伍 麟 丁小芳

(吉林大學心理學系,吉林長春130012)

心理學家的處方權(quán):“發(fā)展必然”還是“錯誤選擇”

伍 麟 丁小芳

(吉林大學心理學系,吉林長春130012)

20世紀80年代以來,臨床心理學家是否應該訴求及具有精神藥物處方權(quán)這個問題受到西方國家心理學內(nèi)外部各學科專家學者關(guān)注。支持者認為,社會與公眾的心理健康服務需求日益增加而且呈現(xiàn)多元化的趨勢,同時臨床心理學以外的其他衛(wèi)生健康服務行業(yè)紛紛提出處方權(quán)訴求,并在一定程度上以不同形式獲得法定認可。為了提升臨床心理學的職業(yè)形象,充分實現(xiàn)臨床心理學的社會價值,促進臨床心理學更具活力地向前發(fā)展,處方權(quán)訴求成為臨床心理學發(fā)展的必然選擇。但在反對者看來,賦予處方權(quán)將會造成臨床心理學家培養(yǎng)成本的上升以及內(nèi)部的矛盾與分裂,導致與精神病學的嚴重對立與沖突,增加臨床心理學家在執(zhí)業(yè)過程中的醫(yī)療事故和遭受法律訴訟的風險等等,因此臨床心理學的處方權(quán)訴求是一個錯誤的選擇。對于中國臨床心理學界來說,處方權(quán)訴求似乎還是比較“遙遠”的事情,但是這場國際臨床心理學界的處方權(quán)運動顯然對我們來說有很重要的借鑒意義。

臨床心理學;精神藥物;處方權(quán)

20世紀80年代起,臨床心理學家的處方權(quán)問題引起了學術(shù)界特別是心理學界的極大關(guān)注,吸引了各方專家學者參與討論與爭鳴。“20世紀80年代發(fā)生的職業(yè)和社會事件伴隨并深刻影響了心理學界追求處方權(quán)的努力?！雹僭谛睦韺W內(nèi)外部許多因素推動下,以美國心理學會(APA)為主的學術(shù)組織和以Fox,DeLeon等為代表的心理學家堅持處方權(quán)是臨床心理學職業(yè)發(fā)展的邏輯必然這個理念,從理論基礎、培訓體系、認證標準、法律保障、職業(yè)準則、倫理規(guī)范、學科合作、特殊人群關(guān)懷等方面積極論證臨床心理學家擁有處方權(quán)的必要性。DeLeon等人認為,“我們可以預計在未來十年,心理學家處方權(quán)問題將呈現(xiàn)三個方面的特點:1.內(nèi)部共識的發(fā)展。2.多種立法策略的努力,這一點可能是最為重要的。3.有目的的處方權(quán)培訓課程的發(fā)展?！雹?/p>

但是與此同時,臨床心理學的處方權(quán)訴求也遭到了以美國精神病學會、美國醫(yī)學會、美國應用和預防心理學會為代表的學術(shù)組織和以DeNelsky, Moyer等為代表的專家學者的反對與抨擊③。認為處方權(quán)訴求將會造成培養(yǎng)臨床心理學家教育成本的增加,引發(fā)臨床心理學內(nèi)部的分化與矛盾,導致與精神病學的嚴重對立與沖突,增加臨床心理學家在執(zhí)業(yè)過程中的醫(yī)療事故和遭受法律訴訟的風險等等,因此臨床心理學的處方權(quán)訴求并不是一個明智的選擇。

一、處方權(quán)訴求的歷史背景

臨床心理學處方權(quán)訴求主要有兩個重要的歷史背景。一是,戰(zhàn)爭對人類社會帶來的巨大影響,社會需求大力推動臨床心理學的發(fā)展?！暗诙问澜绱髴?zhàn)之后,隨著從心理學角度醫(yī)治戰(zhàn)爭創(chuàng)傷的呼聲不斷增強,臨床心理學成為精神病學之外的一個選擇,因為心理學家能夠在基于心理學理論和原則之上提出解決辦法?！雹芏?心理學以外的其他衛(wèi)生保健行業(yè)發(fā)展迅速,并已經(jīng)獲得了不同形式的處方權(quán)?！胺浅Ｃ黠@的是,非醫(yī)生的衛(wèi)生健康服務提供者(nonphysician health care provider)的處方權(quán)實踐是一個全新的、并且快速擴展的領(lǐng)域?！雹?/p>

第二次世界大戰(zhàn)給世界各國的人們造成了巨大的心理痛苦和精神創(chuàng)傷。有限的精神科醫(yī)生資源無法滿足人們對心理健康服務的大量需求,迫切需要臨床心理學家參加到戰(zhàn)后心理救助的事業(yè)當中。另一方面,20世紀中葉起,人們對于精神藥物影響大腦神經(jīng)傳遞素系統(tǒng)逐步建立起科學認識,發(fā)現(xiàn)可以對人的情緒、動機和認知活動進行調(diào)控,也開始用生物-心理-社會的模式來看待心理失調(diào)。對神經(jīng)生物學理解行為日益加強,同時制藥業(yè)的飛速進步,促進了疾病分類學的發(fā)展和對精神障礙的分類診斷。一批精神藥物在戰(zhàn)后10至20年里陸續(xù)上市,如鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥物、抗焦慮藥等。藥物治療逐步成為心理健康衛(wèi)生服務中的一個重要手段?？梢哉f,戰(zhàn)爭推動精神藥物學的興起,也給臨床心理學創(chuàng)造了發(fā)展的機遇。對精神障礙的認識在心理學模式的基礎上增加了醫(yī)學取向這個重要模式,間接推動了心理學家爭取處方權(quán)的訴求。

人們逐漸認識到現(xiàn)代社會中人的許多健康問題同不良的行為習慣和生活方式密切相關(guān)。這些不良的行為習慣和生活方式降低了人的應對能力、增加了患病風險。包括心理學在內(nèi)的各個社會衛(wèi)生服務部門都開始把改變?nèi)藗儾涣嫉男袨榱晳T和生活方式作為中心工作。面對現(xiàn)代社會的時代特點,臨床心理學如果要真正有效滿足社會的要求,就需要重新進行定位。包括對臨床心理學的性質(zhì)進行更深入的思考,對臨床心理學的培養(yǎng)模式和服務體系進行全面的調(diào)整,對與其他衛(wèi)生服務系統(tǒng)的合作關(guān)系進行大膽的探索?！疤幏綑?quán)的獲得可以被看成是心理學行業(yè)的邏輯延伸,而并沒有明顯損害其職業(yè)身份。雖然藥物的使用會改變心理學家尋求行為糾正的方法,但心理學是一個動態(tài)的行業(yè),對新興的和發(fā)展的治療方法持開放的態(tài)度?！雹拊诂F(xiàn)有的衛(wèi)生服務系統(tǒng)中,臨床心理學占據(jù)的市場份額有限,要避免被邊緣化、弱勢化就必須革新,向社會公眾、政府部門、學術(shù)界等充分展示臨床心理學能夠為社會提供的貢獻。而臨床心理學實現(xiàn)這一目標就必須在職業(yè)手段和模式上進行變革。20世紀70年代中后期,心理學已經(jīng)在全美50個州獲得了自主執(zhí)業(yè)的資格,但到20世紀80年代中期,心理學還沒有在一個州獲得處方權(quán)資格。而此時心理學以外的其他衛(wèi)生健康行業(yè)如驗光師、藥劑師、專業(yè)護理師等都在一些州不同程度地獲得了不同類型的處方權(quán)資格。在這種情形下,追求處方權(quán)成為臨床心理學發(fā)展的內(nèi)在要求和必然選擇。

1979年,美國心理學會專業(yè)事務委員會(Board of Professional Affair)授權(quán)成立了一個工作小組,研究藥物干預的心理學介入。1984年,美國參議員Daniel K.Inouye在夏威夷心理學會年會上發(fā)表題為“80年代的心理學:超越傳統(tǒng)界限”演說,明確指出在許多行業(yè)不同程度獲得處方權(quán)的情形下,心理學家也非常有必要獲得官方認可的處方權(quán)。這不僅可以給心理學創(chuàng)造一個新的發(fā)展時代,提升職業(yè)心理學的自主性,而且能夠給公眾帶來現(xiàn)實利益。1985年,美國心理學會成立了一個委員會,專門研究心理學家有限處方權(quán)問題。1989年,夏威夷心理學會向夏威夷州參議院提交了編號為SB1380的法案,提議允許經(jīng)過恰當訓練的心理學家具有精神藥物的處方權(quán)。盡管該法案遭到否決,但在心理學家追求處方權(quán)的進程中具有重要的歷史意義。1990年,美國心理學會代表理事會以118票贊成、2票反對,通過成立了一個心理學家處方權(quán)特別工作小組,主要目的就是論證和調(diào)研針對心理學家精神藥物處方權(quán)而開設的課程內(nèi)容、實踐方式和考核認證。代表理事會認為,心理學家獲得處方權(quán)有利于保障和提升公眾的心理健康水平,特別是老人、婦女和農(nóng)村地區(qū)人口等特殊群體。1995年,美國心理學會通過其所屬的代表委員會要求其會員接受“心理學家擁有處方權(quán)”作為美國心理學會的官方政策。2002年,新墨西哥州(New Mexico)成為美國第一個法律上許可心理學家有資格獲得處方權(quán)的州,兩年后即2004年,路易斯安那州(Louisiana)成為美國第二個法律上許可心理學家有資格獲得處方權(quán)的州?！敖刂?005年,美國至少有20個州已經(jīng)進行了心理學處方權(quán)的立法調(diào)查或者立法生效心理學家具有處方權(quán)資格?！雹?/p>

二、處方權(quán)訴求的理由

1.學科發(fā)展的要求

目前來說,在衛(wèi)生健康服務體系當中,臨床心理學面臨著挑戰(zhàn)與競爭,出于職業(yè)發(fā)展的需要,提出處方權(quán)訴求在情理之中。有心理學家認為,心理學理論視角與當今的衛(wèi)生服務觀點相左,舊的心理治療錯誤定位了醫(yī)療保健管理,如果臨床心理學想要繼續(xù)生存下去就必須找到新的角色。這個最符合心理學家將來的新角色,可能就是獲得處方權(quán)⑧。生物醫(yī)學和行為的因素是密不可分地交織在一起的,脫離一方而處理或理解另一方是不可能的。心與身是交互作用的同一個整體的兩個部分,既然心理事件有身體上的共存性,那么身體事件也有心理共存性。作為一門科學,一門學術(shù)學科以及一個行業(yè),心理學沒必要再讓自己受限于某些特定的干預方法⑨。

精神藥物學取向能夠直接、有效應對許多心理失調(diào)。由于治療精神異常藥物的廣泛使用,患者的治療周期大幅度下降,而且大多數(shù)不需要住院治療。在實踐過程中心理學對許多藥物的療效及其對行為的影響積累了大量的記錄,奠定了良好的基礎。與全科醫(yī)生和精神科醫(yī)生相比,受到嚴格訓練獲得處方權(quán)的心理學家在開具藥物時可能考慮得更加全面。心理學家有必要使用藥物來干預、改善病人的心理與行為,這也是對心理問題認識模式轉(zhuǎn)變的邏輯必然。Frank認為,“處方權(quán)可以看作是心理學家作用的邏輯延伸。因為大多數(shù)公眾相信心理學家已經(jīng)能夠處方開藥,也因此將很好的接受對心理學而言的處方權(quán)概念。”⑩

20世紀90年代初,全美超過3000名心理學家受雇于醫(yī)院機構(gòu),并且廣泛地參與醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域活動。心理學家已經(jīng)合法地在印第安衛(wèi)生服務機構(gòu)和退伍軍人事務部提供服務。例如,在印第安衛(wèi)生服務機構(gòu)的圣塔菲醫(yī)院和服務單位,已經(jīng)修改了醫(yī)院的規(guī)章制度,承認心理學家有限的規(guī)定處方權(quán)。這些有合法處方權(quán)的心理學家沒有出現(xiàn)過衛(wèi)生服務問題。相反,有報告指出,他們的心理衛(wèi)生知識背景使得他們比那些受到更多訓練的醫(yī)學同事更為出色。限制心理學家的作用,約束公眾能夠接受心理學家服務的機會與范圍都是不明智的。

2.社會的現(xiàn)實需求

“神經(jīng)科學的進步、更安全有效藥物(例如選擇性血清素再回收抑制劑SSRIs)的發(fā)明以及衛(wèi)生保健行業(yè)經(jīng)濟形勢不斷變化的現(xiàn)實都在轉(zhuǎn)變著心理健康服務的體制。隨著這些進展和精神類藥物使用的增加,心理學家對獲得精神類藥物的處方權(quán)的興趣也在增加?！笨梢哉f,隨著現(xiàn)代社會的快速發(fā)展,衛(wèi)生健康服務的變革轉(zhuǎn)型和行業(yè)間的激烈競爭既給臨床心理學帶來巨大壓力,又創(chuàng)造了難得的機遇。

社會與公眾的心理健康服務需求日益增加而且呈現(xiàn)多元化的趨勢,現(xiàn)有的心理健康服務機構(gòu)與體制尚不能完全滿足需求。首先,人口中出現(xiàn)心理健康問題的比重較大。根據(jù)美國國家心理健康研究所調(diào)查統(tǒng)計,美國每年有近5千多萬人存在確診的心理障礙。其次,目前的處方權(quán)專業(yè)人員(如精神病醫(yī)生和初級護理醫(yī)生)遠不能夠滿足需求。從數(shù)量上來說,精神病醫(yī)生數(shù)量減少,出現(xiàn)較嚴重短缺的現(xiàn)象。許多特殊人口難以得到及時的救助,包括農(nóng)村地區(qū)人口、貧困人口、流浪者、老年人和兒童等。從質(zhì)量上看,目前的心理衛(wèi)生服務存在許多問題,如精神藥物處方使用不當、精神藥物過于濫用等。Fox指出,心理學家獲得處方權(quán)能夠使公眾在很大程度上獲益,原因包括:心理學家是主要的藥物評估研究者;許多疾病的癥狀都具有心理的或行為的性質(zhì);評估患者對藥物的反應使心理學家更好地與非精神科醫(yī)生合作;精神藥理學可以解決許多心理問題。

另外,臨床心理學以外的其他非處方權(quán)衛(wèi)生健康服務行業(yè)紛紛提出處方權(quán)訴求,并在一定程度上以不同形式獲得法定認可。為了維持臨床心理學的職業(yè)市場份額,提升臨床心理學的職業(yè)形象,充分實現(xiàn)臨床心理學的社會價值,促進臨床心理學更具活力地向前發(fā)展,處方權(quán)訴求成為學科發(fā)展的必然選擇。為了更加適應消費者的需求,提供高質(zhì)量的衛(wèi)生服務,需要心理學家以及行為科學家積極地參與涉及衛(wèi)生措施、藥物使用、康復保健等臨床決策、咨詢等活動中去,觀察消費者對藥物和創(chuàng)傷的情緒、認知等心理反應。

3.培訓機制的成熟

一項對伊利諾斯州臨床心理學家的調(diào)查中,將近25%的接受調(diào)查的心理學家表示,他們對處方權(quán)的態(tài)度惟一的參考因素是培訓模式?，F(xiàn)在的問題是通過現(xiàn)有渠道獲得額外的培訓,還是建立一種新的培訓模式和重新立法來保證心理學家的處方權(quán)實踐。夏威夷參議院第1380號法案提出為那些有執(zhí)照的心理學家建立額外的認證方法,要求完成不少于60學時的專門相關(guān)教學的本科或研究生課程培訓,獲得至少400小時的關(guān)于使用精神藥物的受監(jiān)督臨床實踐。接受這些培訓的心理學家能夠獲得州心理學委員會(認證委員會)的授權(quán),在有限的精神藥劑范圍內(nèi)開藥。新墨西哥州和路易斯安那州授權(quán)給受訓的心理學家限制性的獨立處方權(quán)。它們規(guī)定心理學家要想獲得處方權(quán),必須有心理學博士學位,有效的心理學家合法執(zhí)照,至少5年作為衛(wèi)生服務提供者經(jīng)歷,并且受到州法律或美國心理學會認證。具體的精神藥理學培訓課程包括至少450小時的教學訓練,涉及5個核心領(lǐng)域:神經(jīng)系統(tǒng)科學、臨床藥理學和精神藥理學、生理學和病理生理學、物理和實驗評估以及臨床物理治療學。

美國國防部的精神藥物學示范工程一直以來是關(guān)于非醫(yī)生處方權(quán)培訓中被研究最多和受到最廣泛評論的試驗之一。第101-165號公法在1990年得到總統(tǒng)布什的簽署。這個法律批準了為馬里蘭州貝賽斯達市的美國軍隊衛(wèi)生服務大學的軍事心理學家建立精神藥理學的2年博士后培訓課程。最初的精神藥理學示范項目參與者經(jīng)過一些化學的和生理化學的準備課程,然后完成了醫(yī)學院第一學年的多數(shù)課程。第二年的全日制學習中,他們完成了核心基礎科學的課程,繼續(xù)精神藥理學培訓和臨床工作。通過了兩天的筆試和口試,他們第三年就可以在華特里德陸軍醫(yī)療中心或者馬爾科姆成長醫(yī)療中心從事受監(jiān)督的臨床工作。精神藥理學示范項目課程經(jīng)過重復迭代,將培訓簡化為一年的課程和一年的受監(jiān)督的臨床實踐。

與國防部精神藥理學示范項目同樣權(quán)威的,是由美國心理學會提出的培訓課程。1990年美國心理學會針對臨床心理學家處方權(quán)培訓問題,成立了特別工作小組。這個小組的核心目的在于探索和澄清心理學家精神藥物處方權(quán)的必要性與可行性。在精神藥物的療效以及心理學家心理-社會干預和藥物同時使用的價值基礎之上,工作小組針對心理學人員接受精神藥物學培訓提出了三種層次水平。第一層次水平是基礎的精神藥物學教育,主要是精神藥物學的生物學基礎知識。包括腦機能的神經(jīng)生物學、藥物影響神經(jīng)傳遞系統(tǒng)的細胞機制、常見精神藥物的分類、如何正確使用以及濫用產(chǎn)生的后果。第二層次水平是合作實踐,進入這個水平培訓的心理學人員需要具有博士學位。培訓的主要內(nèi)容包括心理診斷學、病理生理學、治療學、急診處理、藥物濫用處理、發(fā)展精神藥物學。這些培訓內(nèi)容是為了保證心理學人員能夠與具有處方權(quán)的醫(yī)生有效合作。第三層次水平建立在前兩個層次水平基礎之上,是心理學家最終申請獲得獨立處方權(quán)資格的必備環(huán)節(jié)。訓練者必須完成在臨床評估和病理生理學方面80小時的有指導的實踐,以及至少處理100位心理失調(diào)患者的400小時實踐。心理學家的處方權(quán)是“有限”處方權(quán),開具的藥物限定在一定的范圍之內(nèi)。比如,安眠藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神障礙類藥物、精神興奮藥、抗帕金森病藥等。接受第三層次水平培訓的心理學家需要熟悉上述藥物的使用條件、范圍、劑量。繼美國心理學會成立的工作小組提出三種水平的培訓之后,理事會隨后又通過成立了第二個工作小組,專門研究和發(fā)展第一和第二水平的培訓。

三、處方權(quán)訴求的弊端

Bascue和Zlotowski在1981年對143名心理學家的調(diào)查表明,58%的心理學家反對處方權(quán), 36%支持,其余6%不置可否。Piotrowski和Lubin在1989年對美國心理學會第38分會健康心理學分會的270名心理學家的調(diào)查表明,61%反對處方權(quán),30%支持,9%沒有意見。Keith A. Baird在2007年進行的調(diào)查情況是,61.2%的心理學家支持處方權(quán)?？梢哉f,無論是實際的調(diào)查還是理論上的爭辯,都表明關(guān)于“心理學家處方權(quán)”尚存在不少反對意見。

1.動搖心理學的理論基礎

作為職業(yè)活動的臨床心理學核心工作就是將心理學的理論、原則、技術(shù)和方法應用到對行為的干預與改變,達到緩解和減少心理問題,保持心理健康的目的。歷史地看,在精神藥物面世及被廣泛使用之前,精神病學與臨床心理學一樣重視使用心理治療。但隨著各種精神藥物的不斷出現(xiàn)與廣泛使用,精神病學逐步拋棄精神分析的傳統(tǒng)理論基礎,轉(zhuǎn)向接納現(xiàn)代醫(yī)學作為理論基礎;逐步放棄心理治療,轉(zhuǎn)向把使用精神藥物當作重要的治療手段和措施。這些轉(zhuǎn)變的一個重要原因在于,心理治療通常需要進行較為繁瑣的程序,而服用藥物相比之下比較簡單便捷,而且能夠在較短時間里減輕或緩解癥狀。但是需要注意的是,服用藥物更多是作為外在的力量短期性地發(fā)生作用,而不是由當事人主要通過內(nèi)在地自身努力改變心理與行為,所產(chǎn)生的療效往往并不持久。

從本質(zhì)上說,爭取處方權(quán)就是傾向和接受解釋心理問題的生物學取向,即主要從生物學角度理解心理問題的機制以及解決心理問題的措施,而忽視從心理學理論、原則和技術(shù)等方面進行探究。這種趨勢的后果極有可能使得臨床心理學陷入過度醫(yī)學化的境地,在觀念上對心理問題的理解偏向生理基礎,將生理干預手段當作應對心理問題的主要措施,難以實現(xiàn)臨床心理學傳統(tǒng)的學科目標,甚至將改變臨床心理學的發(fā)展方向,使得自身特色和學科主體性受到嚴重影響。臨床心理學家如果普遍地借助處方權(quán)而對服務對象廣泛使用藥物,那么極有可能使公眾喪失對心理學的信賴,放棄選擇心理學干預手段,轉(zhuǎn)向求助于其他提供非藥物服務的組織與人士。

雖然有些心理失調(diào)表現(xiàn)出比較明顯的生理癥狀,但是藥物并不是惟一的處理選擇。人們往往誤解藥物手段比心理治療更加有效、花費更少。而實際情況并非如此。事實上,很多情況下,接受心理學干預手段不僅經(jīng)濟上低廉,而且效果也明顯。臨床心理學更應該利用自身特有的技術(shù)和理論去研究日益多元的心理問題,尋找解決它們的辦法。很多情形下,人們選擇不同于生理醫(yī)學和精神病學的心理學,就在于人們看到心理學與精神病學的差別,希望得到不開藥物的心理治療師的幫助。雖然社會潮流表現(xiàn)出對于藥物的過度依賴,但是對于一些復雜問題在沒有弄清楚其機理的情況下就尋求藥物的快速解決,對臨床心理學的理論創(chuàng)新和技術(shù)進步產(chǎn)生不利影響。

2.加劇行業(yè)間的沖突

臨床心理學與精神病學一直以來關(guān)系密切,很多臨床心理學的博士后實習就是在精神病診治機構(gòu),接受精神病醫(yī)師的指導下進行和完成的。更重要的是,心理疾病的診斷標準就是建立在精神病分類系統(tǒng)的基礎之上。目前普遍使用的是,美國精神病學會修訂的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-IV-R)。由于事實上的臨床心理學與精神病學在范圍、職能等方面過于重疊,這種“你中有我、我中有你”的狀況造成在職業(yè)實踐當中兩者存在難以調(diào)和的矛盾。

美國精神病學會強烈反對心理學家擁有處方權(quán),認為獲得法定處方權(quán)的最低門檻必須是醫(yī)學院的畢業(yè)生。體現(xiàn)精神病學學科自主性的重要特征就是精神病學具有法定處方權(quán)的資格,而心理學卻沒有。也就是說,心理學家與精神病學家的一個重要區(qū)別表現(xiàn)在:精神病學家可以開具處方藥物,而心理學家沒有這個權(quán)利。雖然不能忽視心理障礙的生物學原因,但心理學家更主要的是要探索新的理論和原則應用到心理問題的解決。心理學與精神病學二者的歷史傳統(tǒng)、哲學基礎和治療理念差別明顯,心理學沒有必要簡單效仿精神病學,提出處方權(quán)訴求。相反如果臨床心理學家具有處方權(quán)之后,其方式、任務和責任同精神病學家極為相似,這樣不僅在學科層面而且在職業(yè)實踐上,心理學與精神病學的界限模糊,甚至重合。一個不可避免的后果就是心理學將滲透甚至占據(jù)原本屬于精神病學的職業(yè)領(lǐng)域,對精神病學產(chǎn)生嚴重影響。

臨床心理學處方權(quán)訴求涉及到不同學科、不同行業(yè)的發(fā)展、競爭和經(jīng)濟利益,可能引發(fā)社會性紛爭,甚至造成心理學家內(nèi)部隊伍的人員分裂,導致有處方權(quán)心理學家同無處方權(quán)心理學家之間的對立與敵意。根據(jù)Hanson等人的觀點,在推動心理學獲得處方權(quán)運動中,最初倡議以及一直關(guān)注的主要人員往往是行業(yè)部門的從業(yè)者,并非學院派的心理學家,而且學院派的心理學家對處方權(quán)培訓模式幾乎不認同。另外,盡管有學術(shù)組織反對心理學家處方權(quán)政策,但美國心理學會和一些州的心理學會堅持在立法的層面上推進心理學家處方權(quán)政策。這樣心理學家處方權(quán)問題由學術(shù)問題演變?yōu)槟撤N意義上的法律問題,不再限于在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)部進行學術(shù)辯論,而轉(zhuǎn)移到州一級的立法機構(gòu)進行法律探討。所帶來的現(xiàn)實影響就是在社會公眾面前心理學呈現(xiàn)出一種分裂的狀態(tài)。

3.增加職業(yè)風險

盡管美國心理學會對心理學人員接受精神藥物學提出了三種層次水平的培訓模式,也認識到對執(zhí)業(yè)心理學家進行處方權(quán)的再培訓需要認真考慮甄別標準,特別是要求具有必要的科學知識背景。但在實際人才培養(yǎng)與教育當中會出現(xiàn)兩方面的弊端。一方面,臨床心理學教學重心是培養(yǎng)心理治療及咨詢方面的專業(yè)人才,而處方權(quán)培訓極可能沖擊專業(yè)的臨床心理學教學,使自然科學知識以及醫(yī)學方面的內(nèi)容受到以往未有過的重視,而心理治療、行為改變、心理評估等傳統(tǒng)主題卻被淡化,以致教學重心發(fā)生偏移,使得在醫(yī)學方面的知識的學習時間增加,而在心理學理論、原則、方法和技術(shù)等方面的學習時間減少。另一方面,對心理學的教學而言,學生在自然科學知識以及醫(yī)學方面的內(nèi)容的教學效果往往低于醫(yī)學類特別是精神病學專業(yè)的學生。

與醫(yī)學、法學等學科單一學位體系(醫(yī)學博士、法學博士)相比,心理學學位種類多元,有哲學博士學位(Ph.D.)、教育學博士學位(Ed.D.)和心理學博士學位(Psy.D.),“與其他得到廣泛接受的行業(yè)如法律和醫(yī)學專業(yè)相比,心理學發(fā)展出了一系列復雜的學位。例如,醫(yī)學執(zhí)業(yè)者(內(nèi)科醫(yī)生)有標準的培訓和惟一的學位(醫(yī)學博士),而心理學執(zhí)業(yè)者的不同機構(gòu)和項目的訓練具有不同的性質(zhì)。公眾甚至某些從業(yè)者都很難理解,為什么有些心理學家是哲學博士學位,有些是教育學博士學位,有些是心理學博士學位。”由于學位種類的差異,所接受的教育內(nèi)容和學位標準不同。心理學博士學位面向?qū)嵺`人員,而哲學博士學位面向研究人員,兩種學位的差異導致接受的心理學訓練存在差異。但美國心理學會提出的處方權(quán)三級培訓模式當中對博士學位的要求并不明確,很可能將影響處方權(quán)培訓的質(zhì)量。

開藥需要人體生理、醫(yī)學和相關(guān)領(lǐng)域的知識,還需要臨床訓練的技能,但是心理學家培訓中涉及到這些的內(nèi)容是有限的,所以如果就這樣允許心理學家開藥,將增加臨床心理學家在執(zhí)業(yè)過程中的醫(yī)療事故和遭受法律訴訟的風險。增加額外的培訓就可以彌補這些不足嗎?怎樣的培訓是足夠的?有人將美國心理學會的培訓稱為“abbreviated training”——簡短的培訓,隱含的意思也就是只有本科和研究生都是醫(yī)學出身的人經(jīng)歷的培訓和學習才是完整的足夠的,其他形式的都是縮減過的,不充足的,所以心理學家就算經(jīng)過額外的培訓也難以趕上其他的開藥者。

另外,雖然處方權(quán)培訓模式進行了大量探索,人們也認識到培訓模式的重要性。“臨床心理學課程和培訓不進行大的變革,心理學家將不會被賦予處方權(quán)”。但是,處方權(quán)培訓需要擴展許多心理學知識之外的內(nèi)容,延長受教育年限,增加參加者的教育成本。經(jīng)濟上看,賦予心理學家處方權(quán)并不能夠減輕患者的經(jīng)濟負擔,如果把所有花費算上,培訓心理學家處方權(quán)成本很高,這些支出最終會轉(zhuǎn)嫁到患者身上,增加患者的經(jīng)濟負擔。

四、總結(jié)

心理學家處方權(quán)訴求支持者的立場非常堅定,以DeLeon,P.H.為代表的心理學家在20世紀80年代末就堅信“心理學尋求并取得精神藥物處方權(quán)是毫無疑問的”。但是需要清醒認識到的是,心理學家處方權(quán)訴求反映了不少深層次問題,不僅涉及心理學和相關(guān)學科的關(guān)系問題,而且還涉及到法律、倫理、醫(yī)療管理、資質(zhì)認證等諸多方面,可能會帶來許多不確定的后果。

首先,心理學的處方權(quán)訴求涉及心理學內(nèi)部的爭論,更涉及到對心理學如何認識自身的問題。一方面,心理學對于心理疾病的機制及康復從人格、環(huán)境、發(fā)展等多方面積累并深化了較為豐富的知識基礎,心理學在健康服務實踐中生成的經(jīng)驗、靈感和理論基礎也滲透到醫(yī)學、護理學等領(lǐng)域。心理學家提供健康咨詢與服務的定位與作用比較清晰,從整個心理疾病的治療領(lǐng)域看,心理咨詢和心理治療的傳統(tǒng)作用不可否認。但另一方面,心理學的傳統(tǒng)取向和重要性確實受到?jīng)_擊和挑戰(zhàn)。臨床心理學家的職業(yè)作用呈現(xiàn)弱化趨勢,Olfson,Marcus,& Pincus在1999年進行的一項調(diào)查顯示,“1985年來心理健康服務機構(gòu)的88.7%的患者是針對心理治療,到1995年這個數(shù)字下降至78.7%,來訪時間也從平均50分鐘,減少至15分鐘”。心理疾病的生物病原學模式日益突出,精神藥物治療心理疾病的比重增長迅速。這種狀況實質(zhì)上反映了對心理疾病“身心觀”的重大轉(zhuǎn)變,身心二元論取向從強調(diào)非物質(zhì)的心靈轉(zhuǎn)向物質(zhì)的身體。而這背后更關(guān)鍵的問題是,處方權(quán)問題并不簡單只是把生物學取向評估及處理手段引進心理學,而極有可能因為堅持生物醫(yī)學模式,忽視心理學模式,使得心理學形象發(fā)生改變,甚至引起心理學不可逆轉(zhuǎn)的本質(zhì)改變,否定甚至推翻心理學傳統(tǒng)的理論基礎。不可否認,精神藥物學是當代應對心理疾病的一支重要力量,但是安全、有效地掌握藥物的使用需要經(jīng)過嚴格的科學訓練,需要掌握全面的人體生理學、藥理學等多方面醫(yī)學知識,臨床心理學的知識體系尚難以滿足這種要求。而為了彌補這種缺陷,進行臨床心理學教育模式的革新,比如心理學家應該在什么時候、以什么方式接受處方權(quán)訓練或者處方權(quán)認證,心理學教育機構(gòu)如何進行自身改革,包括課程設置、師資配備等都將是長期并充滿挑戰(zhàn)的課題。

其次,心理學家的處方權(quán)問題,涉及到心理學與精神病學、護理學等醫(yī)學學科的關(guān)系,作為衛(wèi)生健康服務的提供者,臨床心理學和精神病學、護理學行業(yè)間的競爭不可避免。實際上,在心理學家極力進行處方權(quán)訴求之前,臨床心理學和精神病學的關(guān)系就已經(jīng)很緊張,處方權(quán)訴求勢必進一步引發(fā)行業(yè)之間的對立與沖突。Robiner等人的研究發(fā)現(xiàn),與其他背景的心理學家相比,工作在醫(yī)療環(huán)境或醫(yī)學院的心理學家對心理學家處方權(quán)表現(xiàn)出更少的支持。分析背后的原因,主要是心理學與精神病學、護理學等醫(yī)學學科有著相似的目標,即保障人的健康、促進人的幸福。但在為實現(xiàn)這些目標而依托的理論基礎、概念范疇、核心原則和技術(shù)程序等方面,心理學與它們存在較大區(qū)別。同樣,在對心理問題的病原學因素探究上,心理學取向與醫(yī)學取向側(cè)重點亦截然不同。精神病學、護理學的歷史傳統(tǒng)、知識體系、教育模式、職業(yè)實踐等為處方權(quán)提供了充分的基礎。而在這點上心理學與精神病學、護理學有著重大的差異,心理學的屬性與處方權(quán)的醫(yī)學本質(zhì)二者并不具備“天然”的吻合。因而與單純追求心理學家的處方權(quán)相比,心理學家與精神病學家及其他醫(yī)務人員的合作更加有利。合作的價值不僅體現(xiàn)在,各個方面能夠充分展現(xiàn)學科的優(yōu)勢與特長,而且對于心理學家來說,也避免了對復雜病例使用處方權(quán)可能帶來的巨大醫(yī)療風險。

第三,衛(wèi)生健康行業(yè)從業(yè)人員種類多元,各自為政、各為其利。心理學家追求處方權(quán)的社會背景復雜,經(jīng)濟利益是一個重要的方面。精神藥物在全球藥物市場占據(jù)越來越多的份額,每年有逾百種精神藥物在研發(fā)當中,2001年精神藥物的研究與開發(fā)耗費高達860億美元。出于商業(yè)利益,制藥行業(yè)為那些堅持精神藥物學取向的臨床心理學家“慷慨”解囊,出資贊助他們進行學術(shù)研討和各方游說,并為他們提供越來越多的研究和教育基金。在這種情況下,心理學家必須要保持清醒的頭腦,堅持學術(shù)信念、堅守學術(shù)目標,從臨床心理學的學科利益和職業(yè)發(fā)展出發(fā),真實地提出臨床心理學的發(fā)展方向、路徑和策略。

最后,基于中國目前的國情和現(xiàn)實,對中國臨床心理學界來說,處方權(quán)訴求似乎還是比較“遙遠”的事情,不會在近期出現(xiàn)在議程上。但是,隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展、社會的變遷,可以預見中國臨床心理學家的處方權(quán)訴求必將出現(xiàn)。顯然,學術(shù)界需要在理論論證、教育體系、資格認證、法律保障、倫理準則、學科合作等諸多方面作好準備。

注釋

①Fox,R.E.,Deleon,P.H,Newman R,Sammons M.T,Dunivin D.L,&Baker D.C.“Prescriptive authority and psychology:A status report.”A merican Psychologist (2009):64.

②DeLeon,P.H.,Sammons,M.T.&Sexton,J.L.“Focusing on Society's Real needs:Responsibility and prescription privileges?”A merican Psychologist(1995):50.

③DeNelsky,G.Y.“Prescription privileges for psychologists:The case against.”Prof essional Psychology: Research and Practice(1991):22.

④Brentar,J.,&McNamara,J.R.“Prescription privileges for psychology:the next step in its evolution as a profession.”Prof essional Psychology:Research and Practice (1991):22.

⑤Burns,S.M.,DeLeon,P.H.,Chemtob,C.M., Welch,B.L.,&Samuels,K.M.“Psychotropic medication: Anewtechniqueforpsychology?”Psychotherapy (1988):25.

⑥Gutierrez,P.M,&Silk,K.R.“Prescription privileges for psychologists:A review of the psychological literature.”Prof essional Psychology:Research andPractice (1998)29.

⑦Lavoie,K.,&Barone,S.“Prescription privileges for psychologists:A comprehensive review and critical analysis of current issues and controversies.”CNS Drugs(2006):20.

⑧Walker,K.“An ethical dilemma:Clinical psychologists prescribing psychotropic medications.”Issues in Mental Health N ursing(2002):23.

⑨Fox,R.E.“Presctiption privileges:Their implications for the practice of psychology.”Psychotherapy(1998):25.

⑩Frank,R.G.“Prescription privileges for psychologists:Now is the time.”Physical Medicine and Rehabilitation:State of the A rt Reviews(1992):6.

&Hagglund,K.J.“Involving the future:The need to consider the views of psychologists-in-training regarding prescription privileges for psychologists.”Prof essional Psychology:Research and Practice(1999):30.

責任編輯 曾新

2010-04-25

教育部人文社會科學一般項目“生態(tài)文明與環(huán)境友好型社會的心理學研究”(08JCXLX006);吉林大學哲學社會科學研究基本科研項目“現(xiàn)象學的心理學貢獻”(2008JC001)