代秀芳,陳小麗,蒲文慧

為探討胃腸內(nèi)營養(yǎng)更有效的鼻飼方法,對2008年9月—2009年1月我院60例危重癥病人采取兩種不同的鼻飼方法,觀察比較其胃腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 9月—2009年1月重癥監(jiān)護病房(ICU)收治危重癥病人60例,年齡23歲～69歲(35.4歲±10.6歲),男36例,女24例,均有部分或全部胃腸功能,但不能經(jīng)口進食,需要營養(yǎng)支持至少10 d以上者,其中重癥胰腺炎2例,慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作10例,多發(fā)傷24例,顱腦外傷術(shù)后16例,顱內(nèi)出血5例,心肺復(fù)蘇術(shù)后3例。入院時均存在1個或多個器官功能障礙,不包括急性腎衰竭少尿期。其中34例病人經(jīng)氣管插管或氣管切開行機械通氣。急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分為 16分～34分(19.4分±3.9分)。進行腸內(nèi)營養(yǎng)前病人腸鳴音均正常,無消化道出血、嘔吐、腹脹、腹瀉和腹痛,具備腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證。隨機將60例病人分成兩組:對照組(常規(guī)鼻飼組)30例,APACHEⅡ評分18.8分±3.5分;觀察組(改良鼻飼組)30例,APACHEⅡ評分19.5分±2.7分。兩組一般資料、病情及APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 鼻飼方法 兩組均使用揚州市邗江紅橋康寧醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的一次性硅膠胃管。按常規(guī)插入胃管接負壓盒,48 h后如果胃潴留量<150 mL,無胃腸道癥狀,則開始鼻飼。

1.2.1.1 觀察組 鼻飼能全力營養(yǎng)素,熱能∶氮量=180∶1,蛋白質(zhì)占14.0%,脂肪占31.5%,糖類占54.5%;并按病人的耐受力調(diào)節(jié)濃度及速度,插入一次性輸血管,按輸液法排氣后,剪去胃管末端接頭,將輸血管直接接于胃管尾端,調(diào)節(jié)合適滴速,連續(xù)16 h輸注;下半夜暫停滴入,每天更換輸血管。開始以15 gtt/min～35 gtt/min速度滴入胃內(nèi),1 h～2 h后無不適可加快,但不能超過100 mL/h,待3 d～4 d后逐漸增加到100 mL/h～150 mL/h,開始時采用低濃度,以后逐漸增加濃度,每滴入100 mL～200 mL后給予溫開水 20 mL～40 mL沖洗導(dǎo)管,防止沉淀物堵塞導(dǎo)管,同時可補充病人日需要飲水量。喂養(yǎng)期間密切觀察胃潴留量,3 h～4 h檢查胃潴留量1次,若胃潴留量>100 mL應(yīng)暫停鼻飼 2 h～8 h;喂養(yǎng)時取半坐臥位,抬高床頭 30°～45°。胃腸營養(yǎng)從全量的1/4開始,每天以 1/4的速度遞增,不足部分靜脈營養(yǎng)補充,喂養(yǎng)開始第1周內(nèi)均使用胃腸動力藥(如甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利等)。

1.2.1.2 對照組 常規(guī)插入胃管,進食前回抽胃液,確保胃管在胃內(nèi),即用注射器抽取腸內(nèi)營養(yǎng)液注入胃內(nèi),每次200 mL～300 mL,每天6次,每次間隔 2 h～3 h,每次灌注前后注入溫開水。兩組病人其他治療措施相同。

1.2.2 觀察指標 兩組病人鼻飼過程中及鼻飼后2 h嘔吐和反流、誤吸、腹脹、腹瀉、消化道出血情況。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行資料分析,率的比較采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組病人鼻飼后胃腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥比較 例

3 討論

危重癥病人機體處于應(yīng)激狀態(tài),應(yīng)激激素及參與炎癥反應(yīng)的細胞因子和炎性介質(zhì)分泌增多,蛋白質(zhì)分解代謝增強,負氮平衡出現(xiàn)。同時,腸黏膜因出血、感染、損傷及營養(yǎng)不良而發(fā)生屏障功能障礙,導(dǎo)致腸源性感染,加重病情。因此,及時進行營養(yǎng)支持可以減輕應(yīng)激反應(yīng),改善營養(yǎng)不良,提高病人免疫功能,降低感染及并發(fā)癥發(fā)生率,降低病死率,促進病人康復(fù)[1]。營養(yǎng)支持途徑包括腸內(nèi)營養(yǎng)支持和全胃腸外營養(yǎng)支持。單純?nèi)改c外營養(yǎng)時胃腸道持續(xù)禁食,會造成腸黏膜萎縮,破壞腸黏膜的完整性,加重腸屏障功能障礙,并引起代謝紊亂及無機鹽類代謝障礙、代謝性骨病、微量元素缺乏等并發(fā)癥,嚴重影響預(yù)后[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)則能減輕分解代謝,增加腸黏膜和肝臟的灌注,抑制腸通透性增高,促進IgA分泌,增加腸道運動,促使膽汁排泄,改善肝功能,減輕腸屏障功能障礙。還可促進短鏈脂肪酸生成從而維持大腸的完整性,減少腸道內(nèi)細菌過度生長,防止腸道細菌和內(nèi)毒素移位,降低感染率[3]。

進行腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病人必須具備一定的胃腸道功能。由于腸屏障功能障礙等原因,危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)時易出現(xiàn)下列并發(fā)癥[4]。護理時應(yīng)予以注意:①惡心和嘔吐。多由鼻飼速度過快、一次量太大、乳糖不耐受、膳食有怪味、脂肪含量過多、溫度過高或過低等原因所致。為避免嘔吐,鼻飼量要以遞增的方法輸入,由少到多,逐步過渡到正常需要量,鼻飼液溫度應(yīng)略高于體溫(38℃～40℃),以減少對胃腸的刺激,并減慢滴速。②胃潴留。鼻飼前應(yīng)先抽吸,以了解胃是否已排空,若胃內(nèi)殘留量>100 mL,提示有胃潴留,需延長輸注間隔,或行胃負壓引流。也可加服胃動力藥,如多潘立酮、甲氧氯普胺等,并經(jīng)常進行腹部按摩,加速胃腸蠕動,促進胃排空。③誤吸。危重癥病人胃腸蠕動減弱,胃賁門括約肌松弛,胃內(nèi)容物常可自由流入無保護反射的氣管,引起吸入性肺炎。臨床護理中采取以下措施可有效減少誤吸的發(fā)生,如體位是預(yù)防誤吸的關(guān)鍵,實施鼻飼時病情允許應(yīng)抬高床頭30°～60°;注意輸注速度,輸注完畢后維持半坐位30 min,密切監(jiān)測胃潴留量,當>150 mL時應(yīng)暫停輸入2 h;吸痰時動作應(yīng)輕柔,盡量減少刺激,以免引起腹內(nèi)壓增高致食物反流;如發(fā)生誤吸病人出現(xiàn)呼吸困難時應(yīng)立即停止鼻飼,取右側(cè)臥位,頭部放低,吸除氣道內(nèi)吸入物,并抽吸胃內(nèi)容物,防止進一步反流造成嚴重后果;妥善固定管道,防止導(dǎo)管移位和脫出,胃管位置要合適,每次鼻飼前檢查胃管位置,禁忌在胃管位置過淺的情況下注入流質(zhì)造成反流誤吸。④腹瀉。危重病人自主神經(jīng)功能紊亂,若置胃管后即給予全量流質(zhì)飲食,多數(shù)病人會出現(xiàn)腹瀉,且量大、次數(shù)多,對止瀉藥效果差,導(dǎo)致病人脫水。我們根據(jù)輸注量用輸液泵控制輸液速度并用加溫器調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的溫度,并逐漸增加鼻飼液的濃度和量。營養(yǎng)液鼻飼前適當加熱,護理時注意腹部保暖,經(jīng)常清潔口腔,避免人為引起腸道感染。⑤腹脹。為腸功能紊亂所致,應(yīng)減少鼻飼量和次數(shù),必要時暫禁食,行胃腸減壓,同時檢查電解質(zhì),排除低鉀狀態(tài)。⑥上消化道出血。疑有消化道出血時應(yīng)及時留取標本化驗,如胃液呈咖啡色或血性,大便為黑色,應(yīng)密切監(jiān)測生命體征、嘔血和黑便量與次數(shù),注意觀察腹部情況、大便色澤,若出現(xiàn)血便、腹痛、壓痛和反跳痛等情況,應(yīng)立即報告醫(yī)生及時正確處理。

為減少危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,我們還采用了改良鼻飼法,并與常規(guī)鼻飼法進行了比較。研究表明,觀察組食物反流及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。分析認為,胃腸運動受自主神經(jīng)控制,每分鐘可以蠕動3次～5次。而每次蠕動可以將2 mL～3 mL的食糜排空至腸內(nèi)。常規(guī)鼻飼法一次大量的食物進入胃內(nèi),勢必造成胃內(nèi)壓力過高,導(dǎo)致嘔吐或反流[5]。輸注法鼻飼根據(jù)病人的耐受情況調(diào)節(jié)營養(yǎng)液濃度及速度,緩解了病人的胃腸承受力。同時,由于輸注法鼻飼形成了一封閉系統(tǒng),減少污染環(huán)節(jié),避免了常規(guī)鼻飼用注射器反復(fù)抽吸的麻煩,減少了鼻飼護理時間,使進入胃內(nèi)液體隨胃腸蠕動而流入腸內(nèi),減少了食物反流及其并發(fā)癥。輸注法中出現(xiàn)的食物反流及并發(fā)癥是因為開始采用此法時經(jīng)驗不足,輸注過快所致,經(jīng)改正后未再發(fā)生食物反流及并發(fā)癥。

綜上所述,輸液泵持續(xù)輸注鼻飼營養(yǎng)可安全用于危重癥病人,且對維持胃腸道結(jié)構(gòu)和功能、減少并發(fā)癥、促進營養(yǎng)和改善預(yù)后有重要臨床意義,比傳統(tǒng)用注射器灌注鼻飼法明顯提高了護理工作效率。應(yīng)注意的是對于無殘渣及低黏稠度的要素膳食及非要素膳食可采用輸液泵,黏稠度大的勻漿膳食因易堵塞而無法使用輸液泵及輸液器輸入。同時在改良輸注鼻飼法過程中應(yīng)有明顯警示標志,以防誤將腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入靜脈的潛在危險。

[1]Heyland DK,Dhaliwal R,Drover JW,et al.Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated,critically ill adult patients[J].JPEN,2003,27(5):355-373.

[2]Farber MS,Moses J,Korn M.Reducing costs and patient morbidity in the enterally fed intensive unit patient[J].JPEN,2005,29(1 Suppl):S62-S69.

[3]Bhardwaj P,T hareja S,Prakash S,et al.Micronutrient antioxidant intake in patients with chronic pancreastitis[J].Trop Gastroenterol,2004,25(2):69-72.

[4]黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)——外科營養(yǎng)支持的首選途徑[J].中國實用外科雜志,2003,23(2):67.

[5]姚泰.生理學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:175-195.