謝金芝 王云彬

近年來,隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,剖宮產(chǎn)技術(shù)和方式的改進(jìn),許多困難的分娩及陰道助產(chǎn)手術(shù)常被較安全的剖宮產(chǎn)術(shù)所代替。尤其是新式剖宮產(chǎn)術(shù),它采用改良的下腹部橫切口進(jìn)腹,撕拉法分離皮下脂肪、腹膜、膀胱腹膜返折及子宮肌層,不縫合腹膜及膀胱返折。具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、縮短拆線時(shí)間,術(shù)后腸蠕動恢復(fù)快,進(jìn)水、進(jìn)食時(shí)間提前,有利于泌乳等優(yōu)點(diǎn)[1]。加強(qiáng)新式剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)中護(hù)理,有利于手術(shù)順利進(jìn)行,降低病人和圍產(chǎn)兒的死亡率。我院自 2002年 7月 ～2009年 7月對 320例無腰麻禁忌證的病人在腰麻下行新式剖宮產(chǎn)術(shù),現(xiàn)將術(shù)中常見護(hù)理問題及護(hù)理對策報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組病人 320例,年齡 19～36歲,平均 28歲。初產(chǎn)婦 255例,經(jīng)產(chǎn)婦 65例。孕齡 32～42周,平均 34.4周。以頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫、活躍期停滯、胎膜早破、臀位、羊水少、前置胎盤、巨大胎兒、骨盆狹窄、妊娠高血壓綜合征等為手術(shù)指征。麻醉方法:均行腰 L3～4脊麻。麻醉藥物:0.5%布比卡因。

2 結(jié) 果

本組 320例病人麻醉效果均滿意,手術(shù)過程順利,平均時(shí)間為 50m in,一些由于麻醉藥物引起的并發(fā)癥得到了減輕,術(shù)后恢復(fù)較快,平均住院時(shí)間 5.4 d。

3 術(shù)中常見護(hù)理問題

3.1 心理因素

大多數(shù)行剖宮產(chǎn)術(shù)的病人,特別是急診剖宮產(chǎn)術(shù)者,因缺乏手術(shù)的相關(guān)知識,常把手術(shù)和麻醉想像得很可怕,擔(dān)心麻醉意外、麻醉藥物對胎兒智力的影響、害怕手術(shù)疼痛等,常產(chǎn)生不同程度的恐懼、緊張和焦慮的不良情緒。另外,病人進(jìn)入手術(shù)室后與家屬分離,陌生的環(huán)境、人群以及手術(shù)燈的照射、監(jiān)測儀器的聲音等,都會使其產(chǎn)生恐懼孤獨(dú)感。

3.2 血壓下降

病人取仰臥位時(shí),由于妊娠增大的子宮壓迫下腔靜脈,使回心血量減少,心輸出量下降,從而導(dǎo)致低血壓,臨床上稱為仰臥位低血壓綜合征。

3.3 寒顫

因室溫低、冷消毒液刺激、體腔開放、手術(shù)巾浸濕、冷液體輸注、手術(shù)過程中過多熱能丟失等引起體溫過低,從而在手術(shù)過程中易出現(xiàn)寒顫。

3.4 大出血

因前置胎盤、胎盤早剝、DIC導(dǎo)致病人失血過多,可有生命危險(xiǎn),而且易發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧,甚至死亡。

3.5 窒息

窒息多見于急診剖宮產(chǎn)者,由于急診入院,術(shù)前未能進(jìn)行禁食、禁飲準(zhǔn)備,術(shù)中病人嘔吐時(shí)一旦發(fā)生誤吸,將給母嬰造成致命后果。

3.6 有胎兒受損的危險(xiǎn)(新生兒窒息)

窒息是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因。本組新生兒發(fā)生青紫窒息 11例,蒼白窒息 2例。常見原因:(1)胎兒宮內(nèi)窘迫,如前置胎盤、胎盤早剝、臍帶繞頸、胎膜早剝、胎位不正。(2)子宮切開至胎兒娩出間隔延長。(3)仰臥位低血壓綜合征。(4)新生兒體位擺放不當(dāng),如新生兒娩出后置于仰臥頭俯屈位,易致羊水誤吸。(5)與分娩方式有關(guān)。由于剖宮產(chǎn)分娩的新生兒未受產(chǎn)道擠壓,其口、鼻、咽部及肺內(nèi)積存的液體難以排出,尤其是急診剖宮產(chǎn)者。

4 護(hù)理對策

4.1 增加病人心理、生理的舒適度

病人進(jìn)手術(shù)室后,護(hù)理人員應(yīng)熱情接待,主動向病人進(jìn)行自我介紹及介紹手術(shù)室環(huán)境,用通俗易懂的語言向其講解麻醉及手術(shù)方式,使其有一個(gè)初步的理性認(rèn)識,同時(shí)介紹剖宮產(chǎn)的安全性及優(yōu)點(diǎn),并說明手術(shù)的必要性,諸如能將母嬰的危險(xiǎn)降低到最低程度,并能有效地降低傷殘兒的出生,而且醫(yī)護(hù)人員會隨時(shí)觀察其生命體征變化,從而使病人產(chǎn)生一定的信任感和安全感。手術(shù)過程中可適當(dāng)與病人交談與手術(shù)無關(guān)的話題,分散其注意力。病人在手術(shù)室停留時(shí)間雖短,但卻是整個(gè)分娩過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié),也是病人身心最脆弱的時(shí)刻。消除病人非特異性反應(yīng)及術(shù)前訪視是手術(shù)室護(hù)士的職責(zé)和職能[2]。建立良好的護(hù)患關(guān)系,既利于手術(shù)的進(jìn)展,也提高了病人的應(yīng)對能力,消除了一系列不利于手術(shù)進(jìn)展的不穩(wěn)定情緒。

4.2 麻醉期間的護(hù)理

(1)輸液部位的選擇。宜選擇上肢靜脈。一方面,因?yàn)椴∪嗽衅谏砑安±硪蛩氐淖兓?易致鈉、水潴留及下肢靜脈回流不暢而發(fā)生下肢水腫,從而影響病人下肢靜脈穿刺的成功率;另一方面,由于病人術(shù)中取仰臥位時(shí),病人增大的子宮壓迫下腔靜脈及腹主動脈,甚至完全堵塞,因而造成下肢靜脈輸液速度明顯減慢,回心血量減少,血容量不足,從而使下肢靜脈穿刺的病人更易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。(2)體位的選擇。取左側(cè)臥位,頭高腳低 15°,做麻醉穿刺時(shí),巡回護(hù)士站在麻醉師對面,用身體和手保護(hù)病人,使其緊張的情緒得到放松。(3)注藥后盡快將病人置于平臥位,以免影響麻醉平面的確定。因 0.5%布比卡因在注藥后 0.5～1.5min起效[3],體位的影響主要在于注藥后 5～10m in內(nèi)起作用,平面一旦確定,體位的影響則很小[4]。

4.3 術(shù)中仰臥位低血壓綜合征的預(yù)防及護(hù)理

麻醉成功后協(xié)助病人平臥,并將手術(shù)床調(diào)至左傾 15°～30°,用約束帶固定好,使子宮左傾,以免對下腔靜脈造成壓迫,并可防止胎兒在宮內(nèi)缺氧[5]。將雙上肢外展、妥善固定于柔軟的支架上,以不影響手術(shù)操作,且不壓迫血管、神經(jīng)等為前提,盡量保持體位的舒適度。手術(shù)進(jìn)行中除了注意安撫病人情緒,指導(dǎo)其配合手術(shù)外,還必須嚴(yán)密觀察病人的血壓、脈搏的變化狀況,一旦有面色蒼白、惡心、嘔吐、打哈欠等低血壓的先兆癥狀,應(yīng)立即報(bào)告術(shù)者及麻醉師,采取加快輸液,給予面罩吸氧,并配合麻醉師及時(shí)給藥,一般都能及時(shí)糾正。如有嘔吐時(shí)應(yīng)立即協(xié)助病人頭偏向一側(cè),防止嘔吐物誤吸并及時(shí)清理。

4.4 體溫過低的預(yù)防及護(hù)理

(1)在病人進(jìn)入手術(shù)室前將室溫調(diào)至 21～25℃,濕度控制在 40%～60%,巡回護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測四肢末梢的血液循環(huán)情況,同時(shí)注意非手術(shù)野保暖,縮短暴露時(shí)間。(2)浸泡鹽水巾應(yīng)用溫鹽水,沖洗液、靜脈輸入液等應(yīng)適當(dāng)加溫到 37℃左右,減輕寒冷的刺激。(3)器械護(hù)士熟悉手術(shù)步驟,與手術(shù)醫(yī)師密切配合,盡量縮短手術(shù)時(shí)間。(4)胎兒娩出時(shí),應(yīng)盡早吸凈羊水、血漬,保持手術(shù)床布單干燥,術(shù)畢立即擦干血跡,協(xié)助醫(yī)師包好切口,并及時(shí)蓋被。(5)經(jīng)上述處理后病人仍有寒顫者,可配合麻醉醫(yī)師適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物。

4.5 術(shù)中大出血的預(yù)防及護(hù)理

對有可能出現(xiàn)大出血的病人,術(shù)中應(yīng)密切觀察其生命體征的變化,隨時(shí)向手術(shù)醫(yī)師及麻醉師報(bào)告出血量,準(zhǔn)確評估出血量,并做好輸血準(zhǔn)備。術(shù)中出血應(yīng)根據(jù)出血的具體情況采取以下措施:(1)胎兒娩出后應(yīng)立即行宮底局部注射催產(chǎn)素20 U、麥角新堿 0.2mg,促進(jìn)子宮收縮,減少出血量。出血量較多時(shí)可同時(shí)按摩、熱敷子宮,加快輸液速度,靜脈應(yīng)用止血藥物、輸血等對癥處理,待出血量減少,子宮收縮好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)手術(shù)。(2)迅速仔細(xì)結(jié)扎子宮血管。(3)胎盤娩出后仔細(xì)觀察其胎盤完整性,用紗布團(tuán)或碘伏棉球清理宮腔。由于護(hù)理細(xì)心、及時(shí),使本組 18例大出血病人成功預(yù)防了失血性休克。

4.6 新生兒的防護(hù)

(1)在胎兒娩出前,應(yīng)將手術(shù)區(qū)域清理干凈,防止胎兒取出后,器械將胎兒扎傷。(2)新生兒娩出后應(yīng)立即吸出鼻、口腔、咽部分泌物,直至新生兒啼哭,若無啼哭,可將其雙腳提起輕拍。(3)對術(shù)前疑有胎兒宮內(nèi)窘迫的病人在進(jìn)入手術(shù)室后應(yīng)立即吸氧,有效地提高母體血氧含量,減少胎兒的缺氧程度,并備好用氧、搶救臺、復(fù)蘇器具及藥品等,盡快做好手術(shù)的準(zhǔn)備工作,縮短手術(shù)時(shí)間。(4)胎兒娩出后,及時(shí)清理呼吸道,吸凈吸入的羊水和黏膜,保證呼吸道通暢,刺激新生兒及早出現(xiàn)自主呼吸。必要時(shí)直接插管,吸出呼吸道堵塞物,進(jìn)行人工呼吸,縮短吸氧時(shí)間,同時(shí)給氧并用藥物治療,如臍靜脈推注“呼吸三聯(lián)針”、碳酸氫鈉等。(5)及早保持正常的體溫,對早產(chǎn)兒及低體重兒至關(guān)重要[6],是預(yù)防新生兒硬腫癥的有效措施。(6)新生兒窒息搶救時(shí),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真,爭分奪秒,復(fù)蘇整個(gè)過程應(yīng)注意保暖,充分給氧,做好搶救記錄和病房交接班。本組 13例新生兒窒息 5m in,Apgar評分均達(dá) 9分以上。

綜上所述,隨著新式剖宮產(chǎn)率的逐年上升,剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)中護(hù)理顯得極為重要,不僅可以幫助病人消除不良的心理情緒,積極主動地配合手術(shù),而且可以保證手術(shù)順利、安全、有序地進(jìn)行,降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)也使以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)更加有的放矢,豐富整體護(hù)理的內(nèi)涵,提高手術(shù)室護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量。

[1] 楊孟君,李 娟,秦 莉,等.新式剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)式探討[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1998,14(5):301-302.

[2] 錢玉秀.中日兩國手術(shù)室護(hù)理的比較[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(12):17-18.

[3] 謝柏樟主編.麻醉手冊[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:263.

[4] 安 剛,薛富善主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)[M].第 1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:291.

[5] 鄭麗君.剖宮產(chǎn)術(shù)中不同體位對病人血壓的影響[J].護(hù)理研究,2001,15(6):325-326.

[6] 王 迎.極低出生體重兒的護(hù)理現(xiàn)狀與展望[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(13):1202-1203.