馬英峰 丁 嵐

一般情況下患者住院后的生活護(hù)理常采取“替代護(hù)理”的方式,即患者處于被動(dòng)狀態(tài),洗漱、更衣、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、入廁等生活護(hù)理全靠照護(hù)者(有家屬或陪護(hù)公司人員組成)幫助完成,病愈出院后一切恢復(fù)到原來(lái)的生活方式,照護(hù)工作隨之結(jié)束。但康復(fù)護(hù)理的對(duì)象主要是病、傷、殘者。他們存在身體上和(或)精神上的殘疾,造成日后生活、工作、社交等方面的能力障礙[1]?？祻?fù)護(hù)理的最終目的是使病、傷、殘者的殘存功能和自理生活能力得到最大限度的恢復(fù),預(yù)防繼發(fā)性殘疾,重建患者的身心平衡,使他們以平等的資格重返家庭和社會(huì)。護(hù)理方法為變“替代護(hù)理”為“自我護(hù)理”及其護(hù)理援助?！肮δ茉u(píng)估”貫穿護(hù)理過(guò)程的始終[2]。基于康復(fù)護(hù)理的上述特點(diǎn),對(duì)照護(hù)者的要求也不同。因此,康復(fù)護(hù)理工作者在工作過(guò)程中有責(zé)任對(duì)患者的照護(hù)者給予康復(fù)知識(shí)教育和基本康復(fù)護(hù)理技術(shù)指導(dǎo),教會(huì)患者及照護(hù)者如何進(jìn)行自我訓(xùn)練和自我保健的方法,防止合并癥發(fā)生[3],培養(yǎng)出一批具有專業(yè)康復(fù)護(hù)理知識(shí)的照護(hù)者,使他們對(duì)促進(jìn)殘疾患者的功能恢復(fù)和預(yù)防繼發(fā)性殘疾發(fā)揮積極作用。

1 改變患者及照護(hù)者的觀念

1.1 幫助照護(hù)者改變“替代護(hù)理”觀念

普通患者的照護(hù)者是用純粹的替代護(hù)理照顧患者的生活,但癱瘓患者的照護(hù)者不僅僅要照顧患者的日常生活,還必須幫助患者配合康復(fù)技師完成每日的康復(fù)訓(xùn)練作業(yè),并能掌握基本的康復(fù)護(hù)理技術(shù),如床上體位擺放、轉(zhuǎn)移動(dòng)作的訓(xùn)練、日常生活的能力訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練、排便功能訓(xùn)練等,還要耐心指導(dǎo)患者掌握這些自我護(hù)理技術(shù)。因此,照護(hù)者首先要轉(zhuǎn)變自己的觀念,不能只做一個(gè)純粹的替代護(hù)理者,最重要的是要教會(huì)患者日后自我護(hù)理的技術(shù),幫助患者早日回歸家庭和社會(huì),提高生活質(zhì)量。而讓照護(hù)者轉(zhuǎn)變觀念,則需要康復(fù)護(hù)理工作者做大量的宣教工作。

1.2 培養(yǎng)患者及其家屬自我護(hù)理的理念

從感情上講,對(duì)一個(gè)身體殘疾的人來(lái)說(shuō),來(lái)自照護(hù)者無(wú)微不至的生活照顧是非常需要的。但與此同時(shí)患者及其家屬也必須明白替代護(hù)理只是一時(shí)的,康復(fù)的最終目的是讓患者的殘存功能和自理能力得到最大程度的恢復(fù),預(yù)防繼發(fā)性殘疾,重建患者的身心平衡,使他們以平等的資格重返家庭和社會(huì)。只有自我護(hù)理才能達(dá)到這一目標(biāo)。因此,康復(fù)護(hù)士必須將這一信息明確傳遞給患者和家屬,幫助患者建立自我護(hù)理的理念,指導(dǎo)家屬積極配合照護(hù)者的工作,鼓勵(lì)、支持患者積極參與自我護(hù)理。

2 對(duì)患者和照護(hù)者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)宣教

研究表明護(hù)理人員為照護(hù)者提供相關(guān)的護(hù)理知識(shí),可提高其照護(hù)患者的能力,減輕負(fù)擔(dān),促進(jìn)患者康復(fù)[4]。因此,護(hù)士要對(duì)患者和照護(hù)者同時(shí)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)宣教,如臥床期間每 2 h左右協(xié)助患者翻身、變換體位、自下而上叩背、深呼吸后用力咳嗽等可有效預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎;留置尿管期間定時(shí)夾放尿管,保證每日 2 000ml飲水量,轉(zhuǎn)移時(shí)防止尿液逆流,保持會(huì)陰部清潔等可減少泌尿系感染;加強(qiáng)癱瘓肢體被動(dòng)活動(dòng),可防止深靜脈血栓形成和關(guān)節(jié)僵硬、攣縮;逐漸抬高床頭可預(yù)防體位性低血壓;鼻飼或伴有吞咽功能障礙的患者進(jìn)食時(shí)抬高床頭,進(jìn)食速度宜慢,食物由健側(cè)口腔送入,進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)禁止叩背或翻動(dòng)患者,防止吸入性肺炎發(fā)生;躁動(dòng)不安的患者正確使用床旁防護(hù)欄,使用約束具時(shí)松緊合適,防止墜床或意外損傷;粗纖維食品和充足的水分可保持大便通暢。

3 對(duì)照護(hù)者進(jìn)行基本康復(fù)護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)

3.1 癱瘓肢體功能體位擺放

臥床期間最早采取的康復(fù)護(hù)理技術(shù)就是為患者擺放良好的體位。根據(jù)癱瘓肢體的痙攣模式?jīng)Q定,偏癱患者易出現(xiàn)上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣模式;而截癱患者的下肢易出現(xiàn)屈肌、內(nèi)收痙攣模式。因此,偏癱患者仰臥位時(shí),患側(cè)肩部墊一薄枕,并使上肢外展、伸直、手心向上,避免屈曲;髖部略微墊起,防止髖外旋;膝關(guān)節(jié)應(yīng)保持略微屈曲,最好墊一直徑 10 cm左右的毛巾卷;使用踝足矯形器保持足中立位,預(yù)防足下垂、足內(nèi)翻、足外翻及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。健側(cè)臥位時(shí)患側(cè)上肢向前伸展,肩關(guān)節(jié)屈曲 90°,墊枕抬高;下肢髖、膝關(guān)節(jié)略微屈曲,用軟枕將膝關(guān)節(jié)連同小腿一同墊起,并保持足中立位;患側(cè)臥位時(shí),患側(cè)肩胛帶前伸,肩關(guān)節(jié)屈曲,肘關(guān)節(jié)伸展,前臂旋后,腕關(guān)節(jié)背伸,手指伸展,下肢伸展,膝關(guān)節(jié)輕度屈曲,足中立位。坐位時(shí)患側(cè)肘連同小臂用枕墊起,患側(cè)膝下墊 10 cm毛巾卷,穿踝足矯形器;使用分指板預(yù)防患側(cè)手指屈曲[1]。截癱患者仰臥時(shí)則應(yīng)盡量保持下肢伸直、外展、足中立位,側(cè)臥位或坐輪椅時(shí)兩腿之間用軟枕隔開。如果患者痙攣模式相反,體位擺放隨之改變。總之,無(wú)論采取何種體位,都不是一成不變的,要經(jīng)常變換體位。

3.2 轉(zhuǎn)移動(dòng)作及日常生活活動(dòng)能力(ADL)訓(xùn)練

偏癱患者可用健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體完成主動(dòng)轉(zhuǎn)移動(dòng)作:床上平移、翻身、從仰臥位到床邊坐起、從側(cè)臥位坐到床邊、從坐位到立位等。從床到輪椅的轉(zhuǎn)移時(shí),首先將輪椅放在患者健側(cè)斜前方,剎車,豎起腳踏板,患者從床上起立后,用健手扶遠(yuǎn)端輪椅扶手,以健側(cè)下肢為軸,身體旋轉(zhuǎn),坐在輪椅坐墊深處。返回動(dòng)作訓(xùn)練時(shí)注意患者雙足全腳掌著地,雙膝關(guān)節(jié)屈曲不得超過(guò) 90°,身體重心前移,健手扶輪椅扶手起立,然后健腿向前方邁一步,其他動(dòng)作同從床到輪椅轉(zhuǎn)移動(dòng)作。截癱患者的床-輪椅轉(zhuǎn)移基本是水平轉(zhuǎn)移,主要通過(guò)上肢支撐利用髖、頭關(guān)系來(lái)抬起和擺動(dòng)臀部完成[1]。ADL訓(xùn)練包括飲食、排泄、清潔(個(gè)人衛(wèi)生)、更衣、情感交流等。特別注意穿衣時(shí)先穿患側(cè)、后穿健側(cè),脫衣時(shí)先脫健側(cè)、后脫患側(cè)。

3.3 膀胱功能及排便功能訓(xùn)練

留置尿管期間定時(shí)夾放尿管,尿管拔除后根據(jù)殘余尿量及膀胱壓力指導(dǎo)患者做膀胱功能恢復(fù)訓(xùn)練:用力收縮肛門及會(huì)陰部,持續(xù) 3～5 s然后放松,如此反復(fù),10次為 1組,每次做 3～5組,每天做 2～3次。對(duì)馬尾圓錐以下?lián)p傷的尿潴留,通過(guò)治療達(dá)到膀胱平衡?？刹捎么碳せ颊甙螂讌^(qū),或用手刺激直腸引起排尿,也可用手壓在恥骨上方,加大壓力引起排尿。排尿后,殘余尿量少于 150ml即認(rèn)為達(dá)到平衡[1]。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,注意排便姿勢(shì)和環(huán)境,手法按摩腹部促進(jìn)腸蠕動(dòng),必要時(shí)使用開塞露等緩瀉劑,防止因用力大便引發(fā)其他并發(fā)癥。

3.4 間歇性清潔導(dǎo)尿技術(shù)

對(duì)馬尾圓錐以上脊髓損傷致尿潴留患者,通過(guò)膀胱訓(xùn)練達(dá)到平衡,可用間歇性導(dǎo)尿的方法解除尿潴留癥狀[5]。有坐位平衡的男性患者可由照護(hù)者或自己實(shí)施間歇性導(dǎo)尿:先用0.1%的新潔爾滅溶液清洗外陰,再用 0.5%碘伏棉球消毒尿道口,然后插入 8～10號(hào)一次性導(dǎo)尿管引出殘余尿液。操作過(guò)程中保持尿管不被污染,動(dòng)作輕柔,防止損傷尿道黏膜。女性患者最好由照護(hù)者實(shí)施,方法同上。間歇性導(dǎo)尿期間配合每日飲水 2 000m l,要求均勻攝入,每小時(shí) 125m l左右,以利于掌握間歇導(dǎo)尿的時(shí)間。

3.5 輪椅、拐杖的使用及護(hù)理

按醫(yī)師的要求為患者選擇合適的輪椅,使用前全面檢查輪椅的性能,保證使用安全和順利。患者乘坐輪椅的姿勢(shì)要正確:身體置于輪椅的中部,抬頭并使背部向后靠,系好安全帶;下坡時(shí)應(yīng)倒向行駛;長(zhǎng)時(shí)間乘坐輪椅時(shí)要定時(shí)進(jìn)行臀部減壓:每隔半小時(shí)抬臀 1次,每次3～5 s。高位截癱患者乘坐輪椅時(shí),照護(hù)者要時(shí)刻守護(hù)。當(dāng)患者訓(xùn)練站位平衡和開始步行訓(xùn)練時(shí)照護(hù)者要位于患者的患側(cè)給與輔助,防止摔倒。選擇高度合適的拐杖,拐杖的末端有橡皮墊,防止患者滑到摔傷[2]。

4 利用環(huán)境中的無(wú)障礙設(shè)施

首先為患者營(yíng)造良好的心理康復(fù)環(huán)境,充分利用環(huán)境中的無(wú)障礙設(shè)施。坡道或電梯可以代替階梯,從而解決使用輪椅、拐杖、助行器或其他代步工具患者的行走障礙。推拉式房門對(duì)運(yùn)動(dòng)功能和視力障礙的患者更方便一些。而降低各種開關(guān)、門把、洗臉池的高度及樓道、廁所的扶手,對(duì)使用輪椅的患者非常合適[2]。

5 護(hù)理效果

2009年 1～10月,通過(guò)對(duì) 200例因急性腦血管病或其他原因?qū)е掳c瘓的患者和他們的照護(hù)者(186名來(lái)自陪護(hù)公司,14名為患者家屬)轉(zhuǎn)變觀念和康復(fù)專業(yè)知識(shí)、護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)后發(fā)現(xiàn),與同期住院的既往有癱瘓病史的患者相比,并發(fā)癥明顯減少,無(wú) 1例繼發(fā)性殘疾發(fā)生。其中 186例由陪護(hù)公司人員照護(hù)的患者出院時(shí)因獲得了不同程度的自我護(hù)理能力,患者和家屬對(duì)照護(hù)者非常滿意,因而延長(zhǎng)了雇用合同,希望繼續(xù)幫助患者進(jìn)一步康復(fù)。

6 體 會(huì)

康復(fù)護(hù)理不同于一般護(hù)理的對(duì)象、目的、內(nèi)容和方法。只依靠醫(yī)院中的康復(fù)是不可能完全得到解決的,需要大量而持續(xù)的社區(qū)康復(fù)才能得到全面解決[2]。而具有康復(fù)專業(yè)知識(shí)的照護(hù)者無(wú)疑是社區(qū)康復(fù)護(hù)理的重要組成部分。而這些照護(hù)者因具備了一定的康復(fù)護(hù)理知識(shí)和技術(shù)而備受殘障患者的歡迎,他們將殘障患者住院期間的醫(yī)學(xué)康復(fù)與出院后持續(xù)的社區(qū)康復(fù)形成了完美的鏈接。因此,培養(yǎng)一批具有康復(fù)專業(yè)知識(shí)的照護(hù)者對(duì)促進(jìn)殘障患者的全面康復(fù),具有非常積極地作用。

[1] 凌成勇,賈叢山主編.康復(fù)醫(yī)學(xué)教程[M].烏魯木齊:新疆科技衛(wèi)生出版社,2002:253,271-272,256-257,336.

[2] 黃永禧,王寧華主編.康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003:149-150,162-163,152,168.

[3] 聶 萍,周文娟,楊小霞.強(qiáng)化家屬健康教育對(duì)脊髓損傷患者并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(2):93.

[4] 龐 冬,那 利,路 潛,等.社區(qū)腦卒中病人主要照護(hù)者負(fù)擔(dān)的調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(4):287.

[5] 王 楓,王海洋,原 琪,等.77例完全性脊髓損傷患者尿路管理臨床分析[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào),2009,22(3):18.