高慶軍 王洋 曾強(qiáng)

射頻消融聯(lián)合手術(shù)治療原發(fā)性肝癌

高慶軍 王洋 曾強(qiáng)

射頻消融;治療;肝癌,原發(fā)性

原發(fā)性肝癌發(fā)病率和病死率居惡性腫瘤的前列,手術(shù)切除是肝癌的首選治療方法,由于患者 80%以上都合并不同程度的肝硬化[1],使腫瘤手術(shù)切除受到很大限制,僅有 20%左右的患者可能有手術(shù)切除機(jī)會。因此,對不能切除的肝癌患者尋找一種有效的治療方法十分必要。本文對不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌行射頻消融(RFA)聯(lián)合手術(shù)治療的病例資料進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年 7月至 2009年 6月,采用 RFA聯(lián)合手術(shù)治療原發(fā)性肝癌 23例,男 20例,女 3例;年齡 38～78歲,平均年齡 59.6歲。病變部位：右后葉上段 9例,右前葉上段 7例,左內(nèi)葉鄰近肝上下腔靜脈 3例,左外葉上段 4例。腫瘤大小2.0～5.0 cm。腫瘤數(shù)目：單發(fā) 12例,2個病灶 7例,3個病灶 4例。全部病例均合并有肝炎后肝硬化,其中乙型病毒性肝炎 20例,丙型病毒性肝炎 3例。入選手術(shù)依據(jù) Child-Pugh分級,肝功能異常程度評分 2分。術(shù)前均行 B型超聲(B超)及螺旋CT或 MRI檢查,術(shù)中切取腫瘤或穿刺活檢,術(shù)后病理報告為原發(fā)性肝細(xì)胞癌。

1.2 腫瘤探查情況 手術(shù)所見,本組病例均有明顯肝硬化,肝臟萎縮,外觀暗紅色,質(zhì)地硬韌,彈性差,通過探查即可發(fā)現(xiàn)腫瘤明確定位 19例,術(shù)中用B超協(xié)助定位 4例。有 12例合并少量腹水,脾中度或重度腫大,其中 9例由于術(shù)前有上消化道大出血史,同時行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)。3例因合并膽囊結(jié)石同時切除膽囊。所有病例依據(jù)術(shù)中探查情況及術(shù)前輔助檢查考慮患者不能耐受肝切除,而選擇此種治療方法。術(shù)中探查情況與術(shù)前影像學(xué)檢查基本相符。

1.3 治療方法 全麻下經(jīng)右肋緣下斜切口,游離肝臟,充分顯露腫瘤,依據(jù)腫瘤部位、大小選擇穿刺點(diǎn)及進(jìn)針方向與角度,由于穿刺針外徑較粗,其直徑為 3mm(16 G),穿刺點(diǎn)的選擇,進(jìn)針途徑一定要避開肝內(nèi)大血管及膽管,防止發(fā)生肝內(nèi)大血管或膽道損傷,在切取少許腫瘤或穿刺活檢后,將射頻電極針在直視下穿刺直達(dá)腫瘤中心位置,確定無誤后,按下穿刺針尾端使10枚電極從鞘針尖端呈“菊花樣”在腫瘤內(nèi)彈開,將射頻電極治療針與 RF-2000射頻發(fā)生器連接,開始射頻序貫治療,開始將能量設(shè)置在 20W,于 10min內(nèi)增加至 90W,整個過程由計算機(jī)自動控制能量與阻抗的組合,隨著治療時間的延長,釋放能量逐漸加大,阻抗亦逐漸上升,當(dāng)阻抗由 30上升至 270時,即可見到阻抗上升的陡坡迅速達(dá)到 999,此時RFA機(jī)停止工作即完成 1次治療[2]。在整個 RFA治療過程中,注意觀察腫瘤組織色澤改變,一般由暗紅變?yōu)榛野?進(jìn)一步變?yōu)榛液谏?或出現(xiàn)明顯碳化,這是最為理想的結(jié)果。如果腫瘤體積較大,可根據(jù)腫瘤形態(tài)、大小,選擇多個穿刺點(diǎn)反復(fù)進(jìn)行治療,本組 1例中曾經(jīng)最多選擇 4個穿刺點(diǎn)行單腫瘤多次治療,以達(dá)到對腫瘤細(xì)胞徹底毀損。值得注意的是,假如 RFA治療儀釋放能量的速度明顯緩慢,阻抗上升也明顯遲緩,這可能是 RFA針頭鄰近大的血管,此時應(yīng)立即調(diào)整針頭位置、深度和方向,待穿刺點(diǎn)調(diào)整合適后重新開始操作。

2 結(jié)果

本組 23例均順利完成手術(shù)及RFA治療,單個病灶 RFA時間 (16±5)min,總 RFA時間(69±18)m in;手術(shù)時間 (142±38)m in;術(shù)中出血量 (326±168)m l。無胃腸道損傷、膈肌損傷及術(shù)后腹腔出血、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咦≡喝兆疃?12 d,最長 42 d,平均17 d,無手術(shù)死亡。術(shù)后出現(xiàn)腹水 12例,腹水最大日引流量達(dá)2 000ml,發(fā)生輕微肝性腦病 2例,發(fā)生膽瘺 1例,術(shù)后血清總膽紅素高達(dá) 670mg/mmol 1例,經(jīng)保肝、支持治療均好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后 1個月螺旋CT增強(qiáng)掃描證實(shí),23例 RFA治療病灶均完全壞死。隨訪 6～ 36個月,發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)新病灶 6例,采用經(jīng)皮 RFA進(jìn)行治療,其中 1例術(shù)后 13個月死于肝內(nèi)再復(fù)發(fā)及肺轉(zhuǎn)移;3例分別于術(shù)后 7、13、15個月死于肝功能衰竭。

3 討論

RFA已廣泛應(yīng)用于肝癌、肺癌、胰腺癌等實(shí)體腫瘤的治療,RFA儀的穿刺針頭同時有 10枚射頻電極刺入腫瘤瘤體,將腫瘤環(huán)繞包圍,其加熱覆蓋范圍在 5 cm×5 cm×5 cm,對直徑≤5 cm腫瘤治療作用可靠,對瘤體較大或位置特殊的腫瘤(位于大血管之間)可以通過改變穿刺角度或進(jìn)行多次穿刺,反復(fù)進(jìn)行射頻消融治療,其殺滅腫瘤的范圍可以相應(yīng)擴(kuò)大,殺滅效果更加確切。我國原發(fā)性肝癌的的特殊之處在于,大多數(shù)患者合并嚴(yán)重肝硬化,就診較晚,約 80%失去手術(shù)切除腫瘤的機(jī)會。無疑通過 RFA治療使其中一部分患者獲得了治療機(jī)會[3]。這些常用方法包括：B超引導(dǎo)或 CT定位經(jīng)皮穿刺以及通過腹腔鏡等途徑進(jìn)行的 RFA治療,經(jīng)過多年的實(shí)踐證明,采用這些途徑進(jìn)行腫瘤 RFA治療是一個安全有效的辦法。但是,由于肝臟位置特殊,有些腫瘤位于膈頂部或緊鄰膈肌,有些鄰近肝門,采用經(jīng)皮穿刺極有可能造成肺損傷、膈肌損傷或大血管損傷,借助腹腔鏡顯露有時也十分困難,對于這些患者,手術(shù)聯(lián)合RFA有不可替代的優(yōu)勢,通過手術(shù)顯露,可以將腫瘤暴露在視野下,在直視下進(jìn)行操作,增加了安全性,同時還可以處理需要通過手術(shù)解決的其他問題,如同時進(jìn)行膽囊切除、賁門周圍血管離斷術(shù)等,為部分肝癌患者提供了一個安全有效的治療手段,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,治療周期短,不失為一種值得開展的方法。

此種手術(shù)需要注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)中應(yīng)充分顯露腫瘤,以利于穿刺或腫瘤切取活檢。(2)RFA治療一旦開始,電腦將按預(yù)定程序自動完成,應(yīng)避免人為干擾,若需中途停止,應(yīng)重新設(shè)定程序,以確保治療效果。(3)在穿刺開始前,應(yīng)反復(fù)參照術(shù)前CT對比,保障準(zhǔn)確定位,確保避免大血管及膽管損傷,必要時借助術(shù)中 B超定位。

綜上,手術(shù)聯(lián)合 RFA對治療有明顯肝硬化的原發(fā)性肝癌不適合手術(shù)切除的患者,安全可行,近期治療效果肯定,可以最大程度保存受損的肝組織,在選擇經(jīng)皮穿刺或腹腔鏡下進(jìn)行RFA治療受限制的情況下,應(yīng)用手術(shù)聯(lián)合RFA進(jìn)行治療是一種有效方法。

1 王順祥主編.肝癌.第 1版.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2007.199-205.

2 汪毅,胡大榮,任永強(qiáng).經(jīng)皮射頻毀損治療肝臟腫瘤的近期療效觀察.中國腫瘤臨床,2001,10：728-737.

3 李曉勇,劉新江,周百中,等.射頻消融治療肝癌 115例報告.實(shí)用肝臟病雜志,2006,5：276-278.

R 656.9

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1002-7386(2009)06-0706-02

050051 石家莊市,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肝膽外科

2010-01-23)