吳 蘭，姜錦林，冉杭燕

湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院(湖北 恩施 445000)

重度上瞼下垂多為先天性上瞼下垂，嚴重影響患者視力和外觀，甚至造成患者自卑心理。目前，臨床上多采用額肌瓣懸吊術(shù)來治療，但常規(guī)的額肌瓣懸吊術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血多，并發(fā)癥多。我們自2005年6月至2008年6月采用改良單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂31例58只眼，獲得滿意療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料患者31例58只眼，雙眼27例，單眼4例。男性17例，女性14例，年齡4～45歲，平均年齡11.8歲。其中先天性上瞼下垂26例，小瞼裂綜合征2例(均為II期手術(shù)),外傷性上瞼下垂3例且外傷史均在一年以上，上瞼下垂程度穩(wěn)定。所有病例均確診為重度上瞼下垂。

1.2病例選擇條件及診斷(1)重度：下垂量分級根據(jù)正常平視時上瞼緣僅遮蓋上方角膜1.5～2 mm左右，低于此位置的毫米數(shù)即為下垂量。上瞼下垂分3個等級，輕度下垂(<2 mm)，中度下垂(2～3 mm)，重度下垂(3～4 mm及以上)，本組病例均為重度上瞼下垂。(2)額肌肌力在8 mm以上者。測定方法在眉弓部眉毛下緣中點做一標(biāo)記，囑患者盡量向下注視，將直尺的0點位于標(biāo)記處。然后囑患者皺額，盡量向上看，并保持頭不動。此時額肌收縮，眉部上提，標(biāo)記點上移的毫米數(shù)即為額肌活動幅度(正常平均7.92 mm)。(3)Bell征檢查陽性。(4)眼外肌測定：無斜視和復(fù)視，無上瞼遲滯現(xiàn)象。

1.3手術(shù)方法切口設(shè)計：按重瞼成形術(shù)用美藍繪出皮膚切開線，單側(cè)者應(yīng)與對側(cè)者上瞼皺襞對稱。標(biāo)出眉額部皮下及眼輪匝肌下的分離范圍：以眉弓中部為中心向兩側(cè)10～15 mm為水平分離范圍，于眉弓上10～15 mm為縱行分離范圍。麻醉：能承受局部麻醉的患者采用局部麻醉。不能耐受局麻的患者給基礎(chǔ)麻醉加局部麻醉。沿標(biāo)記線切開皮膚。作重瞼皮膚成形術(shù)皮膚切口，皮膚松弛者可適量切除部分皮膚，鈍性分離皮下輪匝肌至肌層下結(jié)締組織，上提皮膚切口上唇，在其下方用止血鉗在眼瞼輪匝肌深面與眶隔間隙之間向上分離，至額肌與輪匝肌交界處，止血鉗穿過額肌纖維至皮下，在額肌淺面和皮下之間鈍性剝離至眉弓上緣1.0～1.5 cm。用彎蚊式血管鉗在上眶緣中央處夾持額肌筋膜,然后向上翻轉(zhuǎn),交替用彎剪和小彎鉗分離至骨膜表面，以血管鉗將分離的額肌筋膜往下牽引,同時鈍性分離與骨膜的聯(lián)系至眉上1 cm，壓迫止血。分離瞼板前眼輪匝肌束，暴露瞼板，將肌束向下牽引。將額肌筋膜瓣向下牽拉至瞼板上緣，在瞼板中央1/2處行褥式縫合固定。若長度不夠或張力過大時，內(nèi)外側(cè)角一般不剪斷，可視上瞼提起程度分別在額肌瓣的近內(nèi)外眥角處做適量小切口加以松解直至上瞼緣遮蓋角膜上緣1 mm。觀察瞼裂開大效果、瞼緣弧度及有無瞼球分離及內(nèi)翻倒睫，滿意后重新接扎縫線?；謴?fù)瞼板前眼輪匝肌束的位置，按重瞼成形術(shù)縫合皮膚切口。結(jié)膜囊涂足四環(huán)素眼膏。以膠布貼于額部，牽引下瞼向上，閉合瞼裂，以保護角膜。術(shù)眼繃帶加壓包扎。

1.4術(shù)后處理術(shù)后行抗生素及止血治療3～4 d。術(shù)后48 h拆除繃帶，術(shù)眼滴抗生素眼藥水，睡前涂抗生素眼膏至術(shù)后瞼裂閉合不全消失。術(shù)后7 d拆線。拆線后即可進行額肌功能鍛煉，使額肌功能早期恢復(fù)。

2 結(jié)果

2.1療效判定可分為以下四級：I級(良好)：上瞼下垂矯正滿意，重瞼皺襞形成良好，瞼緣位置，弧度形態(tài)比較理想，兩側(cè)對稱。無明顯瞼裂閉合不全，美容目的滿意，遠期效果好(三年以上)。II級(尚好)：上瞼下垂較術(shù)前有明顯改善好轉(zhuǎn)，但與對側(cè)比仍顯不足。III級(差)：上瞼下垂沒有得到矯正，基本與術(shù)前相同。Ⅳ級(過矯)：上瞼下垂矯正過度，瞼緣位置平視時較健側(cè)高或高于正常位置，出現(xiàn)“上瞼退縮”征象。[1]

2.2結(jié)果隨訪6個月至3年，I級(良好)30例(53只眼)，II級(尚好)2例(3只眼)，Ⅳ級(過矯)2例(2只眼)。術(shù)后并發(fā)癥包括欠矯2例3只眼，過矯2例2只眼，內(nèi)翻倒睫1例1只眼，未發(fā)生眼瞼球分離、暴露性角膜炎、眼瞼成角畸形、感染等并發(fā)癥。瞼裂閉合不全于術(shù)后2周至6個月均完全消失。

3 討論

先天性上瞼下垂主要由于上瞼提肌或其支配神經(jīng)先天性發(fā)育障礙所致。為了克服視物障礙，患者常被迫仰頭視物，用力皺額，影響美觀。更嚴重的是對兒童視覺發(fā)育造成很大危害，導(dǎo)致患者形覺剝奪性弱視，甚至對患者的心理發(fā)育產(chǎn)生嚴重影響。重度上瞼下垂治療以手術(shù)為主。此類手術(shù)又分為直接利用額肌的額肌筋膜瓣懸吊術(shù)和間接利用額肌、通過各種懸吊材料將額肌和瞼板相連接的手術(shù)，懸吊的材料也有多種，如絲線、硅膠、自體或異體闊筋膜等，但后一類手術(shù)遠期療效不確切[2],而額肌瓣懸吊術(shù)是作蒂在上方的眉部額肌瓣向下方轉(zhuǎn)移，與正常的上瞼提肌走向接近[3]，與瞼板固定縫合，以提起上瞼，從而達到矯正上瞼下垂的目的，是一種符合生理功能的動力性矯正[4]，適用于絕大多數(shù)的先天性肌原性上瞼下垂的病例，特別對上瞼提肌肌力極差而額肌功能正常的重度上瞼下垂病例，是最佳的手術(shù)方法[5]。目前，由于直接利用額肌力量矯正上瞼下垂的手術(shù)效果理想、持久、可靠，加之術(shù)式的不斷改良完善，因此被廣泛應(yīng)用于眼科及整形美容外科臨床中，且有逐漸取代間接利用額肌力量手術(shù)方法的趨勢。

關(guān)于眉區(qū)和額肌的解剖，額肌在冠狀縫和眶上緣之間，起始于帽狀腱膜，向下附著于眉的皮膚，部分混入眼輪匝肌和皺眉肌的纖維中[6]。額肌瓣是屬面神經(jīng)支配、富有血管和活性的組織瓣，比其它組織(闊筋膜、異體鞏膜)更富有彈性，取材方便，也不會吸收，更不會產(chǎn)生松弛[7]。同時額肌為橫紋肌組織，其活動主要為上下垂直滑行運動，活動范圍10～15 mm。利用其較強的肌張力和主動收縮力，提起上瞼效果明顯，患者聳眉、皺額，仰視現(xiàn)象消失。利用額肌瓣懸吊矯正上瞼下垂手術(shù)效果如何關(guān)鍵在于額肌是否已發(fā)育完善及額肌肌力是否正常，即肌力要在8mm以上[8]。額肌筋膜瓣淺面與皮膚前間隙緊密粘連，分離時易出血。此外，眼輪匝肌深面與額肌筋膜交界處有一粗大平行于眶上緣的靜脈弓，向內(nèi)匯入眶上靜脈，向外在外眥附近與顳淺靜脈屬支相吻合。這均是造成術(shù)中大出血和血腫的原因。而額肌筋膜瓣深面與骨膜后間隙連接疏松，易于分離，但要注意避開眶上神經(jīng)血管束，即距眶上切跡3 mm是安全距離[9]。而在額部筋膜深面向上分離時，分離高度不得超過眉上1 cm,以免損傷深面的眶上神經(jīng)。

我們采用的改良手術(shù)優(yōu)點主要表現(xiàn)在：(1)單切口手術(shù)簡化了手術(shù)步驟，且創(chuàng)傷小。從美學(xué)角度上減少了雙切口額肌瓣懸吊術(shù)后眉下緣切口產(chǎn)生瘢痕，外形自然、美觀，患者易于接受。(2)術(shù)中制作輪眼輪匝肌與眶隔間隧道時，以及分離額肌瓣時主要用彎鉗鈍性分離，有別于以往術(shù)式中大量使用銳性分離的習(xí)慣，術(shù)中出血少，術(shù)后發(fā)生血腫機會??；(3)傳統(tǒng)的利用額肌筋膜瓣懸吊治療上瞼下垂制做額肌筋膜瓣時在額肌緣切口游離緣之內(nèi)側(cè)需斜向內(nèi)上方剪開10～15 mm，外側(cè)斜向外上剪開10～15 mm，形成一個蒂在上方，上寬下窄的額肌組織瓣，操作較復(fù)雜，創(chuàng)傷大，且有損傷眶上血管神經(jīng)束的潛在危險。在臨床實踐中我們體會到，游離額肌瓣術(shù)后能否具有良好的收縮功能，是決定手術(shù)是否成功的關(guān)鍵。因為額肌的神經(jīng)支配及主要血供均來自外側(cè)，若切斷神經(jīng)，額肌將失去收縮功能而逐漸纖維化。而我們術(shù)中只作額肌筋膜的鈍性分離，內(nèi)外側(cè)角一般不剪斷，除非長度不夠或張力過大時，可在額肌瓣近內(nèi)外眥角處做小切口加以松解。這樣就避免了損傷眶上血管、神經(jīng)及面神經(jīng)顳支的危險，且對額肌損傷小，可增強其提上瞼的能力；同時形成的額肌瓣成扇形，可以加大其寬度，使額肌力量更均勻地分布到瞼板，術(shù)后瞼緣弧度更佳；術(shù)中也無需剪除過多的額肌瓣，簡化了步驟。(4)傳統(tǒng)的手術(shù)術(shù)中將額肌瓣縫合在瞼板中、上1/3交界處，而我們發(fā)現(xiàn)，提上瞼肌縮短術(shù)的瞼板固定點在中、上1/3交界處為好，額肌瓣懸吊術(shù)固定點在此卻易發(fā)生內(nèi)翻倒睫，固定點在中、下1/3交界處又易造成瞼球分離和瞼緣外翻，這可能是額肌和提上瞼肌作用于瞼板上的受力方向不同有關(guān)。因此，我們選擇將固定點定在瞼板中央1/2處附近，減少了內(nèi)翻倒睫、瞼球分離和瞼緣外翻的發(fā)生。(5)懸吊組織在眼輪匝肌與眶隔之間走行可使活動更自如，眼睛外形更好[10]。同時，用止血鉗在眼瞼輪匝肌深面與與眶隔間隙之間向上分離至額肌與輪匝肌交界處，不剪除眼輪匝?。辉诠潭~肌瓣之前先分離出一束眼輪匝肌，固定后將其復(fù)位并遮蓋于固定處，這實質(zhì)上就是游離出一眼輪匝肌橋，將額肌瓣從橋下穿出，使在瞼板上方形成滑車裝置,使額肌瓣的運動更流暢。同時也避免了由于肌瓣在皮下運動，引起的睜眼時皮膚上可見筋膜滑動的現(xiàn)象，增加了美容效果。同時又可避免肌瓣與周圍皮膚等組織粘連出現(xiàn)上瞼固定而發(fā)生的粘連性畸形。術(shù)中沒有剪除瞼板前輪匝肌，不損傷眶部輪匝肌，能較好的保留其功能，瞼閉合不全遠期絕大部分可以恢復(fù)或改善。我們還采用了術(shù)中角膜表面覆蓋濕潤棉片，定期使用人工淚液，術(shù)后48h冰敷減少組織水腫等方法來降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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