jīng)常檢查頸托后皮膚有無出汗、紅疹,并詢問患者有無瘙癢,這可能與患者出汗、加上頸托的材質(zhì)是化學(xué)合成,對(duì)持續(xù)固定頸枕部時(shí)貼近的皮膚刺激而產(chǎn)生。出汗后及時(shí)用溫水清洗頸部皮膚,再用電吹風(fēng)機(jī)根據(jù)不同季節(jié)選擇涼或暖的風(fēng)吹干頸部皮膚,保持干燥。同時(shí)在頸托的內(nèi)側(cè)墊上棉布或小的棉毛巾,讓患者舒適而不影響頸托的佩帶。

2.2.7 早期康復(fù)鍛煉 術(shù)后身體條件一旦允許,平臥位即可進(jìn)行肢體的屈伸練習(xí),術(shù)后第2天,下肢股四頭肌可做等長收縮、踝關(guān)節(jié)做背伸和趾曲,上肢多關(guān)節(jié)的屈曲和過伸,每天3次,每次10 min。對(duì)于活動(dòng)障礙的肢體也要協(xié)助運(yùn)動(dòng),并定期按摩,避免術(shù)后臥床肌肉對(duì)下肢深靜脈的擠壓減少,靜脈血流速減慢形成深靜脈血栓。

[1]張玉琪,王忠誠,馬振宇,等.小腦扁桃體切除并脊髓中央管口松解術(shù)治療合并脊髓空洞的Chiari畸形[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20:215-217.

[2]張遠(yuǎn)征,周定標(biāo),喬光宇,等.枕大池重建術(shù)治療Chiari畸形合并脊髓空洞[J].中華神經(jīng)外科雜志,2000,16:274-276.

[3]田莉莉,李曉英,韓雙,等.顱后窩減壓術(shù)治療A rnold-Chiari畸形的護(hù)理[J].沈陽部隊(duì)醫(yī)藥,2005,18(2):132-133.

[4]薜慶澄,主編.神經(jīng)外科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)出版社,1990:108-112.

[5]王任直,主譯.施米德克斯威特神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1825-1835.

Chiari malformation Peri-operative period Nursing

凌芳(1972-),女,本科,主管護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作

R473.6

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1002-6975(2010)03-0241-02

2009-09-04)