段永剛 彭阿欽 丁英奇

近年來，經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)已經(jīng)成為微創(chuàng)固定骨盆后環(huán)損傷的一種較成熟的手術(shù)方式。但由于骶髂關(guān)節(jié)解剖形態(tài)的變異，腰5神經(jīng)根和髂血管與骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)系很密切，使得骶髂螺釘?shù)姆胖糜幸欢ǖ娘L(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，即便是在X線透視監(jiān)測(cè)下，仍有2% ～15%的骶髂螺釘位置不佳［1，2］，且有0．5% ～7．7%發(fā)生神經(jīng)損傷［3］。雖然近年來為提高骶髂螺釘植入的準(zhǔn)確性，有些學(xué)者采用了術(shù)中CT引導(dǎo)及導(dǎo)航的方法指導(dǎo)螺釘打入［4，5］，但由于操作具有復(fù)雜性，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且費(fèi)用昂貴，普及率不高。本實(shí)驗(yàn)先在尸體上置入髂螺釘或者克氏針，再用X線透視檢查螺釘?shù)奈恢茫瑥亩u(píng)估其對(duì)螺釘位置判斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 取5具成人防腐尸體，其中男3具、女2具，推開骶骨前方的軟組織，顯露骶骨。將髂后的臀大肌、臀中肌和外旋肌群翻開，顯露坐骨大切跡。

1．2 實(shí)驗(yàn)穿釘(針)操作 在髂嵴中點(diǎn)和坐骨大切跡連線的中點(diǎn)處為螺釘?shù)闹萌朦c(diǎn)，打入2．5 mm克氏針或6．5 mm長(zhǎng)螺釘，內(nèi)置物經(jīng)皮沿骶岬方向穿入。

1．3 結(jié)果分組 內(nèi)固定的位置隨機(jī)選擇以下四種之一:位于椎體內(nèi)、進(jìn)入骶1孔、從骶1椎體前方穿出、進(jìn)入骶1椎管。

1．4 透視 用C型臂X線透視機(jī)做骨盆的入口位，出口位，以及正位及側(cè)位檢查，判斷每枚螺釘或克氏針的位置，并做詳細(xì)紀(jì)錄。依據(jù)骨盆前后位、入口位、出口位和骶骨側(cè)位來確定進(jìn)針點(diǎn)。之后對(duì)模擬手術(shù)方法進(jìn)行了改進(jìn)，不再投照骨盆側(cè)位，而主要依靠正位、入口位和出口位來定位釘?shù)?。入口位相?dāng)于骶骨自上向下投照的切線位像，出口位相當(dāng)于骶骨的前后位像。本實(shí)驗(yàn)把尸體放置為仰臥位X線球管從足側(cè)指向恥骨聯(lián)合并與垂線呈40°角，以獲得出口位圖像加以判讀。而入口位同樣使尸體呈仰臥位，X線球管從頭側(cè)指向骨盆部，并與垂直線成角40°角來獲得圖像加以判讀。

1．5 實(shí)驗(yàn)方法 由于標(biāo)本有限，同一標(biāo)本雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行重復(fù)操作且同側(cè)亦進(jìn)行重復(fù)操作。實(shí)驗(yàn)過程中，遵循雙盲原則，實(shí)驗(yàn)人員分為3組，1組為手術(shù)操作組，另外2組為結(jié)果判讀組，參加手術(shù)的成員不得參加結(jié)果判讀，判讀2組成員不參加手術(shù)操作。由手術(shù)操作組和結(jié)果判讀組分別記錄內(nèi)固定實(shí)際位置和判讀結(jié)果，計(jì)算每個(gè)位置下螺釘判讀準(zhǔn)確率。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用11．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)算Kappa指數(shù)，判定一致性。

2 結(jié)果

每側(cè)操作12次，計(jì)劃共計(jì)置入克氏針120次，但實(shí)際操作中，由于尸體骨質(zhì)疏松，或由于重復(fù)操作等的原因，導(dǎo)致內(nèi)置物退出，而實(shí)際上共成功記錄數(shù)據(jù)107次。其中置入骶1椎體、從骶1前緣穿出、進(jìn)入骶1孔或進(jìn)入骶1椎管分別為38次、25次、24次和20次，第一組判讀準(zhǔn)確次數(shù)分別為35次、23次、23次、18 次，準(zhǔn)確率分別為 92．1%、92．0%、95．8% 和 90．0%，第二組判讀準(zhǔn)確次數(shù)分別為36次、23次、22次、19次，準(zhǔn)確率分別為 94．7%、92．0%、91．7%、95．0%。應(yīng)用 Kappa 指數(shù)對(duì)本研究可靠性進(jìn)行評(píng)論價(jià)，Kappa值=0．7861。

3 討論

骶髂關(guān)節(jié)的復(fù)位和內(nèi)固定，是骨盆骨折的治療的關(guān)鍵。而骶髂螺釘固定是目前許多固定骶髂關(guān)節(jié)的方法中創(chuàng)傷最小，最牢固的方法。Moed等［6］應(yīng)用骶髂螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)脫位的10例患者，全部獲得成功。研究表明，經(jīng)皮骶髂螺釘固定治方垂直不穩(wěn)定骨盆骨折是有效治療方法［7］，潘進(jìn)社等［8］應(yīng)用骶髂螺釘經(jīng)皮固定6例治療骶髂關(guān)節(jié)脫位，取得良好效果，認(rèn)為傷后1周為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，骨盆周圍在嚴(yán)重軟組織挫傷者要首先經(jīng)皮骶髂螺釘固定。

在固定骶髂螺釘時(shí)，為防止螺釘對(duì)血管及神經(jīng)損傷，術(shù)中X線透視監(jiān)測(cè)是必不可少的。雖然近年有些學(xué)者為提高螺釘置入的準(zhǔn)確性，采用術(shù)中CT或?qū)Ш奖O(jiān)測(cè)，但術(shù)中C臂機(jī)X線透視定位仍是目前最為常用的方法［9，10］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，即使在X線透視下，也有2% ～15%的骶髂螺釘位置不佳，且有0．5%～7．5%發(fā)生神經(jīng)損傷。因?yàn)榛颊哌^度肥胖，腸道內(nèi)有氣體或者造影劑等可影響對(duì)螺釘位置的判讀。另外，骶骨的解剖變異也對(duì)影像的判讀有一定的影響［11］。

本實(shí)驗(yàn)表明，對(duì)從骶1椎體前緣穿出、進(jìn)入骶1孔和進(jìn)入骶1椎管的螺釘或克氏針，X線透視準(zhǔn)確率較高。而臨床工作中，一旦出現(xiàn)定位失誤，則可能意味著神經(jīng)和血管的損傷，而給患者帶來嚴(yán)重后果。因此，如果對(duì)螺釘?shù)奈恢门袛嗖徽?qǐng)，可適當(dāng)改變透射角度，增加透視次數(shù)，以提高判讀的準(zhǔn)確性，這也是本實(shí)驗(yàn)的缺陷。

為保證實(shí)驗(yàn)的可靠性，盡量模擬臨床手術(shù)中的情況，實(shí)驗(yàn)前規(guī)定，放置螺釘?shù)尼t(yī)生不能參加結(jié)果的判讀，即采用雙盲法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，這樣使實(shí)驗(yàn)的可信度有了很大的保障。

通過C型臂X線透視監(jiān)測(cè)，可以較安全的置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘，目前來講，是一種經(jīng)濟(jì)、方便、較可靠的評(píng)估手段。通過骨盆正側(cè)位、出入口位等多角度綜合判別，能提高診斷的準(zhǔn)確率，有效降低誤判率，減少神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

1 Hinsche AF，Giannoudis PV，Smith RM．Fluoroscopy-based multiplanar image guidance for insertion of Sacroiliac Screws．Clin orthop Relate Res，2002，395:135-144．

2 Templeman D，Schmidt A，F(xiàn)reese J，et al．Proximity of iliosacrac Screws to neurovascular Structures after internal fixation．Clin orthop Relat Res，1996，329:194-198．

3 Vanden Bosch EW，Van Zuienew CM，Van Vugt AB．Fluoroscopic Positioning of sacroiliac screws in 88 patients．JTrauma，2002，53:44-48．

4 Barrick EF，Mara JWO，lane HE，et al．Iliosacral Screw insertion using computer-assisted CT image guidance:a laboratory study．Computer Aided Surgery，1998，3:289-296．

5 Zwingmann J，Konrad G，Kottter E，et al．Computer-navigated iliosacral screw insertion reduces mal Position rate and radiation exposure．Clin orthop Relect Res，2009，467:1833-1838．

6 Moed BR，F(xiàn)issel BA，Jasey G．Percutaneous transiliac Pelvic fralture fixation:caelaver feasibility study Preliminary clinical results．JTrauma，2007，62:357-364．

7 潘進(jìn)社，郝睿崢，鄭占樂．骶髂關(guān)節(jié)脫位診斷及治療研究進(jìn)程．中國(guó)矯形外科雜志，2008，16:1576-1578．

8 潘進(jìn)社，張英澤，鄭占樂，等．應(yīng)用入口位出口位X線監(jiān)視下經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定治療骨髂關(guān)節(jié)骨折脫位．中國(guó)矯形外科雜志，2008，16:1430-1431．

9 Peng KT，Huang KC，Chen MC，et al．Percutaneous placement of iliosacral screws for unstable pelvic ring injuries:comparison between one and two C-arm fluoroscopic techniques．JTrauma，2006，60:602-609．

10 Moed BR，F(xiàn)issel BA，Jasey Gregory．Percutaneous transiliac pelvic fralture fixation:cadaver feasibility study and preliminary clinical results．J Trauma，2007，62．357-364．

11 Barrick EF，Mara JW，Lane HE，et al．Iliosacral screw insertion using computer-assisted CT image guidance:a laboratory Study．Computer Aided Surgery，1998，3:289-296．