張素蘭 管生 謝廣倫 馬南 李明省

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入二病區(qū),河南鄭州450052)

小肝癌是指癌灶直徑≤3 cm,病灶數(shù)≤3個的肝癌[1]。經(jīng)皮射頻消融(PRFA)術(shù)目前被認(rèn)為是治療小肝癌有效的微創(chuàng)方法[2],具有創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快的特點,為治療原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性肝癌的新方法。2008年8月～2009年4月,我病區(qū)在芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈全麻CT導(dǎo)向下行PRFA治療小肝癌22例,取得了良好效果?，F(xiàn)將其圍術(shù)期護理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年8月～2009年4月,在我病區(qū)行芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈全身麻醉CT導(dǎo)向下PRFA小肝癌患者 22例,其中男17例,女 5例,年齡范圍46～75歲,平均53.4歲。22例全部符合原發(fā)性肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),無血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移。其中16例因白細胞低、血小板低、凝血功能極差或腹水較多無法接受外科手術(shù),4例為外科切除術(shù)后復(fù)發(fā),2例不愿承擔(dān)外科手術(shù)風(fēng)險拒絕外科手術(shù)。

1.2 儀器設(shè)備 CT機:GE Light speed QX/Z(產(chǎn)地:美國);RITA 1500X型射頻消融系統(tǒng)(產(chǎn)地:美國);射頻消融針的型號為10 G和15 Gstar-bust,規(guī)格為φ(3～5)×10 cm,頂端有7根電極針,電極頂端配有熱敏電偶,可監(jiān)測溫度。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 患者在CT室仰臥位躺檢查床上,常規(guī)開放靜脈輸液通道,吸氧3 L/min,緩慢靜脈給予咪達唑侖1 mg、芬太尼 1～2 μ g/kg和氟哌利多1～2 mg,維持患者警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S評分)為4分。局麻下利用CT導(dǎo)向進行射頻電極針定位穿刺。成功后緩慢給予芬太尼 1～2 μ g/kg(給藥速率50 μ g/min),同時微量泵靜脈輸注異丙酚1～3 mg/(kg1·h1),待OAA/S評分為3分后進行射頻消融。術(shù)中間斷調(diào)整異丙酚速率,維持OAA/S評分于2～3分。若手術(shù)時間＞30 min,則緩慢追加芬太尼0.5～1 μ g/kg。若病人術(shù)中發(fā)生躁動,則追加異丙酚10～30 mg,若主訴疼痛,則再次追加芬太尼20～50 μ g。手術(shù)結(jié)束前行針道消融時停止輸注異丙酚。待病人自然蘇醒后送回病房。

1.3.2 射頻消融方法 采用CT導(dǎo)向下定位,經(jīng)皮穿刺瘤灶靶點后,根據(jù)腫瘤的大小直接選擇不同的消融程序和功率(設(shè)定消融邊界應(yīng)超過腫瘤的邊界1 cm)[3]。將集束電極針穿刺入瘤體,電極展開呈傘形(直徑3～4 cm),靶溫度達105℃,一個靶點治療時間8～30 min,平均15 min。消融結(jié)束后進行針道消融,防止腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移。術(shù)中根據(jù)溫度和阻抗情況,必要時經(jīng)消融針側(cè)孔注入少量生理鹽水,降低溫度,減少炭化和增強熱效應(yīng)。

2 治療結(jié)果

射頻消融術(shù)后1月復(fù)查上腹部SCT或/和MRI掃描時,消融病灶周邊1 cm或更大的區(qū)域內(nèi)于早動脈期無強化,可初步認(rèn)為腫瘤消融成功。術(shù)后3個月再次影像復(fù)查,消融區(qū)域仍無早動脈期強化即認(rèn)為病灶被完全消融。本組病例術(shù)后3月隨訪,病灶一次完全毀損率達100%,圍手術(shù)期無明顯并發(fā)癥,患者均順利恢復(fù)。

3 護理

3.1 術(shù)前護理 完善術(shù)前檢查;雙大腿內(nèi)側(cè)備皮;常規(guī)保肝護肝治療;指導(dǎo)患者進食高植物蛋白、低動物蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食,改善患者全身營養(yǎng)狀況,提高機體抵抗力和耐受力;主管護士、手術(shù)室護士參加術(shù)前討論,了解患者病情。做好心理護理,增強患者對手術(shù)的信心。

3.2 術(shù)中護理

3.2.1 病人準(zhǔn)備 術(shù)前分析患者CT資料決定患者體位,穿刺點。充分暴露穿刺部位,將電極墊粘貼于患者雙大腿內(nèi)側(cè),平整固定好。常規(guī)消毒鋪巾。

3.2.2 儀器、器械準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查儀器是否完好,功能是否正常,器械準(zhǔn)備是否齊全,以確保手術(shù)順利進行,同時備好心肺復(fù)蘇設(shè)備,以備用。

3.2.3 術(shù)中監(jiān)護 (1)心率、呼吸、血壓監(jiān)測:所有患者術(shù)中均持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3～5 L/min,多參數(shù)心電監(jiān)護儀予以監(jiān)護,嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度(SPO2)變化。本組患者發(fā)生舌后墜4例,給予抬下頜開放氣道后緩解;呼吸抑制1例,但程度較輕,SPO2低至0.90,給予抬下頜開放氣道,置入鼻咽通氣道,同時給予簡易呼吸囊連接面罩人工輔助呼吸,30 s后患者呼吸抑制解除。血壓升高、心率增快4例,給予加深麻醉后消失;(2)體溫監(jiān)測:射頻消融手術(shù)通過局部高溫殺死癌細胞,體外實驗證實射頻消融手術(shù)適用的針尖溫度可達105℃[4]。并且這種外源性的體溫升高和手術(shù)時間呈正相關(guān),另外全麻下機體散熱功能下降,加上機體自身產(chǎn)熱以及肝臟的生理功能特點,引起體溫急劇升高;體溫升高可引起機體系列的生理改變,體溫升高,引起人體代謝率升高、氧耗升高,心肺負(fù)荷增加,出現(xiàn)呼吸心率加快[5]。所以術(shù)中體溫監(jiān)測及有效降溫就顯得尤為重要。我們于手術(shù)開始后30 min即在患者大腿貼電極片處行冰塊物理降溫。本組所有患者術(shù)中體溫均保持在37.5℃以下;(3)皮膚護理:多極針集束射頻治療腫瘤時,大腿貼電極墊處皮膚易燒傷,治療時電極墊一定要平整。治療時間超過2 h,傳輸功率始終在150 W以上時,應(yīng)在皮膚電極上加冰袋,防止溫度過高灼傷皮膚。同時兩條腿間以棉物隔離,不可并攏,防止導(dǎo)電。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 術(shù)后一般護理

3.3.1.1 神志監(jiān)測 給患者以去枕平臥位,頭偏向一側(cè),麻醉清醒后6 h方可進少量流質(zhì),血壓平穩(wěn)者可適當(dāng)搖高床頭,呈自由體位。本組患者均于清醒10 min后才返回病房。

3.3.1.2 術(shù)后監(jiān)護 患者回病房后,接診護士要詳細了解術(shù)中生命體征情況,給予多參數(shù)心電監(jiān)護儀監(jiān)護其心率、血壓、呼吸、SPO2,每 30 min記錄 1次,并詳細記錄病情。本組監(jiān)測指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

3.3.1.3 穿刺點護理 患者穿刺處術(shù)畢以創(chuàng)可貼覆蓋,注意保持其清潔干燥,并觀察穿刺處有無滲血。本組所有患者均無穿刺點滲血。

3.3.1.4 尿量的監(jiān)測 射頻術(shù)因高溫使患者出汗較多,同時射頻高溫可使癌細胞壞死,大量蛋白分解,其產(chǎn)物血紅蛋白被吸收入血可產(chǎn)生血紅蛋白尿。為防止血紅蛋白堵塞腎血管,術(shù)后要適當(dāng)補充液體量,堿化血液,觀察尿量、顏色及性質(zhì),保持24 h尿量不低于2 000 ml。本組患者術(shù)后尿量正常,未出現(xiàn)血紅蛋白尿。

3.3.1.5 腹圍及體重的觀測 肝癌患者大多數(shù)合并不同程度的肝硬化,肝硬化較重者PRFA治療后可出現(xiàn)血漿白蛋白下降,術(shù)后出現(xiàn)腹水或腹水較前加重。本組1例患者術(shù)前存在腹水,術(shù)后腹水明顯增加,給予保肝、補蛋白、利尿等治療。每天監(jiān)測體重、腹圍、記錄24 h出入量。術(shù)后10 d患者腹水完全消退。

3.3.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理

3.3.2.1 發(fā)熱 術(shù)后常規(guī)1日4次監(jiān)測患者體溫。本組 1例患者術(shù)后第 1天開始發(fā)熱,最高可達38.9℃。給予常規(guī)抗生素應(yīng)用預(yù)防感染,同時輔以溫水擦浴,大血管處敷以冰塊等物理降溫方法,8 d后體溫完全降至正常。

3.3.2.2 肝區(qū)脹痛 術(shù)后疼痛是射頻消融術(shù)的另一常見并發(fā)癥。多表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛,這多與治療區(qū)域發(fā)熱膨脹刺激肝包膜有關(guān)。本組所有患者術(shù)后均出現(xiàn)肝區(qū)隱痛現(xiàn)象,可耐受。本組患者肝區(qū)脹痛均于術(shù)后5 d內(nèi)完全消失。

3.4 出院指導(dǎo) 在無疲勞感前提下適量運動。加強營養(yǎng),給予高植物蛋白、低動物蛋白、清淡易消化飲食。保持良好的心態(tài),愉快的心情,正確對待疾病。定期復(fù)查肝功能、AFP、CT、MR等,進行門診隨訪。

參 考 文 獻

[1]李果珍,戴建平,王儀生.臨床CT診斷學(xué)[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,1994:404.

[2]Chen M S,Li JQ,Zheng Y,et al.A prospective random ized trial com paring percutaneous local ab lative therapy and partial hepateltomy for small hepatocellular carcinoma[J].Ann Surg,2006,243(3):321-328.

[3]許瑞華.冷循環(huán)射頻消融治療中晚期肝癌的圍手術(shù)期護理[J].華南醫(yī)學(xué),2003,18(3):394-395.

[4]謝曉燕.多電極射頻體外肝消融熱場分布的實驗研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2002,18(1):16-19.

[5]Sawada M,Watanabe S,Tsuda H,et al.An increase in body temperature during radiofrequency ablation of liver tumors[J].Anesth Analg,2002,94(6):1416-1420.