杜 杰 高俊孌 宋玉平 劉會麗 周亞婷

心臟間隔缺損(包括動脈導(dǎo)管未閉)是最常見的一組先天性心臟病,既往需做開胸手術(shù)才能得到根治,其風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷大[1-3]。飛速發(fā)展的介入性心臟病學(xué)對先天性心臟病的治療開辟了更安全、更有效的治療方法,同時也對先心病介入術(shù)后的護(hù)理工作者提出了更高的要求[4]。介入手術(shù)后的恢復(fù)與其良好的護(hù)理有著密切的聯(lián)系。良好的圍手術(shù)期護(hù)理可以提高手術(shù)成功率,減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短患者的住院時間?，F(xiàn)將我院 68例先天性心臟病介入治療患者的圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年 3～9月我院先心病診療中心行介入治療的先心病患者 68例,其中男 32例,女 36例。年齡 1.8～45歲,平均11歲。其中 25例為室間隔缺損,32例為房間隔缺損,11例為動脈導(dǎo)管未閉。68例植入心血管異常通道閉合器。25例兒童患者于靜脈全麻的基礎(chǔ)下進(jìn)行,43例患者于局麻下進(jìn)行。

1.2 方法

介入診療常規(guī)見中華醫(yī)學(xué)會 2005年先心病介入指南[5]。采用美國通用醫(yī)療電器(GE)公司生產(chǎn)的DSA大型 C臂機(jī),用美國GE公司Marquette多導(dǎo)電生理記錄儀、監(jiān)測心電圖及血壓,SpO2曲線變化。

1.3 結(jié)果

68例患者順利完成介入治療術(shù),配合相應(yīng)的護(hù)理與觀察,患者恢復(fù)良好,治愈出院,于 3個月后來院復(fù)查,療效肯定。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者及家屬對手術(shù)不了解,擔(dān)心手術(shù)能否成功和術(shù)中是否疼痛,而產(chǎn)生心理壓力。護(hù)士于術(shù)前應(yīng)與患者及家屬溝通,向患者說明介入手術(shù)的可行性、安全性及較開胸手術(shù)的優(yōu)越性,講解手術(shù)的方法、優(yōu)點(diǎn)、安全性及療效等,消除患者憂慮,增強(qiáng)手術(shù)治療的信心。播放手術(shù)過程的視頻錄像資料,可以更直觀的了解手術(shù)。根據(jù)患者或家屬的年齡、文化程度、職業(yè)、性格特點(diǎn),用其能理解的語言,循序漸進(jìn)地給予必要的指導(dǎo)并再次交代術(shù)前禁食時間、手術(shù)的大致過程、術(shù)中配合要點(diǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等[6]。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前 1 d做碘過敏試驗(yàn)及抗菌藥物過敏試驗(yàn),穿刺并留置淺靜脈留置針。成人術(shù)晨禁食水 6 h,小兒術(shù)晨禁食水 4 h,術(shù)晨 2 h前做好手術(shù)區(qū)的備皮。術(shù)前 4 h給予 5%葡萄糖氯化鈉注射液緩慢滴注,術(shù)前 2h給予抗菌藥物靜脈滴注,以預(yù)防術(shù)前、術(shù)中低血糖反應(yīng)。本組 68例患者中,1例沒有按時禁食水的 3歲兒童,術(shù)中、術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐、腹痛,給予胃復(fù)安肌內(nèi)注射后癥狀緩解。

2.1.3 送患者進(jìn)入導(dǎo)管室前準(zhǔn)備 由專門的護(hù)士準(zhǔn)備好綜合心電監(jiān)護(hù)儀、小型氧氣筒、沙袋、除顫儀、臨時起搏器,并選擇好心電導(dǎo)聯(lián)及血壓監(jiān)測的間隔時間,同時安撫患者,消除其緊張情緒,用平車送患者入導(dǎo)管室。如為成年人,術(shù)前 30min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉。

2.1.4 搶救器械和藥物的準(zhǔn)備 病房內(nèi)準(zhǔn)備好氧氣、吸引器、氣管插管等搶救器材,并使心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、臨時起搏器處于備用狀態(tài),將急救藥品和常規(guī)用藥放于易取處備用,如多巴胺、硝酸甘油、利多卡因、阿托品、異搏定、可達(dá)龍等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 應(yīng)由巡回護(hù)士與麻醉師一同推平車送患者返回病室。途中給予心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧,護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的面色、神志、心律、心率、血壓、血氧飽和度的變化,詳細(xì)做好記錄;保持靜脈通路的通暢,注意有無心前區(qū)疼痛及惡心嘔吐等不適,特別注意是否出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、室性早搏、室速等心電的變化。由三人將患者抬至麻醉床上,取去枕平臥位,頭偏向一側(cè)。連接心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線,記錄基礎(chǔ)心電圖及無創(chuàng)血壓,并選擇好心電導(dǎo)聯(lián)及血壓監(jiān)測的間隔時間,測體溫,觀察患者麻醉蘇醒狀態(tài),觀察患者右下肢股動脈或股靜脈穿刺處輔料是否干燥,有無滲血。穿刺側(cè)足背動脈搏動是否良好,雙足皮溫是否一致,如足背動脈搏動微弱,應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)師,做進(jìn)一步處理,并與麻醉師一同記錄在麻醉記錄單上。

2.2.2 體位護(hù)理 患者取去枕平臥位,頭偏向一側(cè)?；颊呷榍逍押蠼o予平臥位。(1)防止穿刺部位出血。彈力繃帶加壓包扎 12h,局部沙袋壓迫 6 h,絕對臥床 24 h,并保持術(shù)側(cè)肢體伸直。彈力繃帶包扎松緊合適,以剛能摸到遠(yuǎn)端動脈搏動為準(zhǔn);盡量避免咳嗽、打噴嚏、用力排便、憋尿等增加腹壓動作,如有上述行為須用手按壓切口,從健側(cè)遞取便盆,避免術(shù)肢彎曲,造成切口出血。注意觀察切口有無滲血、腫脹、觸痛,皮膚青紫、瘀斑等,如有異常,及時查明原因并處理。(2)觀察術(shù)肢血液循環(huán)。觀察有無足背動脈搏動消失、皮膚蒼白、冰冷等動脈栓塞征象,3 d內(nèi)避免劇烈運(yùn)動以防血腫的形成。本組術(shù)后穿刺處滲血 1例,術(shù)后穿刺處發(fā)生皮下血腫 1例。右下肢穿刺側(cè)足背動脈搏動微弱 2例?；純呵逍押鬅┰昕摁[ 1例,使用鎮(zhèn)靜劑,保持穿刺側(cè)肢體制動 12h[7]。如發(fā)現(xiàn)術(shù)后穿刺處皮下淤血,立即報(bào)告醫(yī)師,常規(guī)給予解除加壓包扎及敷料,查看有無活動性出血,如有出血,立即止血,重新加壓包扎,24h后給予 25%硫酸鎂濕敷。如穿刺肢體足背動脈搏動微弱,應(yīng)報(bào)告醫(yī)師,解除加壓包扎。

2.2.3 心律失常護(hù)理 術(shù)后 24h持續(xù)心電監(jiān)護(hù),觀察心電及血壓的改變,觀察有無胸痛的表現(xiàn),特別注意是否出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、室性早搏、室速等心電的變化[8]。常規(guī)動態(tài)心電圖顯示,即使出現(xiàn)心律失常多數(shù)是因?yàn)殡p面?zhèn)阍诜块g隔缺損處展開,對周圍組織壓迫、牽拉,使周圍組織水腫,發(fā)生房性心律紊亂,如房性早搏、結(jié)性早搏、心房撲動或心房纖顫,可能為手術(shù)創(chuàng)傷,多為短暫性,可恢復(fù)[9]。如出現(xiàn)持續(xù)性的心絞痛時要立即告知醫(yī)師,并觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)的時間等。本組Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 1例,室顫 1例,可能為手術(shù)創(chuàng)傷,多為短暫性,可恢復(fù)。

2.2.4 飲食護(hù)理 患者全麻清醒前禁食水,全麻清醒后遵醫(yī)囑給予少量飲水,患者無腹脹、惡心后給予半流質(zhì)飲食,鼓勵患者多飲水,促進(jìn)造影劑通過腎臟排出,24 h后給予普食。本組 1例患者術(shù)后 1 h進(jìn)食水果發(fā)生腹痛給予腹部熱敷 30 min后減輕。

2.2.5 藥物治療 注意保持患者靜脈通路的通暢,患者介入術(shù)后常規(guī)給予抗菌藥物靜脈滴注,6 h 1次,每天 3次。連續(xù)應(yīng)用 3 d,如患者出現(xiàn)發(fā)熱、切口感染現(xiàn)象,應(yīng)延長抗菌藥物應(yīng)用時間。給予地塞米松入壺 1次/d。房間隔缺損封堵術(shù)后常規(guī)給予抗凝藥物(如低分子肝素鈣)皮下注射,2次/d。應(yīng)用抗凝劑時密切觀察患者皮下有無出血點(diǎn)、瘀斑及牙齦出血。本組 2例患兒應(yīng)用低分子肝素鈣后流鼻血,停抗凝藥后,癥狀消失。

2.2.6 堵塞器移位或脫落導(dǎo)致殘余分流及溶血 當(dāng)封堵器移位或脫落可造成分流和殘余分流,血液經(jīng)過分流處因物理因素作用下造成血細(xì)胞機(jī)械性溶血。注意觀察患者有無煩躁不安,面色發(fā)紺,皮膚黏膜出血,尿色呈醬油色或肉眼血尿。若出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn),復(fù)查超聲心動圖確定有無分流及殘端分流。密切觀察生命體征變化,給予輸血補(bǔ)液,堿化尿液,腰部熱敷,病情允許時可適當(dāng)飲水,必要時做好搶救和開胸手術(shù)的準(zhǔn)備。但為防止封堵器移位或脫落應(yīng)囑患者術(shù)后 3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動和強(qiáng)體力勞動。若發(fā)生封堵器移位或脫落、嚴(yán)重殘端分流可在體外循環(huán)行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。本組 1例封堵器脫落,經(jīng)心外科手術(shù)取出封堵器,脫離危險(xiǎn)。

3 結(jié) 論

心臟介入手術(shù)不需體外循環(huán)、開胸,美觀性好,手術(shù)時間短,術(shù)后患者疼痛輕,并發(fā)癥少,易于護(hù)理,康復(fù)快,住院時間短,費(fèi)用低。通過68例患者心臟介入手術(shù)的護(hù)理,筆者體會到護(hù)士應(yīng)責(zé)任心強(qiáng),具備熟練的搶救能力、應(yīng)急能力,要熟悉介入護(hù)理的各個環(huán)節(jié)和步驟,掌握各類并發(fā)癥的處理,重點(diǎn)是術(shù)前心理護(hù)理、準(zhǔn)備工作,術(shù)后嚴(yán)密觀察心功能、心律失常、溶血及出血情況,可減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時間,恢復(fù)快。

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[3] 周愛卿主編.心導(dǎo)管術(shù) -先天性心臟病診斷與治療[M].第 1版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1998:1.

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