周海龍，于海文

上海嘉定區(qū)南翔醫(yī)院普外科(上海 嘉定 201802)

膽道結(jié)石是外科常見病、多發(fā)病。膽道結(jié)石殘留常導(dǎo)致患者再次手術(shù)或經(jīng)T管膽道鏡取石或ERCP取石，均會給病人帶來一定的痛苦及經(jīng)濟負擔。因此，在術(shù)中通過膽道造影，及早發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，及時取凈，既提高了膽道結(jié)石清除率，又可避免不必要的手術(shù)探查，能夠取得良好的臨床效果。我院自2004年1月～2009年12月共進行膽囊手術(shù)390例，其中56例術(shù)中做膽道造影，占14.36%?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組56例，其中男19例，女37例，年齡19～87歲，平均60.4歲。術(shù)前有胰腺炎病史者3例，高血壓病史7例，黃疸6例。術(shù)前均經(jīng)B超或CT檢查，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石29例，膽總管擴張6例。術(shù)前診斷急性膽囊炎10例，慢性膽囊炎4例，結(jié)石性膽囊炎11例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角解剖不清或膽囊萎縮5例。

1.2術(shù)中造影方法造影前一般先行膽囊切除，保留膽囊管約2 cm，將造影用軟管插入膽囊管殘端約1.5～2.0 cm左右，注入稀釋為25%～30%的泛影葡胺30～40 ml，造影劑濃度太高會遮蓋膽管內(nèi)小結(jié)石陰影，造成假陰性，濃度過低則結(jié)石不易顯示。如膽囊三角解剖困難則切開膽囊，取石后插入蕈狀引流管，縫合膽囊切口，緩慢注入造影劑80～90 ml，然后造影。攝片時在手術(shù)臺與病人右上腹肝膽區(qū)背部之間置一軟片匣，以膽總管為中心攝片，在手術(shù)區(qū)應(yīng)盡量去除金屬器械。

1.3結(jié)果56例造影均成功，其中3例造影2次。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石3例，膽管損傷1例，膽囊管解剖變異3例，膽總管切開探查引流25例。所有患者術(shù)后癥狀消失，B超檢查無膽漏、膽總管殘余結(jié)石，無膽道感染、出血及胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

2.1術(shù)中膽道造影的臨床價值對于單純膽囊結(jié)石患者是否應(yīng)常規(guī)行術(shù)中膽道造影,目前國內(nèi)外學(xué)者仍有分歧:一部分學(xué)者主張行常規(guī)術(shù)中膽道照影[1],另一部分學(xué)者則主張行選擇性膽道造影[2]。常規(guī)行膽道造影雖可防止膽管結(jié)石殘留,但存在以下問題:(1)增加手術(shù)時間、醫(yī)療費用及接觸X射線的機會；(2)有可能得到假陽性圖像；(3)絕大部分造影結(jié)果為陰性。解決這個問題我們一般通過膽管結(jié)石患者存在的一些直接和間接征象有選擇性地實施膽道造影,可以有效提高膽道造影和膽總管探查的陽性率。

目前膽道系統(tǒng)的檢查方法主要有B超、CT、MRCP、ERCP、膽道鏡及術(shù)中膽道造影等。在基層醫(yī)院B超為最常用的檢查方法,經(jīng)濟實用無損傷。但由于消化道氣體干擾,B超對于膽管下段病變檢出率只有60%左右[3]。由于膽總管十二指腸后段和胰腺段的特殊位置,即便術(shù)中用手法檢查也難以發(fā)現(xiàn)未造成膽管梗阻的小的柔軟的結(jié)石。ERCP和MRCP雖可術(shù)前進一步明確診斷,但ERCP為有創(chuàng)性檢查,高齡、全身情況差或有心肺疾病等患者不能耐受；而MRCP價格較昂貴,經(jīng)濟條件差的患者也不能承受,因此，ERCP和MRCP目前無法完全代替術(shù)中膽道造影。所以術(shù)中膽道造影一般被認為是一種操作方便、準確性高、損傷小且安全的好方法。

膽道手術(shù)治療目標是切除病灶,取出結(jié)石,通暢引流,防止膽道感染和結(jié)石復(fù)發(fā)。術(shù)中膽道造影可明確診斷,確定結(jié)石和病灶的部位,明確膽道梗阻擴張的部位和程度,為正確選擇術(shù)式提供較可靠的依據(jù)。此外還可顯示膽道的形態(tài),明確膽道與周圍臟器的關(guān)系,避免術(shù)中盲目操作造成意外損傷，并可防止遺留病變而影響手術(shù)效果。

對于Calot三角周圍組織粘連嚴重,且相互融為一團難以分離的患者,因局部結(jié)構(gòu)模糊、解剖關(guān)系不清,如硬性盲目探查可引起膽總管狹窄、膽道出血等并發(fā)癥,增加了患者的手術(shù)風險、延長了住院時間及增大了住院費用；如不探查有可能造成殘余結(jié)石遺漏,使患者面臨再次手術(shù)的風險。此時膽道造影可幫助術(shù)者了解膽道的解剖形態(tài)、是否存在結(jié)石及解剖變異,是一種預(yù)防膽道損傷最有效的方法。

醫(yī)源性膽管損傷仍是膽囊切除術(shù)最常見的嚴重并發(fā)癥。對醫(yī)源性膽管損傷,若處理不及時、方法不當可引起膽管狹窄,反復(fù)發(fā)作性膽管炎最終可發(fā)展成為膽汁性肝硬變,預(yù)后差。如能及早發(fā)現(xiàn)、及時處理,可以減少膽管狹窄的可能，提高療效。術(shù)中膽道造影不僅可以清晰地顯示膽囊管與肝總管、膽總管的關(guān)系,而且還可以了解有無膽管變異及是否存在膽管損傷。膽總管探查取石后,因有較高的結(jié)石殘留率,應(yīng)常規(guī)T管造影,排除殘余結(jié)石及其他病變[4]。有過黃疸病史或有過胰腺炎病史者,即使術(shù)前檢查無結(jié)石發(fā)現(xiàn),也應(yīng)做造影,因膽總管下端細小結(jié)石難以用簡單器械探查發(fā)現(xiàn)。膽道鏡雖能直視膽管結(jié)石的存在,并能協(xié)助術(shù)者取出用普通取石鉗難以取出的結(jié)石。但膽道鏡只能看到1級左右肝管,對于2、3級以上肝內(nèi)膽管的結(jié)石還是要靠術(shù)中造影來證實。

2.2術(shù)中膽道造影的指征對于無黃疸結(jié)石病人行術(shù)中膽道造影的指征目前仍有較大的分歧,歐美學(xué)者大都主張行常規(guī)術(shù)中膽道造影[5],也有部分學(xué)者主張行選擇性膽道造影。目前國內(nèi)學(xué)者多主張行選擇性膽道造影。綜合國內(nèi)外學(xué)者的觀點,結(jié)合自己的經(jīng)驗,我們認為凡有以下因素者應(yīng)考慮行術(shù)中膽道造影。(1)病史中有反復(fù)右上腹疼痛、畏寒發(fā)熱、黃疸者；(2)術(shù)前有膽管炎、胰腺炎病史者；(3)術(shù)前B超提示膽總管直徑1.0 cm以上,不能完全排除膽總管結(jié)石者；(4)術(shù)前血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶或淀粉酶升高者；(5)膽囊內(nèi)多發(fā)性小結(jié)石或結(jié)石直徑小于膽囊管直徑；(6)術(shù)中膽囊三角處粘連緊密,難以解剖,有可能損傷肝外膽管而為了避免損傷者；(7)疑有膽道系統(tǒng)解剖異常,特別是Mirizzi綜合征；(8)對于術(shù)前經(jīng)B超、MRCP或ERCP等檢查證實為膽總管結(jié)石的病人,手術(shù)中又捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石者,則先做膽囊切除及膽總管切開探查取石,然后將“T”管置入膽總管后做經(jīng)“T”管膽管造影。

2.3術(shù)中膽道造影注意事項為了減少術(shù)中膽道造影的陰性率或假陽性率,我們認為應(yīng)注意以下幾點:(1)注藥前需排凈造影管內(nèi)氣體,以免將膽總管內(nèi)的氣泡誤認為結(jié)石而行膽總管探查。(2)泛影葡胺濃度以25%～35%為宜,我們用76%泛影葡胺20 ml加生理鹽水20～30 ml稀釋,效果滿意。(3)造影用軟管應(yīng)固定牢靠,以防造影劑外漏影響閱片效果。(4)造影管插入不宜過深,一般為1.5～2.0 cm,否則造影管會進入膽總管遠端,使造影劑迅速流入腸腔而肝內(nèi)膽管顯影不良。(5)造影前需擺好病人體位以利于肝內(nèi)膽管充分顯影,爭取造影一次成功，避免反復(fù)造影拍片。本組有3例造影2次，延長了手術(shù)時間。(6)術(shù)中做T管造影時,T管的位置不要放置在與膽管平行的前方,以免在膠片上兩者重疊,影響對膽總管的觀察。(7)為了獲得清晰的造影X線片,術(shù)者應(yīng)協(xié)助放射科醫(yī)師確定中心點,并根據(jù)患者的肥胖程度,調(diào)整合適的曝光度。(8)術(shù)中手術(shù)醫(yī)師可同放射醫(yī)師一同讀片，如對造影結(jié)果有懷疑，可以再次造影，以減少漏診、誤診。

2.4膽道殘余結(jié)石的成因及處理雖然術(shù)中膽道造影和纖維膽道鏡的應(yīng)用使殘留結(jié)石發(fā)生率明顯下降,但仍有殘留結(jié)石不斷發(fā)生[6]。臨床上發(fā)生結(jié)石殘留的主要原因是首次手術(shù)疏忽，取石不夠認真、耐心，特別是缺乏經(jīng)驗或技術(shù)不夠熟練的年輕醫(yī)生,在膽道手術(shù)時有時滿足于切除膽囊,或取出膽總管第二段結(jié)石后即認為取凈了,對膽總管下端或肝內(nèi)膽管結(jié)石重視不夠，加之又沒有進行必要的膽道造影，這也是造成殘余結(jié)石的原因之一。另外，對急性膽囊炎、急性膽管炎病人,特別是急性梗阻性化膿性膽管炎患者,由于病情危重,手術(shù)中不允許全面細致的膽道探查,這也是導(dǎo)致結(jié)石殘留的一個重要原因。對于急性膽囊炎和急性膽管炎患者,如病情許可可先采用非手術(shù)治療,待炎癥控制后再進行擇期手術(shù),以減少可能的結(jié)石殘留。另外，術(shù)中采取合適的術(shù)式也很重要,一般單純的膽總管結(jié)石可采用膽總管切開取石,T管引流術(shù)。對肝內(nèi)膽管結(jié)石,因術(shù)中不易取凈,最好行內(nèi)引流術(shù)?？p合時膽腸吻合口要足夠大,這樣肝內(nèi)結(jié)石或泥沙才能順利通過吻合口進入腸道。

總之，由于膽囊手術(shù)術(shù)中膽管造影成功率高,操作較為簡便,能夠發(fā)現(xiàn)膽管殘余結(jié)石、膽管變異及膽管損傷，可避免不必要的膽總管探查,減少了手術(shù)并發(fā)癥,縮短了手術(shù)和住院時間,降低了患者經(jīng)濟負擔,特別對缺乏ERCP及MRCP技術(shù)的基層醫(yī)院,具有廣泛的應(yīng)用價值。

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