周繼梧 肖連波 安淑芬 白川盟 張玉輝 張楠 李國靖 宋書田 楊明

心臟瓣膜手術(shù)同時(shí)雙極射頻消融手術(shù)治療心房顫動

周繼梧 肖連波 安淑芬 白川盟 張玉輝 張楠 李國靖 宋書田 楊明

目的 評價(jià)風(fēng)濕性心臟病合并心房顫動(AF)心內(nèi)直視下雙極射頻消融治療的手術(shù)效果。方法 2006年 3月至 2008年 12月風(fēng)濕性心臟病患者 20例接受瓣膜置換術(shù)加雙極射頻消融改良迷宮Ⅲ型手術(shù)治療。結(jié)果 術(shù)后竇性心律 14例(70%),AF心律 3例(15%),結(jié)性和起搏心律 3例(15%)。平均隨訪 18.2個(gè)月,84.2%(16/19)維持竇性心律,10.5%(2/19)為 AF心律。結(jié)論 風(fēng)濕性心臟病合并 AF術(shù)中雙極射頻消融治療,術(shù)后長期竇性心律維持率較高,雙極射頻消融手術(shù)作為心臟手術(shù)的附加手術(shù)具有安全、省時(shí)、治療 AF效果好等優(yōu)點(diǎn)。

風(fēng)濕性心臟病;心房顫動;雙極射頻消融術(shù)

心房顫動(atrial fibrillation,AF)是一種常見的心律失常,在接受風(fēng)濕性心臟瓣膜手術(shù)的患者中 79%伴有AF,而術(shù)前有AF的患者中,在心臟手術(shù)后超過 80%仍為 AF心律,能恢復(fù)竇性心律的多為陣發(fā) AF或AF病史小于 1年患者[1]。而恢復(fù)竇性心律可以恢復(fù)房、室的正常收縮功能,減少心左房血栓的發(fā)生,減輕患者心悸、易疲勞等自覺癥狀,因而在施行心臟手術(shù)的同時(shí)手術(shù)治療 AF具有重要意義[2]。由Cox提出的迷宮Ⅲ型手術(shù)是治療難治性 AF的安全有效的手術(shù)。筆者 2006年 3至2008年 12月共為 20例風(fēng)濕性心臟病伴慢性 AF的患者施行了瓣膜置換術(shù)加雙極射頻消融改良迷宮Ⅲ型手術(shù),隨訪 14～26個(gè)月,遠(yuǎn)期結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例中,男 8例,女 12例;年齡 31～66歲,平均年齡(53.4±4.5)歲;心臟超聲提示二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全 18例,合并主動脈關(guān)閉不全 5例,三尖瓣關(guān)閉不全 7例,左心房血栓 3例。心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)值 44%～71%,平均(58±7)%;左心房前后徑 40～75mm,平均(48.4±5.3)mm。心電圖均提示 AF,AF病史 2～25年。術(shù)前心功能(NYHA)Ⅱ級 6例,Ⅲ級 10例,Ⅳ級 4例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)取胸骨正中入路,常規(guī)建立體外循環(huán),心臟搏動下行右心房射頻消融,完成后阻斷升主動脈,心臟停搏,行左心房射頻消融。消融徑線遵循迷宮Ⅲ型術(shù)式,但部分操作簡化。消融徑線如下：右心房切口至上腔,右心房切口至下腔,右心房切口至肺靜脈,右心房切口至三尖瓣環(huán),房間隔至三尖瓣環(huán),左肺靜脈,右肺靜脈,右上肺靜脈的左心引流管切口至二尖瓣環(huán),切開左心耳,左心耳至左肺靜脈。消融設(shè)備采用AtriCure雙極射頻消融系統(tǒng),消融鉗內(nèi)嵌入的電極長約 5 cm,寬 1mm。消融能量設(shè)置 75 V,750m A。消融完成后行瓣膜置換手術(shù),術(shù)后常規(guī)放置心臟起搏導(dǎo)線。

2 結(jié)果

本組 20患者中二尖瓣置換 14例,雙瓣膜置換 6例,行三尖瓣環(huán)縮 9例,左心房血栓清除 3例。體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間 71～178min,平均(81±28)min;主動脈阻斷時(shí)間 40～136min,平均(68±31)m in,射頻消融時(shí)間 16～25min,平均(20±7)min。心臟復(fù)跳后呈現(xiàn)竇性心律 14例(70%),AF 3例(15%),結(jié)性和起搏心律 3例(15%)。術(shù)中無死亡,術(shù)后 8 h左心室破裂死亡1例。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用正性肌力藥物,用胺碘酮 20～30mg/h維持至清醒拔除氣管插管,改為口服,術(shù)后第 1天進(jìn)食后開始口服胺碘酮 200 mg,每日 3次,1周后改每日 2次,2周后改1次/d,根據(jù)心率情況維持術(shù)后 6個(gè)月。3例術(shù)后住院期間出現(xiàn)快速房性心律,經(jīng)抗心律失常藥物處理轉(zhuǎn)為竇性。術(shù)后隨訪14～26個(gè)月,平均 18.2個(gè)月,84.2%(16/19)維持竇性心律,10.5%(2/19)為 AF心律,5.2%(1/19)為結(jié)性心律,無腦卒中、血栓栓塞發(fā)生。心功能恢復(fù)均為Ⅰ～Ⅱ級。

3 討論

迷宮手術(shù)可以恢復(fù)竇性心律,避免長時(shí)間的服用抗凝藥和抗心律失常藥物,并可減少腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。此手術(shù)由Cox始創(chuàng)于 1988年,術(shù)后隨訪 10年 90%以上患者恢復(fù)了竇性心律[3],這種結(jié)果使迷宮手術(shù)成為治療AF的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。但迷宮手術(shù)也有缺點(diǎn),手術(shù)時(shí)間長,操作復(fù)雜,并發(fā)癥多,在臨床難于廣泛應(yīng)用。許多國內(nèi)、外學(xué)者基于迷宮手術(shù)的基本原理對其進(jìn)行了改良,采用冷凍、微波、射頻消融等方法代替切割,均取得了滿意的效果,其中以射頻消融除顫研究較多。

本組均做雙房雙極射頻消融。射頻消融是應(yīng)用分子振動產(chǎn)生熱能,接觸心房壁的溫度為 50～60°C,組織反應(yīng)為局部心肌壞死,但單極射頻消融不能確保均能透壁,對組織透壁的觀察與外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān),并有穿孔的危險(xiǎn)。而雙極射頻消融克服了這些缺點(diǎn),組織之間電導(dǎo)率的下降是完全透壁消融的指標(biāo),通過測量消融鉗之間組織的電導(dǎo)率的下降,發(fā)現(xiàn)透壁消融并可控制消融時(shí)間。一次消融在消融電極間的電傳導(dǎo)率下降到最小值并持續(xù) 2 s即可停止,平均消融時(shí)間 ＜10 s,而這種損傷只有 1～3mm寬,相對單極消融設(shè)備在損傷寬度和消融時(shí)間上都有所進(jìn)步。

我們用雙極射頻消融線取代了一半以上迷宮手術(shù)的外科切口。肺靜脈的隔離可以在輔助循環(huán)心臟空虛跳動下進(jìn)行,應(yīng)用這種設(shè)備行迷宮手術(shù)的時(shí)間可以比迷宮手術(shù)減少主動脈阻斷時(shí)間約 30m in。消融鉗要鉗夾肺靜脈 2～3次確切消融,對肺靜脈大的患者,有必要對肺靜脈分開鉗夾消融。相對傳統(tǒng)迷宮手術(shù)的“切和縫”,單獨(dú)隔離左右肺靜脈,一部分后面的的心房肌功能得以保留,理論上改善了心房的收縮性。我們采用左心耳結(jié)扎代替左心耳切除,以減少術(shù)后出血,避免在左心耳處的血栓形成。

消融路徑有多種,保證消融切割線的連續(xù)性,是消融成功與否的關(guān)鍵,同時(shí)應(yīng)避免損傷 Koch三角和傳導(dǎo)束等。需注意的是,在對左心房心外膜消融時(shí)要仔細(xì)辨認(rèn)左冠狀動脈回旋支的位置和走行,避免誤傷左冠狀動脈回旋支引起出血和心肌缺血[4],筆者的經(jīng)驗(yàn)是可以在房室溝回旋支左房側(cè)扎一細(xì)針至二尖瓣環(huán),指示消融鉗的位置,避免損傷回旋支。

Cox強(qiáng)調(diào)術(shù)中同時(shí)行左右心房的射頻消融。為了減少心臟缺血時(shí)間,右房射頻消融可在阻斷主動脈前或術(shù)畢開放升主動脈后進(jìn)行。但也有不同意見,如 Thomas等[5]一項(xiàng)臨床研究認(rèn)為,單獨(dú)左心房射頻和同時(shí)雙房射頻治療隨訪 1～50個(gè)月后,無房顫率分別為 82%和 75%,并無顯著性差異。

術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用胺碘酮,一般在 6個(gè)月以上,覆蓋術(shù)后炎癥反應(yīng)帶來的不應(yīng)期縮短所致的節(jié)律不穩(wěn)定階段,消融線完全疤痕化后可形成阻擋心房內(nèi)異常電活動傳導(dǎo)的屏障,從而消除AF早期復(fù)發(fā)可能[6]。

本研究隨訪的結(jié)果是84.2%(16/19)患者在1年以后維持竇性心律,略低于 Raman等[7]的報(bào)道,84%患者術(shù)后 3個(gè)月,100%患者在 12個(gè)月維持竇性心律,這可能與我們研究對象中高?；颊咻^多有關(guān)。研究認(rèn)為左心房直徑是射頻消融術(shù)后AF存在的高危因素,Halkos[8]發(fā)現(xiàn)左心房直徑小于 6.0 cm時(shí),88.2%術(shù)后可以避免AF復(fù)發(fā),而左心房直徑大于 6.0 cm時(shí),只有 40%可以避免 AF復(fù)發(fā),這可能是因?yàn)楦綦x肺靜脈口分割左心房后,部分左心房壁仍較大,發(fā)生折返的可能性繼續(xù)存在。其次,AF病史大于 18個(gè)月和 EF小于 40%是患者術(shù)后難以恢復(fù)竇性心律的危險(xiǎn)因素[9]。

總之,雙極射頻消融手術(shù)作為心臟瓣膜手術(shù)的附加手術(shù)具有安全、省時(shí)、治療 AF效果好等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣。

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061001 河北省滄州市中心醫(yī)院心胸外科

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