康曉偉 高春燕 熊國麗 陸飛 黃梅虹 朱伶俐

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院手術(shù)室,北京100081)

腮腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)率較高,患者常因局部復(fù)發(fā)導(dǎo)致治療失敗。單純手術(shù)治療時(shí),為了達(dá)到擴(kuò)大切除的目的,常需切除面神經(jīng),嚴(yán)重影響術(shù)后患者的生活質(zhì)量[1]。外照射放療會(huì)產(chǎn)生皮膚纖維化、口腔黏膜潰瘍以及頜骨骨髓炎等副反應(yīng)。近年來,國內(nèi)外學(xué)者將125Ⅰ放射性粒子植入腮腺靶區(qū),進(jìn)行組織內(nèi)近距離放療,取得了良好的治療效果[2]。但由于口腔頜面部結(jié)構(gòu)復(fù)雜,重要結(jié)構(gòu)較多,且由于計(jì)劃與治療時(shí)擺位誤差的存在,對(duì)腮腺區(qū)(尤其是腮腺深葉)單純依據(jù)術(shù)前計(jì)劃經(jīng)皮插植很難達(dá)到精確插植。這樣不但會(huì)影響療效,也會(huì)增加粒子植入治療的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺放射性粒子植入術(shù)治療腮腺惡性腫瘤有效地解決了這一難題。作為一項(xiàng)新興的腫瘤近距離放療技術(shù),CT導(dǎo)向能夠?qū)崿F(xiàn)精確定位,使粒子植入后的空間排布與治療計(jì)劃高度一致。我院頜面外科應(yīng)用這一技術(shù)在CT引導(dǎo)下治療腮腺惡性腫瘤12例,取得了滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月～2009年6月,我院頜面外科完成CT引導(dǎo)下125Ⅰ放射性粒子植入12例,其中男性5例,女性7例,年齡36～78歲(中位年齡60.2歲)。

1.2 治療方法 根據(jù)治療計(jì)劃在患者腮腺區(qū)體表定位,在皮膚上標(biāo)注進(jìn)針標(biāo)志點(diǎn)。患者采用氣管插管全身麻醉,常規(guī)消毒鋪巾。按照治療計(jì)劃經(jīng)皮穿刺3～4根插植針定位后進(jìn)行CT掃描。通過CT影像確定插植針的位置和深度,以明確其與靶區(qū)的關(guān)系,并對(duì)插植針位置和深度進(jìn)行調(diào)整,以達(dá)到治療要求。然后根據(jù)調(diào)整后的治療計(jì)劃,將其余的插植針經(jīng)皮穿刺植入靶區(qū)。所有插植針植入后再行CT檢查,驗(yàn)證插植針的位置是否能達(dá)到治療要求,對(duì)不能達(dá)到要求者適當(dāng)調(diào)整。然后按照治療計(jì)劃,通過插植針將粒子植入靶區(qū)。所有粒子植入后再行CT掃描,觀察粒子分布是否達(dá)到治療要求,如出現(xiàn)靶區(qū)冷點(diǎn),立即進(jìn)行補(bǔ)種。最后將CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入治療計(jì)劃系統(tǒng),進(jìn)行靶區(qū)驗(yàn)證[3]。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 CT室的準(zhǔn)備 CT室不同于手術(shù)室,術(shù)前需按照手術(shù)和麻醉要求,臨時(shí)組建一個(gè)手術(shù)室。術(shù)前將麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、手術(shù)用品等運(yùn)到CT室,進(jìn)行清潔消毒,紫外線照射1 h。然后檢查氧氣、吸引器等設(shè)備,符合要求方能開展手術(shù)。

2.2 手術(shù)物品檢查 手術(shù)室遠(yuǎn)離CT室,如果物品準(zhǔn)備不全,會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,增加手術(shù)人員接觸放射線的時(shí)間。所以術(shù)前刷手護(hù)士按照手術(shù)通知單和CT室手術(shù)用品清單,準(zhǔn)備一切手術(shù)用品,并按手術(shù)要求準(zhǔn)備足量的粒子插植針和放射性粒子。巡回護(hù)士再次檢查用物準(zhǔn)備,發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)補(bǔ)充添加,確保術(shù)中物品供應(yīng)齊全、及時(shí)。

2.3 患者安全保護(hù) 患者躺到CT床上后,要用安全帶約束患者,防止墜床。氣管插管后,要協(xié)助麻醉醫(yī)師固定好氣管導(dǎo)管,防止在CT檢查過程中脫管,造成麻醉意外。為了使手術(shù)野充分暴露,麻醉后,可在患者肩下墊一肩墊,利于手術(shù)醫(yī)師操作?；颊叨鷥?nèi)塞上棉球,眼睛貼上眼膜,加以保護(hù),防止誤傷。

2.4 CT掃描的護(hù)理 CT掃描前,要檢查氣管導(dǎo)管是否牢固,插植部位和插植針是否滲血,插植針有無移位。確定無誤后,手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士方可撤離。

2.5 環(huán)境檢測(cè) 在125Ⅰ粒子植入過程中,巡回護(hù)士要用輻射檢測(cè)儀不斷地對(duì)手術(shù)周圍環(huán)境進(jìn)行檢測(cè),確定安全區(qū)域,指導(dǎo)無防護(hù)措施的參觀人員在安全區(qū)域內(nèi)活動(dòng)。同時(shí)對(duì)每一個(gè)完成植入的插植針進(jìn)行檢測(cè),檢查是否有粒子殘留。手術(shù)結(jié)束后,用輻射檢測(cè)儀對(duì)手術(shù)環(huán)境進(jìn)行全面檢測(cè),確認(rèn)沒有粒子遺失。

2.6 放射性防護(hù)125Ⅰ粒子植入治療做為一種低劑量放射治療,已在頭頸部惡性腫瘤、前列腺癌、乳腺癌、胰腺癌等的治療中得到廣泛應(yīng)用。由于其穿透距離短,在軟組織中僅1.7 cm,且半衰期長(zhǎng)(59.4 d),腮腺惡性腫瘤患者接受125Ⅰ粒子治療后對(duì)周圍人群的輻射量遠(yuǎn)低于國家防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)(50 msv/年)[4]。但是125Ⅰ粒子畢竟是放射源,手術(shù)時(shí)應(yīng)采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施。本手術(shù)室為參加125Ⅰ放射性粒子治療的醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備了包括鉛衣、鉛圍脖、鉛眼鏡、鉛手套等一系列防護(hù)用品,減少了輻射損害,使手術(shù)人員更加安全。

3 討論

3.1125Ⅰ放射性粒子近距離內(nèi)放療的特點(diǎn)125Ⅰ粒子半衰期為59.4 d,釋放低能量γ射線,平均光子能量27.4 KeV,組織穿透距離為1.7～2.0 cm[5],防護(hù)簡(jiǎn)單,臨床應(yīng)用安全,并且具有局部劑量高而腫瘤周圍正常組織劑量低的優(yōu)點(diǎn),對(duì)周圍正常組織損傷小。2001年我院頜面外科就開展了125Ⅰ放射性粒子植入治療口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù),目前已完成手術(shù)500余例。

3.2 CT引導(dǎo)下125Ⅰ放射性粒子植入治療腮腺惡性腫瘤的優(yōu)點(diǎn) 因腮腺區(qū)緊鄰乳突、咽旁、外耳及顳下凹等區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,且有頸動(dòng)、靜脈等重要血管,盲目穿刺有較大危險(xiǎn)性,且定位難以把握。同時(shí),由于擺位誤差等原因,使常規(guī)術(shù)前治療計(jì)劃也易出現(xiàn)偏差,影響治療效果。CT引導(dǎo)下穿刺準(zhǔn)確,粒子空間排布與治療計(jì)劃高度一致,分布均勻;全麻下進(jìn)行,技術(shù)安全,創(chuàng)傷小,患者容易接受。術(shù)后隨訪中,沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,患者對(duì)手術(shù)和護(hù)理工作滿意率達(dá)100%。

3.3125Ⅰ放射性粒子臨床治療專業(yè)人員組合125Ⅰ放射性粒子臨床治療專業(yè)人員包括外科醫(yī)師、放療科醫(yī)師、放射物理師及放射防護(hù)師[6]。因我院為專科醫(yī)院,目前頜面外科醫(yī)生、放療科醫(yī)師、放射物理師、放療防護(hù)師均由頜面外科醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士擔(dān)當(dāng),一人多職增加了整個(gè)手術(shù)和護(hù)理的難度。在沒有配備專業(yè)人員的條件下,參加CT引導(dǎo)125Ⅰ放射性粒子植入的工作人員,應(yīng)選派參加過培訓(xùn)、有一定125Ⅰ放射性粒子植入經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)手術(shù)和護(hù)理工作,以確保手術(shù)安全。

3.4 建立臨床安全防護(hù)登記制度 有文獻(xiàn)報(bào)道[7],在具備一定屏蔽防護(hù)條件的情況下,對(duì)施行125Ⅰ放射性粒子植入的手術(shù)人員,每年近距離操作(最近1 cm)不超過31例時(shí),操作中所受的年輻射劑量低于國家規(guī)定的年劑量限值。對(duì)于長(zhǎng)期接觸粒子植入的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)佩帶個(gè)人劑量?jī)x,定期檢查劑量并記錄在冊(cè)。目前我們已建立125Ⅰ放射性粒子治療登記本,詳細(xì)記錄粒子植入手術(shù)參加人員、植入粒子數(shù)量、地點(diǎn)(手術(shù)室或CT室)、防護(hù)情況、環(huán)境監(jiān)測(cè)情況,定期總結(jié),積累經(jīng)驗(yàn),以最大限度地保護(hù)手術(shù)人員的安全。

[1] 韓波,李龍江,溫玉明,等.組織內(nèi)放射治療腮腺惡性腫瘤95例臨床分析[J].中國口腔頜面外科雜志,2007,5(2):99-101.

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[3] 張杰,張建國,宋鐵礪,等.經(jīng)CT引導(dǎo)頭頸部惡性腫瘤125Ⅰ放射性粒子的植入[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2008,26(1):8-10.

[4] 劉偉琪,李龍根,裴永法,等.125Ⅰ粒源組織間放射治療計(jì)量測(cè)定[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2002,11(1):51-53.

[5] 李家開,于淼,肖越勇,等.CT引導(dǎo)下125Ⅰ粒子植入治療惡性腫瘤的初步應(yīng)用[J].中國介入影像與治療學(xué),2008,5(5):367-370.

[6] 申文江.放射性粒子植入的現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(2):118-120.

[7] 張繼勉.放射性粒子組織間永久插植放射治療的輻射防護(hù)研究[J].中國輻射衛(wèi)生,2006,15(4):408.