趙華

垂體腺瘤占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%，居顱內(nèi)腫瘤的第三位［1］，其治療方法包括手術(shù)切除、放射治療、藥物控制等，其中手術(shù)切除是根治垂體瘤的根本方法。近年來隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)單鼻孔蝶竇顯微手術(shù)切除垂體腺瘤目前已成為最常用手術(shù)方式之一，其手術(shù)入路最直接、創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，臨床應(yīng)用愈加廣泛。我院采用經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤，取得了滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2004年6月至2009年1月住院接受手術(shù)治療、并經(jīng)病理證實的54例垂體腺瘤患者，其中男23例，女31例;年齡17～67歲，平均年齡38.5歲。臨床癥狀包括:頭痛24例，視力障礙18例，泌乳15例，閉經(jīng)13例，肢端肥大9例。實驗室檢查:泌乳素(PRL)升高21例，生長激素(GH)升高10例，卵泡刺激素(FSH)增高5例，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)升高4例。影像學(xué)檢查:鞍區(qū)冠狀位CT掃描15例，MRI掃描54例;影像診斷垂體微腺瘤(直徑＜10mm)15例，小腺瘤(直徑10～20mm)21例，大腺瘤(直徑20～40mm)10例，巨腺瘤(直徑＞40mm)8例。視交叉受壓18例，腫瘤向下突入蝶竇者15例，海綿竇侵犯2例。

1.2 手術(shù)方式 患者取仰臥位，常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉，頭部后仰35°，并向手術(shù)者偏轉(zhuǎn)15°。碘伏消毒面部及鼻腔，0.01%腎上腺素鹽水收縮鼻腔黏膜。根據(jù)術(shù)前顱腦CT和MRI掃描結(jié)果選擇鼻腔入路，在骨性與軟骨性鼻中隔交界稍上方處弧形切開黏膜并鈍性分離鼻中隔黏膜。用鼻中隔剝離子進行分離，在手術(shù)顯微鏡下找到同側(cè)蝶竇開口，向蝶竇開口方向置擴張器并撐開，鼻中隔連同其表面黏膜同時被推向?qū)?cè)。然后鑿除蝶竇前壁約15mm×10mm，進入蝶竇竇腔，切除蝶竇中隔，清理蝶竇內(nèi)黏膜，此時可見到鞍底。顯露蝶竇后壁全景，咬開鞍底，十字切開硬膜，即見腫瘤，先用刮匙小心刮除，再用吸引器吸出腫瘤。腫瘤切除，徹底止血后鞍內(nèi)填充明膠海綿，退出擴張器，復(fù)位鼻中隔軟骨和鼻黏膜，雙鼻腔填塞碘仿紗條，觀察有無出血、腦脊液漏，并應(yīng)用適量抗生素和激素。術(shù)后3 d拔出碘仿紗條。

2 結(jié)果

本組54例均獲成功手術(shù)，無死亡病例發(fā)生。腫瘤全切36例，次全切13例，部分切除5例。18例視力障礙的患者術(shù)后視力均有不同程度改善，其中視力恢復(fù)正常11例;24例頭痛患者除2例無變化外均有改善，其中頭痛消失15例;40例激素水平明顯增高患者中降至正常水平38例，無變化2例;15例泌乳患者均有改善，13例閉經(jīng)者月經(jīng)均恢復(fù)。術(shù)后出現(xiàn)一過性尿崩癥，經(jīng)保守治療后痊愈5例;無顱內(nèi)出血、腦脊液漏、鼻中隔穿孔及垂體功能低下等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

垂體腺瘤是起源于垂體前葉的顱內(nèi)良性腫瘤，近年來隨著神經(jīng)影像學(xué)和內(nèi)分泌檢測技術(shù)的發(fā)展，垂體腺瘤的早期診斷率明顯提高，大部分患者可以獲得早期治療［2］。垂體腺瘤的治療方法包括藥物控制、外科手術(shù)和放射性治療，其中手術(shù)切除是根治垂體腺瘤的有效方法。垂體腺瘤的外科治療主要包括經(jīng)顱垂體腺瘤切除及經(jīng)蝶竇垂體腺瘤切除兩種方法，無論采用何種方法，其手術(shù)目的是最大限度的解除被壓迫的顱內(nèi)組織，保留垂體的正常結(jié)構(gòu)及功能，恢復(fù)激素的正常水平［3］。經(jīng)顱垂體腺瘤切除方法的優(yōu)點是手術(shù)視野開闊、直觀，但創(chuàng)傷大、出血較多，容易損傷視交叉、頸內(nèi)動脈等重要結(jié)構(gòu)，術(shù)后恢復(fù)也較慢。近年來興起的經(jīng)蝶竇徑路切除垂體腺瘤的方法，被國內(nèi)外耳鼻喉及神經(jīng)外科學(xué)界認為是近代神經(jīng)外科學(xué)的一大進步［4］。經(jīng)蝶入路微創(chuàng)切除垂體腺瘤具有手術(shù)創(chuàng)傷小、腫瘤全切除率高、手術(shù)麻醉時間短、并發(fā)癥少、安全性高、患者恢復(fù)快及內(nèi)分泌功能恢復(fù)率高的優(yōu)點。本組資料表明鼻蝶竇入路垂體腺瘤全切率達66.7%(36/54)，視力障礙改善率達100%，頭痛改善率達91.7%(22/24)，激素水平恢復(fù)正常率95%(38/40)，內(nèi)分泌癥狀明顯改善，而無顱內(nèi)出血、腦脊液漏、鼻中隔穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。就手術(shù)全切率而言與文獻報道的63.5%相似［5］。關(guān)于經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤的手術(shù)適應(yīng)證，要充分考慮腫瘤的位置、形態(tài)和侵襲方向等因素［6－8］:(1)垂體微腺瘤;(2)垂體腺瘤向蝶竇生長;(3)視交叉前置型垂體腺瘤;(4)垂體腺瘤向鞍上延伸呈柱狀，但不呈啞鈴型，未向鞍旁侵襲;(5)影像學(xué)檢查提示腫瘤質(zhì)地松軟;(6)高齡、全身狀況較差不能耐受開顱手術(shù)者。禁忌證包括:(1)鼻腔、蝶竇內(nèi)炎癥未完全控制者;(2)腫瘤明顯向海綿竇生長，向遠處侵襲超過中顱窩者;(2)蝶竇有嚴重畸形者;(4)既往有過鼻成型術(shù)或黏膜切除術(shù)者。

經(jīng)蝶入路微創(chuàng)切除垂體腺瘤術(shù)前準備很重要，首先進行相關(guān)內(nèi)分泌及MRI等影像學(xué)檢查，做到明確診斷［9］，并了解蝶鞍及腫瘤的形態(tài)特點，選擇合理的治療方案，術(shù)者對鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)應(yīng)有詳細了解。其次是要掌握操作技巧，手術(shù)要嚴格中線操作。單鼻孔入路要求定位必須準確，避免損傷重要結(jié)構(gòu)，如腦干、頸內(nèi)動脈、顱神經(jīng)等。因此，在打開蝶竇前壁之前一定要辨認蝶竇開口，其位于中鼻甲和上鼻甲根部與鼻腔的轉(zhuǎn)折處，沿此開口向內(nèi)向下擴大骨窗是安全的;咬除鞍底骨質(zhì)時一定要辨認膨隆的鞍底。腫瘤的質(zhì)地對腫瘤是否能夠全切至關(guān)重要，術(shù)前可以從MR影像進行初步判定。另外切除腫瘤時不要強行全切，保護正常垂體及垂體柄，避免垂體功能低下的發(fā)生。文獻報道約15%的正常垂體組織存在就可以維持正常的垂體功能［10］。腦脊液漏為最常見的嚴重并發(fā)癥，Cirie等［11］報道其發(fā)生率為 1.5%～4.2%。

本組均于蝶竇腔內(nèi)填塞明膠海綿，無腦脊液漏發(fā)生，這與文獻報道符合［12］。術(shù)后一過性尿崩的發(fā)生原因，目前認為可能是術(shù)中牽拉造或出血壓迫垂體柄所致。

1 Black PM，Loeffler JS.Cancer of the nervous system.Massachusetts:Blackwell Science，1997:363-402.

2 Cohen AB，Lessell S.Angiogenesis and pituitary tumors.Semin Ophthalmol，2009，24:185-189.

3 Hornyak M，Digre K，Couldwell WT.Neuro-ophthalmologicmanifestations of benign anterior skull base lesions.Postgrad Med，2009，121:103-114.

4 陸書昌主編.蝶竇與垂體瘤:經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù).第1版.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版，1992.10-19.

5 凌紅陽，李向東，惠國楨，等.內(nèi)鏡輔助顯微鏡切除垂體瘤126例報告.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006，12:441-445.

6 魏宏學(xué)，李忠.單鼻孔蝶竇直接入路切除垂體腺瘤50例分析.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008，8:1944-1945.

7 張文坡，張松林，郭立剛.神經(jīng)導(dǎo)航下經(jīng)蝶竇入路顯微手術(shù)切除垂體腺瘤.河北醫(yī)藥，2009，31:2610-2611.

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10 Knobil E，Neill JD.Thephysiology of Reproduction.2nd ed.NewYork:Raven Press，1994.1527-1619.

11 Cirie I，Bagin A，Baumgartner C，et al.Complication of transsphenoidal surgery:Results of national survey，review of literature，and personal experience.Neurosurgery，1997，40:225-227.

12 朱士廣，申長虹，張大健，等.明膠海綿修補經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)中小腦脊液漏.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2004，30:67-68.