崔國平 藺建章 郭強(qiáng) 揚(yáng)崢 周躍寧

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤,目前臨床以進(jìn)展期多見。手術(shù)是治療結(jié)腸癌的首選方式,合理的、規(guī)范的根治手術(shù),是減少術(shù)后復(fù)發(fā)最有效的手段。我院于2002年 1月至2009年1月對(duì) 26例進(jìn)展期右半結(jié)腸癌行 D3手術(shù),報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例 26例,其中男 15例,女 11例;年齡34～76歲,平均年齡 55歲。腫瘤位置：盲腸 8例,升結(jié)腸 12例,結(jié)腸肝曲 6例。

1.2 病理類型與分期 高、中分化腺癌 16例,低分化腺癌 3例,粘液癌 4例,印界細(xì)胞癌 3例。Dukes分期 A期 4例,B期 9例,C期 13例。

1.3 手術(shù)方法 上腹部正中切口或經(jīng)右側(cè)腹直肌切口進(jìn)腹探查,切開幽門下區(qū)胃結(jié)腸韌帶與橫結(jié)腸系膜前葉緊密粘連處的橫結(jié)腸系膜前葉,至胰腺下緣胰固有筋膜表面,顯露胃結(jié)腸靜脈干(Henle靜脈干)于根部結(jié)扎并離斷副右結(jié)腸靜脈。將小腸推向左側(cè)腹,于腸系膜上靜脈干表面切開腸系膜表面顯露之,于跟部顯露、結(jié)扎并離斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈,右結(jié)腸動(dòng)靜脈;繼續(xù)向上顯露中結(jié)腸動(dòng)靜脈清除周圍淋巴結(jié),并于根部結(jié)扎離斷中結(jié)腸血管右支,及相應(yīng)的橫結(jié)腸系膜。沿Toldt筋膜與Gerota筋膜間隙分離右結(jié)腸系膜后葉,由內(nèi)向外切除胰十二指腸前筋膜,越過腎前筋膜至肝結(jié)腸韌帶及升結(jié)腸外側(cè)腹膜。切開肝結(jié)腸韌帶及升結(jié)腸外側(cè)腹膜與與中間入路會(huì)合并繼續(xù)向下至回盲部,距回腸 15～20 cm離斷回腸系膜并與中間入路匯合,離斷回腸及橫結(jié)腸,移除標(biāo)本后,行回橫結(jié)腸端側(cè)吻合。若系肝曲癌尚須清掃幽門下淋巴結(jié)及根部離斷結(jié)腸中動(dòng)脈。

1.4 結(jié)果 本組 26例進(jìn)展期右半結(jié)腸癌,術(shù)中未發(fā)生副損傷。清掃淋巴結(jié) 12～22枚/例,平均 14.6枚/例。術(shù)后切口感染 3例,肺部感染 1例,吻合口瘺 1例,無圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后20例獲得隨訪 3～84個(gè)月,肝轉(zhuǎn)移 6例,隨訪中 4例死亡。

2 討論

外科手術(shù)是右半結(jié)腸癌治療最重要、最有效的手段。對(duì)于進(jìn)展期右半結(jié)腸癌根治術(shù)而言,應(yīng)包括癌腫腸管及其系膜的切除、D3淋巴結(jié)的徹底清掃,并遵循無瘤操作原則。

2.1 腸管的切除范圍 對(duì)于進(jìn)展期結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)式切除腸管范圍：以往多認(rèn)為切除距腫瘤兩端 10 cm及相應(yīng)系膜即足夠,這是基于結(jié)腸癌向縱軸浸潤一般局限在 5～8 cm[1]的認(rèn)識(shí) 。隨著解剖學(xué)的發(fā)展及臨床研究的進(jìn)展,目前大多學(xué)者認(rèn)為切除腸管的范圍主要由切除結(jié)腸主干動(dòng)脈的數(shù)目及結(jié)腸旁淋巴結(jié)可能涉及轉(zhuǎn)移的范圍來決定。右結(jié)腸動(dòng)脈主干包括：回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈及中結(jié)腸動(dòng)脈右支。我們認(rèn)為：進(jìn)展期右半結(jié)腸癌切除腸管應(yīng)包括 10～15 cm末段回腸、升結(jié)腸、右 1/3橫結(jié)腸符合根治術(shù)的要求。

2.2 淋巴結(jié)的清掃 淋巴結(jié)的清掃是進(jìn)展期右半結(jié)腸癌根治術(shù)的重要內(nèi)容,有研究報(bào)告結(jié)腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移率為 35.3%～46.0%[2]。1985年日本大腸癌研究會(huì)將右半結(jié)腸系膜淋巴結(jié)分為 4站：腫瘤上下緣各 5 cm內(nèi)結(jié)腸壁內(nèi)和結(jié)腸旁淋巴結(jié)為第一站(N1),腫瘤上下緣各 5～10 cm內(nèi)結(jié)腸壁內(nèi)和結(jié)腸旁淋巴結(jié)、N1區(qū)域淋巴結(jié)流注到的中間淋巴結(jié)為第二站(N2),N 1、N 2區(qū)域的淋巴結(jié)流注主淋巴結(jié)為第三站(N 3),N 3以遠(yuǎn)為第四站(N4)。伴隨大腸的切除進(jìn)行包括 N1、N2、N 3淋巴結(jié)清掃為 D3手術(shù)[3]。淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與否是結(jié)腸癌的重要預(yù)后因素之一,同時(shí)也是分期、決定術(shù)后進(jìn)一步治療的重要指標(biāo)[4]。有研究表明 N3轉(zhuǎn)移率為 7.5%且實(shí)施D 3根治術(shù)后 5年生存率仍可達(dá)42.8%[5]。本組 26例患者進(jìn)行 D 3根治術(shù),術(shù)中淋巴結(jié)數(shù)量為 12～22枚/例,平均 17.6枚/例,而術(shù)后 N 3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者 6例。傳統(tǒng)的右半結(jié)腸根治術(shù)不是從根部結(jié)扎動(dòng)脈,往往遺留了 N3淋巴結(jié),造成術(shù)后復(fù)發(fā)。故而我們認(rèn)為進(jìn)展期右半結(jié)腸癌行 D3根治術(shù)是非常必要的。

2.3 D3根治術(shù)的技術(shù)要求

2.3.1 無瘤操作技術(shù)：術(shù)中防止播散及種植是核心要求。術(shù)中先斷血管、細(xì)繩結(jié)扎欲切除腸段、避免術(shù)中擠壓腫瘤等均系防止術(shù)中播散的措施。內(nèi)野純一[6]曾報(bào)告,預(yù)先阻斷腫瘤的支配血管者,肝轉(zhuǎn)移率為 12.6%;未預(yù)先阻斷腫瘤支配血管肝轉(zhuǎn)移率為 19.3%。因此,我們認(rèn)為進(jìn)展期右半結(jié)腸癌根治術(shù)中采用自上而下、中線入路并由內(nèi)向外的切除原則是最有效的無瘤操作技術(shù),有助于減少高?；颊咝g(shù)后肝轉(zhuǎn)移發(fā)生。

2.3.2 術(shù)中尋找解剖平面在進(jìn)展期右半結(jié)腸癌行D3根治術(shù)中的應(yīng)用：現(xiàn)代解剖學(xué)研究認(rèn)為右半結(jié)腸存在系膜后葉,在胚胎時(shí)期,中腸以腸系膜上動(dòng)脈為軸心逆向旋轉(zhuǎn) 180°,其背側(cè)系膜中下部與后腹膜融合形成Toldt筋膜,上部與胰頭及十二指腸筋膜前葉融合形成胰頭十二指腸前筋膜,向上與橫結(jié)腸系膜相連續(xù)。Toldt筋膜與胰頭十二指腸前筋膜即是右半結(jié)腸系膜后葉。供應(yīng)右半結(jié)腸的主干血管及與之伴行的淋巴結(jié)均包含于右半結(jié)腸系膜前后葉中。中線入路充分暴露腸系膜上靜脈干,根部結(jié)扎血管。在Toldt筋膜與其深部的 Gerota筋膜之間存在著的自然移行的解剖間隙平面進(jìn)行解剖。術(shù)中采用此技術(shù)可以做到“整塊”切除腸管、系膜、相應(yīng)淋巴結(jié),輸尿管、生殖血管均于 Gerota筋膜之下,且在直視下進(jìn)行,故能有效預(yù)防損傷。術(shù)中采用反向牽拉及移動(dòng)性牽引維持張力性暴露;電刀銳性分離并選擇凝固切開狀態(tài),使用盡可能小的功率可基本達(dá)到無血操作。本組 26例患者術(shù)中采用此方法均未發(fā)生并發(fā)癥。

綜上所述,我們認(rèn)為進(jìn)展期右半結(jié)腸癌D 3根治術(shù),術(shù)中采用由橫結(jié)腸上而下、自中線入路充分暴露腸系膜上靜脈干、清除主淋巴結(jié)及中間淋巴結(jié)、在 Toldt筋膜與其深部的 Gerota筋膜之間平面進(jìn)行解剖、遵循無瘤操作原則,不僅可以防止術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生,而且可以避免癌殘留及術(shù)中播散,最大限度的防止復(fù)發(fā)。

1 汪建平.結(jié)直腸癌.見：陳孝平主編.外科學(xué).第 1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002.626.

2 鄭樹主編.結(jié)直腸腫瘤基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐.第 1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006.136.

3 Liu BS,Xu YC,Wang H,et al editor in chief.The OncologyofColorectal and Anus.Chengdu：Sichuan Science and Technology Press,1988.569-585.

4 羅勇,吳偉立.改良右半結(jié)腸切除術(shù)并順行性淋巴結(jié)清掃治療右半結(jié)腸癌療效視察.中國全科醫(yī)學(xué),2009,12：502.

5 康旭,李有柱.結(jié)腸癌根治術(shù)中值得注意的幾個(gè)問題.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志外科,2008,7：1-3.

6 內(nèi)野純一.大腸癌與肝轉(zhuǎn)移和診治.外科,1989,51：894-897.