駱麗 官曉慶 曾俊

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院手術(shù)麻醉科,重慶400038)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)損傷斷裂后,對(duì)韌帶的重建是目前治療的主要手段[1]。目前,使用的移植物分三種:自體移植物、同種異體移植物和人工韌帶。雖然膝關(guān)節(jié)韌帶損傷后用自體韌帶重建為首選,但是LARS人工韌帶的出現(xiàn),使得關(guān)節(jié)鏡下人工韌帶在重建交叉韌帶方面逐漸被關(guān)注。2008年10月～2009年7月,我院對(duì)38例前交叉韌帶損傷患者行LARS人工韌帶重建術(shù),取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 38例患者均由于劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致前交叉韌帶斷裂?；颊咔闆r:男22例,女16例;年齡18～48歲,傷后至手術(shù)時(shí)間為3周～2年,外傷導(dǎo)致活動(dòng)受限,膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。

1.2 手術(shù)方法及配合要點(diǎn) 關(guān)節(jié)鏡探查膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況,常規(guī)處理半月板損傷及滑膜增生。建立骨道:取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下側(cè)1.5 cm處,行縱行切口長(zhǎng)約1.5 cm,專用定位器于前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)中心位置與脛骨平臺(tái)成60°、與矢狀面成25°定位克氏針,屈膝100°,用6.0 mm空心鉆頭鉆至股骨前下方,于股骨外髁1點(diǎn)鐘位置鉆透股骨髁,穿出皮外,于該處作皮膚切口,長(zhǎng)約 1.5 cm,克氏針定位后,屈膝,沿克氏針?lè)较驅(qū)Ｓ锰淄脖Ｗo(hù)軟組織,用6.0 mm空心鉆頭沿克氏針向關(guān)節(jié)腔方向打入建立骨道。LARS韌帶置入:在長(zhǎng)導(dǎo)針引導(dǎo)下,鋼絲輔助由內(nèi)下向外上貫穿骨道,牽引LARS韌帶依次穿入脛骨、股骨骨道,使其游離纖維位于關(guān)節(jié)腔內(nèi),防止過(guò)度旋轉(zhuǎn)。韌帶的固定:用專用鈦釘經(jīng)導(dǎo)針于股骨骨道內(nèi)擠壓固定韌帶編織部,拉緊脛骨側(cè)韌帶,并多次伸屈膝調(diào)整張力后擠壓釘固定脛骨側(cè)。

1.2.1 巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

1.2.1.1 建立有效的靜脈通道,配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉患肢。通過(guò)與患者交談,給予關(guān)心與鼓勵(lì),取得患者的信任,認(rèn)真解釋清楚患者提出的疑問(wèn),消除患者緊張情緒,從而取得患者良好的配合。

1.2.1.2 巡回護(hù)士妥善安置體位,配合醫(yī)生進(jìn)行患肢消毒。術(shù)前30 min患者靜脈滴注抗生素(100 ml生理鹽水加0.4 g去甲萬(wàn)占霉素)以減少感染。

1.2.1.3 密切觀察手術(shù)進(jìn)程,隨時(shí)調(diào)整手術(shù)床的高度,調(diào)整手術(shù)燈的照射角度,及時(shí)提供臺(tái)上所需物品,并為術(shù)者建立無(wú)菌凳子。

1.2.1.4 確保鏡下視野清晰,保持灌洗壓力和水流、吸引管通暢是獲得清晰視野和手術(shù)成功的關(guān)鍵。

1.3 洗手護(hù)士配合要點(diǎn)

1.3.1 消毒鋪巾、驅(qū)血及固定管路 由于我院采用噴壺徹底消毒患肢大腿至腳趾,為了保護(hù)地板、被子、患肢固定架及病人健肢不被碘伏浸濕,故用一次性防水單遮蓋。遞一次性防水剖腹洞單將患肢穿過(guò)孔后全遮蓋患肢的其它部位及健肢,患肢上下各拉一次性中單和布中單。消毒長(zhǎng)襪包裹患肢并連同巾單用巾鉗固定、封口。將沖洗管、吸引管、光源線、攝像導(dǎo)線、刨削導(dǎo)線用愛(ài)力斯鉗固定在萬(wàn)向小托盤的缺口處。遞驅(qū)血帶常規(guī)患肢驅(qū)血。

1.3.2 關(guān)節(jié)鏡下探查 采用標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)和前外側(cè)入路探查關(guān)節(jié)腔情況,準(zhǔn)備10號(hào)硅膠引流管放置于髕上囊的位置并與沖洗管連接,以便術(shù)中持續(xù)沖洗狀態(tài)下保證視野的清晰。遞探針測(cè)試ACL的張力、觀察ACL的損傷情況,用刨刀刨削交叉韌帶殘留部分及周圍滑膜組織。

1.3.3 股骨、脛骨定位和骨隧道建立 遞克氏針、前交叉韌帶重建專用定位器和電鉆,在顯示器下分別定位股骨、脛骨導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较?。遞導(dǎo)針和擴(kuò)張管擴(kuò)張軟組織。收回?cái)U(kuò)張管,遞6 mm空心鉆頭,沿導(dǎo)針向關(guān)節(jié)內(nèi)鉆孔形成骨隧道。

1.3.4 人工韌帶置入及固定 遞尾端有孔長(zhǎng)導(dǎo)針穿入股骨、脛骨骨隧道,將1#強(qiáng)生鋼絲一折為二,盲端穿過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)針孔,通過(guò)鋼絲將韌帶線端穿過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)針孔,由長(zhǎng)導(dǎo)針將韌帶帶入股骨、脛骨骨隧道。遞人工韌帶引線牽引器,將韌帶全部埋入隧道內(nèi)。遞導(dǎo)針、7 mm×25 mm空心螺釘及螺絲刀,分別在股骨、脛骨側(cè)先后置入鎖緊,遞韌帶引線切割刀,分別沿股骨、脛骨外皮質(zhì)割斷牽引帶外露部分。

1.3.5 檢查移植物固定情況 洗手護(hù)士遞探針給主刀醫(yī)生探查前交叉韌帶的情況,見(jiàn)張力良好,無(wú)松弛。生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔后,遞一次性吻合器依次關(guān)閉切口,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入 0.01%嗎啡溶液20 ml,以利于術(shù)后止痛,將引流管連接于負(fù)壓引流瓶上,夾閉。

1.3.6 包扎傷口 用棉花腿在患者踝關(guān)節(jié)以上至大腿根部包裹,彈力繃帶加壓包扎,松止血帶,夾板固定患肢,并注意不要壓迫頸后神經(jīng)。

2 討論

2.1 人工韌帶重建ACL與自體移植物相比,避免了取材部位的并發(fā)癥;手術(shù)全程為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù),操作方便,手術(shù)用時(shí)短、創(chuàng)傷小,穩(wěn)定性可靠;術(shù)中即可獲得足夠的抗拉強(qiáng)度,術(shù)后早期活動(dòng),康復(fù)快。

2.2 關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建ACL手術(shù)省時(shí)省力,但鏡下手術(shù)操作與直視手術(shù)操作不僅有深淺粗細(xì)差別,又有視覺(jué)、定面和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)的差別,為了默契傳遞手術(shù)器械,必須達(dá)到窺平面視覺(jué)的適應(yīng),定面和協(xié)調(diào)的適應(yīng)[2]。故洗手護(hù)士不僅應(yīng)備齊手術(shù)用品,對(duì)鋼絲、克氏針、擴(kuò)張管、套筒、空心鉆頭、空心螺釘、人工韌帶必須選擇正確的規(guī)格要求,同時(shí)還應(yīng)熟練掌握關(guān)節(jié)鏡器械名稱、裝卸方法與使用性能,了解各穿刺孔用途,熟悉顯示屏下解剖圖像,及時(shí)傳遞正確的手術(shù)器械。

2.3 膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)的護(hù)理準(zhǔn)備及良好的醫(yī)護(hù)配合,不僅可以提高手術(shù)效率,節(jié)約手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中感染的幾率,使患者住院時(shí)間相應(yīng)縮短,患者的滿意率上升。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]敖英芳,王永健,屈綿域,等.Leeds-Keio人工人帶輔助自體髕腱(中1/3)移植重建前交叉韌帶[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,24(6):681-684.

[2]宋烽,王建榮.手術(shù)室護(hù)理管理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:287.