王娟英 李玉梅 王嵐 劉彤 李娜 尚蕓

（第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710038)

雙內(nèi)窺鏡下鈥激光治療后尿道閉鎖的手術(shù)配合

王娟英 李玉梅 王嵐 劉彤 李娜 尚蕓

（第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710038)

目的探討雙內(nèi)窺鏡下鈥激光治療后尿道閉鎖的手術(shù)配合要點。方法回顧性分析48例雙內(nèi)窺鏡下鈥激光治療后尿道閉鎖的手術(shù)護理配合。結(jié)果48例后尿道閉鎖的患者手術(shù)均成功，一次手術(shù)成功42例，二次手術(shù)成功5例，三次手術(shù)成功1例，平均手術(shù)時間34.5 min，術(shù)后48例拔管后3 d內(nèi)及2周時，分別行尿流率檢查，最大尿流率均＞15 ml／s，48例隨訪1～2年，1例術(shù)后1月尿線變細，尿流率＜8 ml／s，每月定期尿道擴張，8月后好轉(zhuǎn)，尿流率＞15 ml／s。1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度尿失禁，經(jīng)盆腔肌肉鍛煉6個月后好轉(zhuǎn)，無護理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論雙內(nèi)窺鏡下鈥激光治療后尿道閉鎖的術(shù)前準備工作，術(shù)中密切有序的配合，手術(shù)成員的協(xié)調(diào)、默契是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

雙內(nèi)窺鏡 鈥激光 后尿道閉鎖 手術(shù)配合

后尿道閉鎖多發(fā)生于骨盆外傷后，處理較復雜，手術(shù)難度大。開放手術(shù)引起的術(shù)后狹窄、尿失禁、勃起功能障礙發(fā)生機率高，故后尿道閉鎖的微創(chuàng)手術(shù)以其損傷小、恢復快、療效好，還能避免開放手術(shù)引起的尿瘺、陰莖勃起功能障礙并發(fā)癥等優(yōu)勢，正逐步成為后尿道閉鎖術(shù)的首選方法［1］。2005年9月～2009年11月我院采用雙內(nèi)窺鏡下鈥激光治療后尿道閉鎖48例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者48例，均為男性，年齡19～77歲，平均42.3歲；病程1～288月。閉鎖段長度1.0～5.0 cm，平均2.1 cm。其中骨盆外傷后尿道閉鎖32例，行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，開放性手術(shù)后反復尿道擴張，形成假道、真道閉鎖的8例；前列腺術(shù)后尿道閉鎖患者6例，其它原因?qū)е碌哪虻篱]鎖2例。所有病人均帶膀胱造瘺管，術(shù)前行尿道造影，均顯示后尿道閉鎖。

1.2 手術(shù)方法 在連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，顯露會陰部及膀胱造瘺口，自膀胱造瘺口直視下插入膀胱鏡達尿道內(nèi)口，在尿道內(nèi)口處留置觀察，通過另一顯像系統(tǒng)將尿道鏡或輸尿管鏡直視下自尿道外口插至尿道閉鎖段遠端，根據(jù)兩鏡所見情況，互動鏡子，行腔鏡下尿道會師。自下組膀胱鏡操作孔置入自制空心鋼針，刺入尿道內(nèi)口，上組膀胱鏡觀察鋼針，確定位置正確后，沿鋼針空心置入泥鰍導絲或斑馬導絲，退出自制空心鋼針，自上組膀胱鏡操作孔用異物鉗將導絲拉出膀胱造瘺口，下組膀胱鏡另一操作孔置入鈥激光光纖，調(diào)整激光能量為0.6～0.8 J，頻率為30～40 Hz，功率為18～32 W［1］。在導絲的引導下，用鈥激光切開閉鎖段和汽化瘢痕，并修整，使管腔形成寬敞、光滑、穩(wěn)定。視野連續(xù)的單軸線通道。術(shù)后沿導絲留置F22號硅膠尿管及膀胱造瘺管，必要時可用縫線連接兩根引流管，防止尿管脫出，術(shù)畢。硅膠尿管根據(jù)情況可留置4～12周，拔除尿管，夾閉膀胱造瘺管，定期尿道擴張，待尿道排尿通暢后，拔除膀胱造瘺管。

2 結(jié)果

本組48例，手術(shù)均取得成功。其中一次手術(shù)成功42例，二次手術(shù)5例，三次手術(shù)1例。手術(shù)時間30～61（平均34.5)min，術(shù)中術(shù)野清晰，術(shù)畢沖洗液清亮，無輸血病例。拔除尿管后患者排尿通暢，無大出血、穿孔、尿失禁、直腸損傷、尿瘺、陰莖勃起功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3～5 d帶管出院，術(shù)后48例均排尿通暢，拔管后3 d內(nèi)及2周時，分別行尿流率檢查，最大尿流率均＞15 ml／s。48例隨訪1～2年，1例術(shù)后1月尿線變細，尿流率＜8 ml／s，予每月定期尿道擴張，8月后好轉(zhuǎn)，尿流率＞15 ml／s；1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度尿失禁，經(jīng)盆腔肌肉鍛煉6個月后好轉(zhuǎn)。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準備

3.1.1 護士的準備 選擇工作責任心強，溝通能力強，綜合素質(zhì)好的護士進行相關(guān)理論知識培訓，熟悉泌外內(nèi)窺鏡的使用方法、保養(yǎng)方法并能很好的進行設(shè)備管理，及時有效排除故障以及能夠熟練的配合手術(shù)［3］。術(shù)前護士要探視患者，觀察患者膀胱造瘺管的粗細、造口的大小，熟悉病歷，了解病史及各項檢查結(jié)果。與手術(shù)醫(yī)師溝通，了解手術(shù)思路和可能遇到的困難，從而備好一些特殊用物。

3.1.2 患者準備 了解患者對手術(shù)的看法。向患者耐心解釋手術(shù)醫(yī)師的資歷，鈥激光的原理，手術(shù)方法及其手術(shù)方式的先進性、安全性和效果?？蓪⑹中g(shù)儀器設(shè)備讓患者觀看，講解其優(yōu)點，取得患者的信任和配合，增強患者對手術(shù)成功的信心，可請成功術(shù)者現(xiàn)身說教。

3.1.3 儀器設(shè)備準備 準備好鈥激光及光纖、滅菌的奧林巴斯膀胱鏡、尿道鏡、輸尿管鏡及其附屬配件，備好光源、顯像系統(tǒng)及灌注泵，保證性能良好。準備好特殊情況下使用的物品，無菌自制空心鋼針、泥鰍或斑馬導絲、輸尿管導管、筋膜擴張管及硅膠三腔導尿管。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 心理護理 以感性語言和患者溝通，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，麻醉醫(yī)師等，幫助其克服緊張心理，取得患者的配合。手術(shù)間溫度調(diào)節(jié)在24～26℃，使用水浴箱將灌洗液加溫至37℃，避免術(shù)中因灌注液溫度低導致的寒顫［2］。采用大號安全留置針建立靜脈通道。

3.2.2 體位護理 采用膀胱截石位，擺放體位時既要滿足手術(shù)者的需要，充分顯露手術(shù)部位，又不能影響患者正常的呼吸及神經(jīng)功能。在擺放體位時，下肢不得過度外展，并在患者的雙大腿下墊上棉墊，并妥善固定。避免體位不當引起神經(jīng)、血管、皮膚的損傷等體位并發(fā)癥。

3.2.3 儀器的調(diào)節(jié)和物品的擺放 將兩臺顯象系統(tǒng)擺放于患者右側(cè)，一臺斜向自尿道進鏡的術(shù)者，另一臺正對自膀胱造瘺口進鏡的術(shù)者，兩臺顯示器要確保兩位術(shù)者同時可看到，鈥激光擺放于患者左下肢外側(cè)，妥善固定好鈥激光光纖。準備兩組灌洗液，連接好儀器導線，接通電源，使之處于工作狀態(tài)，調(diào)節(jié)冷光源亮度適宜，將加溫好的灌洗液掛于輸液架上，液面與膀胱距離為40～60 cm，連接滅菌好的沖洗管，用專用腔鏡套裝好攝像頭等。常規(guī)消毒、鋪巾后，腦科貼膜貼于膀胱造瘺口處，在集液出口下放一容器收集流出的灌洗液，可避免上組膀胱鏡流出的灌洗液打濕敷料，給患者起到保溫作用，又保證了無菌操作，將滅菌好的器械于無菌條件下置于無菌臺上，熟悉手術(shù)步驟，準備好輸尿管導管、導絲，連接好各種管線。手術(shù)結(jié)束，妥善固定導尿管及膀胱造瘺管。

3.2.4 灌注壓的調(diào)節(jié) 根據(jù)術(shù)者的需求調(diào)節(jié)灌注泵的水壓，水壓過小視野不清晰，過大則加重尿道損傷處的液體外滲，因灌注液為生理鹽水，容易導致稀釋性低鈉血癥的發(fā)生。注意灌洗液不能滴空，以防在關(guān)鍵的時候進氣影響術(shù)者視野。

3.2.5 生命體征的觀察 術(shù)中嚴密觀察患者呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度的變化，觀察陰囊有無水腫，腹部有無膨脹，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并處置，必要時終止手術(shù)，改開放手術(shù)。

3.2.6 防止稀釋性低鈉血癥的發(fā)生 發(fā)生的原因主要是沖洗液迅速大量進入血循環(huán)，導致血容量劇增，血鈉突然下降，從而引起肺水腫、腦水腫、心衰和意識障礙等臨床表現(xiàn)。術(shù)中要嚴密觀察患者的瞳孔、意識，有無惡心、嘔吐及呼吸困難，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。因此要控制好灌注泵的水壓，術(shù)中定時檢測血鈉值，若過低可給予利尿劑和高滲鹽水處理。

3.3 術(shù)畢護理

3.3.1 患者護理 患者取平臥位后拔硬膜外導管，待生命體征平穩(wěn)后送患者回病房，注意途中觀察患者的呼吸，妥善固定引流管，給予保暖。

3.3.2 器械保養(yǎng) 目鏡和攝像鏡是精密光學儀器，輸尿管鏡、攝像機鏡頭、冷光源等要用專用鏡頭棉紙擦拭干凈。攝像導線、光纖導線存放時不可折疊及過度彎曲而致光導纖維折斷，應無角度盤旋。各機器需先關(guān)閉機器開關(guān)，冷光源要先將光源調(diào)至最小再關(guān)開關(guān)，然后關(guān)閉總電源，以保護機器，延長使用壽命。手術(shù)器械用后都要將關(guān)節(jié)拆開，擰下螺旋帽，在流動水下沖洗后均用多酶洗液浸泡5～10 min后再用流動水沖洗，再用含氯消毒液浸泡10～15 min后再用流動水沖洗。在清洗過程中，輕拿輕放，避免投擲或碰撞，并用軟毛刷將管鞘孔刷洗干凈，或用高壓水槍沖洗器械管腔。所有的器械管腔、關(guān)節(jié)及螺旋處都要注入無水酒精，再接上氧氣管吹干或用高壓氣槍吹干，特別是空心管道的器械內(nèi)一定要干凈干燥，用專用潤滑油抹拭器械表面或噴入軸節(jié)、彈簧等部位，防止生銹。經(jīng)上述處理后，將各類器械放入專用儀器柜內(nèi)備用。

4 體會

隨著腔內(nèi)泌尿外科學的不斷發(fā)展，雙窺鏡下鈥激光治療后尿道閉鎖已廣泛應用于臨床，隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，微創(chuàng)手術(shù)的配合也面臨著新的挑戰(zhàn)?？膳囵B(yǎng)腔內(nèi)泌尿外科?？谱o士，護士應加強新知識業(yè)務(wù)的學習，熟練掌握各種儀器的使用、保養(yǎng)及一般故障的處理。很好的保養(yǎng)可保證醫(yī)療設(shè)備的高清晰度，延長儀器設(shè)備的壽命，降低成本。護士應熟練掌握手術(shù)的配合方法及全過程，術(shù)前做好準備工作，術(shù)中密切有序的配合，從而縮短手術(shù)時間，保證手術(shù)的質(zhì)量，以利患者康復。

［1］邱建新，保庭毅，楊增悅，等.經(jīng)尿道鈥激光手術(shù)治療尿道狹窄與閉鎖［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2005，5（5)：429-483.

［2］李玉梅，保庭毅，邱建新，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的護理［J］.護士進修雜志，2008，23（9)：823.

Two endoscopic Holmium laser Posterior urethral atresia Surgery cooperation

王娟英（1981－)，女，陜西，本科，護師，從事泌尿外科護理工作

R472，R691

B

1002-6975（2010)18-1668-03

2010-04-01)