李會(huì)新,井 麗,李 鈴,趙清清

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of the membranes,PPROM)是指妊娠未滿37周胎膜在臨產(chǎn)前自然破裂,臨床發(fā)生率為2.0%～3.5%,越近足月發(fā)病率越高,發(fā)生在孕34周前者約占19%,孕34周后者占 81%[1]。PPROM主要危險(xiǎn)為早產(chǎn)并發(fā)癥和母嬰圍生期感染。為減少早產(chǎn)危險(xiǎn),需延長胎齡,產(chǎn)前母體使用皮質(zhì)類固醇激素促胎肺成熟,以提高嬰兒存活率,但隨著胎齡延長,母嬰增加了上行感染機(jī)會(huì),甚至出現(xiàn)嚴(yán)重后果。為防止感染,原則是盡早終止妊娠[2]。但PPROM早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)、腦室內(nèi)出血(IVH)等發(fā)病率及病死率比胎膜完整者明顯增高,必須使用皮質(zhì)類固醇激素[3],并認(rèn)為由此帶來的感染危險(xiǎn)性與效果相比小得多。Phupong等[4]指出,要根據(jù)PPROM孕周來考慮皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用,孕周<34周,必須使用激素以降低RDS及IVH發(fā)病率。本文旨在探討未足月胎膜早破對(duì)母嬰的影響,并運(yùn)用期待療法進(jìn)行臨床護(hù)理干預(yù),以最大限度地預(yù)防早產(chǎn)、圍生期感染及改善新生兒結(jié)局。

1 期待療法在PPROM臨床護(hù)理中的應(yīng)用

1.1 預(yù)防感染的護(hù)理 胎膜早破后,羊水中的細(xì)菌迅速大量繁殖。胎膜早破距臨產(chǎn)或胎兒娩出時(shí)間越長產(chǎn)婦感染幾率越大,而作為期待療法重要措施之一的抗生素的合理應(yīng)用在PPROM預(yù)防感染的護(hù)理中起著非常重要的作用。PPROM的發(fā)生是多因素的,其中感染是非常重要的因素,也是PPROM的常見并發(fā)癥。對(duì)PPROM孕婦常規(guī)應(yīng)用抗生素能夠通過以下兩方面改善母嬰預(yù)后:①應(yīng)用抗生素治療能夠降低孕婦或新生兒的感染率;②應(yīng)用抗生素治療可以有效延長孕齡,降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率,最終達(dá)到改善新生兒結(jié)局的目的。Kenyon等[5]指出,使用抗生素能明顯降低PPROM孕婦感染及絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率,降低新生兒的感染率。國外學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于無感染癥狀的PPROM病人其首要檢查就是羊水培養(yǎng)[6]。在期待療法中,可根據(jù)羊水培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素的種類,對(duì)陰道培養(yǎng)陰性者給予廣譜抗生素進(jìn)行預(yù)防性的應(yīng)用,時(shí)間不宜超過7 d。治療上除了使用抗生素預(yù)防感染外,護(hù)理措施為:①保持病房空氣新鮮,每天要用蒼術(shù)熏蒸1次,再用詩樂氏滅菌液噴灑1次。②產(chǎn)婦外陰每天用0.5%碘伏液擦洗2次;會(huì)陰墊巾要消毒后再用。③密切注意觀察體溫變化,每天測體溫4次,如體溫超過37.5℃應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。④預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫,在治療過程中應(yīng)密切觀察胎心音及心律變化,有異常者立即給予吸氧,并報(bào)告醫(yī)生。同時(shí),要密切觀察陰道排出液的性狀,助產(chǎn)士1 h～2 h檢查孕婦陰道流液情況,是否混有胎糞,如果頭先露者,羊水含胎糞者則不排除宮內(nèi)感染及胎兒宮內(nèi)缺氧,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)終止妊娠。

1.2 抑制子宮收縮的護(hù)理 PPROM一旦發(fā)生,早產(chǎn)往往不可避免。早產(chǎn)的危害性主要在新生兒,破膜時(shí)間越早、早產(chǎn)發(fā)生時(shí)的孕周越小,早產(chǎn)兒的病死率越高[7],通常要根據(jù)臨床實(shí)際情況考慮應(yīng)用宮縮抑制劑來適當(dāng)延長孕周。Mercer等[8]指出,皮質(zhì)激素的應(yīng)用是治療PPROM的關(guān)鍵,而宮縮抑制劑則可為這種治療提供作用時(shí)間。特別是孕周<34周的孕婦,如能抑制宮縮達(dá)48 h,可使糖皮質(zhì)激素促使胎肺成熟發(fā)揮最大的效能[9]。常用β2受體興奮劑沙丁胺醇4.8 mg口服,每日3次,25%硫酸鎂30 m L加入5%葡萄糖溶液500 mL中靜脈輸注,嚴(yán)格控制輸液的速度,靜脈輸注以第1小時(shí)滴入100 mL,以后以80 mL/h的速度滴入。當(dāng)血鎂濃度達(dá)到2.0 mmol/L～3.5 mmol/L可有效抑制宮縮,但在使用過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測尿量,注意呼吸和膝腱反射的存在,警惕硫酸鎂中毒。

1.3 預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫的護(hù)理 由于早產(chǎn)兒各系統(tǒng)器官發(fā)育不成熟,病死率高達(dá)15%,居圍生兒死亡首位,其中新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的最主要原因。因此,促胎肺成熟治療對(duì)新生兒預(yù)后意義重大[10-12]。相關(guān)研究表明,PPROM早產(chǎn)兒RDS、IVH等發(fā)病率及病死率比胎膜完整者明顯增高,因此在PPROM臨床處理中,有文獻(xiàn)報(bào)道孕34周以上或有胎肺成熟的證據(jù),糖皮質(zhì)激素需慎用;孕28周～34周必須使用糖皮質(zhì)激素,以降低RDS及顱內(nèi)出血的發(fā)病率,由此帶來感染的危險(xiǎn)與效果相比要小得多[13]。運(yùn)用期待療法促肺成熟治療的方法有兩種:①糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。治療中常用的糖皮質(zhì)激素有倍他米松和地塞米松,均能通過胎盤屏障,且免疫抑制作用相對(duì)較弱。通常選擇肌肉注射,糖皮質(zhì)激素主要應(yīng)用在妊娠28周～34周有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦,當(dāng)孕周超過34周后,NRDS和IVH的發(fā)生率相對(duì)較低,用藥后新生兒結(jié)局無明顯改善。②產(chǎn)前大劑量鹽酸氨溴索促胎肺成熟治療:鹽酸氨溴索廣泛用于肺部疾病的祛痰治療中,同時(shí)還有促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)合成和分泌時(shí)對(duì)抗自由基的作用,產(chǎn)前母體使用可使新生兒肺順應(yīng)性改善,氣道分泌物中卵磷脂的含量增加,呼吸能力增強(qiáng),有效降低圍生期NRDS發(fā)病率和病死率,氨溴索的抗氧化作用是預(yù)防RDS的一個(gè)間接因素,產(chǎn)前使用大劑量氨溴索促胎肺成熟治療的安全性和效果仍需進(jìn)一步研究。

2 小結(jié)

PPROM是臨床上處理比較棘手的問題,因其所引起的圍生兒發(fā)病率和病死率均較高,對(duì)PPROM的臨床處理一直存在分歧,尤其是孕周較少胎膜早破的處理較為復(fù)雜[14]。若消極等待,則繼發(fā)感染可能造成母子不良結(jié)局,若積極干預(yù),則因早產(chǎn)增加圍生兒病死率。因此,在嚴(yán)密監(jiān)測體溫、心率、血常規(guī)的情況下,運(yùn)用期待療法結(jié)合臨床護(hù)理適當(dāng)延長孕齡,積極促進(jìn)胎肺成熟,同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防宮內(nèi)感染。盡可能延至34周甚至37周以后分娩,可有助于預(yù)防圍生期感染,降低圍生兒的病死率,并可有效改善母嬰結(jié)局。

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