楊荊艷,張孌暉,徐麗芬

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤之一,膀胱全切術(shù)是治療膀胱腫瘤的有效方法,膀胱重建是膀胱腫瘤病人膀胱全切術(shù)后一個(gè)需要解決的重要問(wèn)題。重建的方式從最初簡(jiǎn)單的尿流改道逐漸發(fā)展到目前被廣泛采用的原位可控新膀胱,即回腸代膀胱術(shù)。由于不同于原來(lái)的膀胱是逼尿肌的收縮排尿而轉(zhuǎn)為靠腹壓排尿,病人的排尿模式改變而出現(xiàn)一些并發(fā)癥,如尿失禁、疝、新膀胱輸尿管反流等。我院將“生物反饋”的理念應(yīng)用于臨床,減少膀胱全切術(shù)后新膀胱排尿功能障礙而引發(fā)的并發(fā)癥,讓病人獲得良好的可控排尿習(xí)慣,改善了病人的生活質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年1月—2009年1月在我院泌尿外科行膀胱全切、腸代膀胱術(shù)的病人共98例,男 66例,女32例,年齡19歲～73歲。同時(shí)具備以下條件:病人為第1次行尿流改道手術(shù),意識(shí)清楚,有一定行為能力,并自愿參加訓(xùn)練,病人家屬也同意;手術(shù)方式根據(jù)病人病情,在經(jīng)治醫(yī)生與病人及家屬共同討論的基礎(chǔ)上制定。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將98例病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,其中治療組58例,對(duì)照組40例,兩組病人在性別、年齡、病程方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.2 治療方法 由經(jīng)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士在術(shù)前與病人及家屬進(jìn)行深入溝通,詳細(xì)講明訓(xùn)練的方法,以取得他們的配合。生物反饋輔助鍛煉新膀胱排尿模式的建立:①兩組均進(jìn)行肛提肌訓(xùn)練,包括根據(jù)呼吸頻率有目的地收縮腹肌和尿道括約肌,對(duì)于夜間尿失禁病人,囑病人睡前少飲水,鬧鐘夜間喚醒排尿。②治療組增加肌電生物反饋治療,采用美敦力公司生產(chǎn)的肌電生物反饋治療儀,治療儀內(nèi)設(shè)盆底肌檢測(cè)、盆底肌訓(xùn)練等各種不同模式,以聲學(xué)和圖像信號(hào)反饋給護(hù)士和病人,病人根據(jù)生物反饋所提示的信息進(jìn)行肛提肌收縮及放松,并借助放置于會(huì)陰部的生物反饋電極探測(cè)肌肉收縮信號(hào),采用計(jì)算機(jī)輔助分析系統(tǒng)精確測(cè)量和分析盆底肌表面的電信號(hào)和壓力,再以趨勢(shì)線形式在顯示器上描記出來(lái)。病人取臥位或坐位,采用自動(dòng)模式,刺激波形為單極,刺激頻率50 Hz,波寬200 μ s,刺激時(shí)間 6 s～8 s,間歇時(shí)間10 s～12 s,每周 2次,每次10 min,療程1個(gè)月。

1.2.3 護(hù)理 治療組接受以下護(hù)理,對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。

1.2.3.1 治療前心理干預(yù)及認(rèn)知指導(dǎo) 病人就診時(shí),應(yīng)盡量營(yíng)造整潔明亮、溫度適宜、空氣流通、隱蔽的治療環(huán)境,向病人詳細(xì)說(shuō)明病因、特點(diǎn)及生物反饋訓(xùn)練特點(diǎn)、原理、治療步驟,以及使用的儀器消毒情況,使其能夠充分了解治療過(guò)程,通過(guò)言語(yǔ)、表情、態(tài)度、行為去影響病人的感受、認(rèn)知、情緒和態(tài)度,在詳細(xì)說(shuō)明需要病人如何配合的同時(shí)解釋每個(gè)治療環(huán)節(jié)并不存在疼痛現(xiàn)象,勸病人放松,強(qiáng)調(diào)治療過(guò)程中如有不適可隨時(shí)提出,以便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)調(diào)整,從而使病人積極配合。

1.2.3.2 治療中引導(dǎo)病人配合 治療開(kāi)始,在指導(dǎo)語(yǔ)的暗示下,通過(guò)身體感覺(jué)沿反饋信號(hào)要求的方向變化反復(fù)訓(xùn)練,形成一種固定行為,如在模擬排尿時(shí),收縮腹部肌群,同時(shí)放松尿道括約肌,糾正隨尿道括約肌壓力增高而同時(shí)腹肌增加的同向收縮,并保持一段時(shí)間。然后在模擬收縮尿道括約肌時(shí),即提肛訓(xùn)練時(shí)放松腹肌,并鼓勵(lì)其用力保持一段時(shí)間(即等長(zhǎng)收縮),再慢慢放松。治療時(shí)護(hù)理師應(yīng)陪伴在病人身旁,指導(dǎo)病人緩慢、均勻呼吸,集中思想,盡量不考慮任何問(wèn)題。采用表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)和具有啟發(fā)性的語(yǔ)言,及時(shí)糾正錯(cuò)誤的收縮動(dòng)作。治療過(guò)程中盡量將治療儀顯示屏面向病人,讓其看到整個(gè)治療過(guò)程,并教會(huì)病人正確識(shí)別盆底肌收縮波形,使其能在儀器的引導(dǎo)下正確收縮盆底肌,從而保證順利完成生物反饋治療。

1.2.3.3 治療后效果反饋及鼓勵(lì)支持 鼓勵(lì)病人回家后按家庭訓(xùn)練計(jì)劃主動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練,做縮肛運(yùn)動(dòng),避免重體力勞動(dòng),并預(yù)約下次治療時(shí)間。再次治療時(shí)詢(xún)問(wèn)病人對(duì)于治療的反應(yīng),包括排尿次數(shù)、排尿間隔時(shí)間、生活質(zhì)量以及癥狀等有無(wú)改善。病人的反饋,有利于醫(yī)護(hù)人員調(diào)整治療數(shù)據(jù)及方案,以提高治療效果。

1.2.4 觀察指標(biāo) 兩組病人尿失禁發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1、表 2)

表1 兩組病人尿失禁發(fā)生率比較

表2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

生物反饋治療(biofeedback therapy)是一種生物行為療法[1],最早是根據(jù)巴甫洛夫的經(jīng)典條件反射理論而發(fā)展起來(lái)的。西方國(guó)家近40年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn),由中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的經(jīng)典條件反射的建立,不僅僅是對(duì)隨意肌有效,對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)所控制的內(nèi)臟功能,如血管、氣管、腸道平滑肌緊張度,呼吸、脈搏的節(jié)律以及腦電圖形態(tài)和節(jié)律同樣有效。生物反饋治療借助先進(jìn)的儀器,通過(guò)電子工程技術(shù),把一些不能或不易被人體感知的生理和病理活動(dòng)轉(zhuǎn)化為聲音、圖像等可被或易被感知的信息,利用生物反饋機(jī)制,讓病人根據(jù)其觀察到的自身生理活動(dòng)信息來(lái)調(diào)整生理活動(dòng),以達(dá)到治療疾病的目的。生物反饋電刺激盆底訓(xùn)練治療儀通過(guò)多種電極棒刺激并聯(lián)合生物反饋的模式進(jìn)行盆底運(yùn)動(dòng)神經(jīng)生理研究。盆底是一個(gè)整體系統(tǒng),功能正常時(shí)能有效維持尿道、陰道和直腸的功能。會(huì)陰神經(jīng)是盆底部的主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng),不同部位的異?？梢鹋璧紫鄳?yīng)部位的括約肌功能失調(diào)[2],從而引起各種脫垂、失禁(尿失禁、大便失禁)、尿潴留或便秘等癥狀。膀胱癌膀胱全切腸代膀胱術(shù)病人在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后尿失禁發(fā)生率為25%、15%、5%,而夜間尿失禁發(fā)生率則高達(dá)32.5%[3]。疝、慢性尿潴留、新膀胱輸尿管反流、新膀胱破裂等并發(fā)癥的發(fā)生也與病人長(zhǎng)期利用高腹壓排尿有關(guān)。使用生物反饋電刺激盆底訓(xùn)練治療儀可鍛煉病人盆底肌、尿道括約肌的收縮和放松,增加肌肉的收縮力和協(xié)調(diào)性,使回腸代膀胱的新排尿模式建立,減少利用腹壓排尿模式導(dǎo)致的并發(fā)癥。

[1]郭卜樂(lè).生物反饋療法[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:245-256.

[2]張翠萍,阮先國(guó).生物反饋治療壓力性尿失禁[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊,2005,12(21):93.

[3]肖亞軍.膀胱重建手術(shù)的若干臨床問(wèn)題[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(1):1.