張 杰 王 琳

(中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院中醫(yī)科,上海 200433)

朱德增是中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系教授,博士研究生導(dǎo)師,軍內(nèi)著名中醫(yī)內(nèi)科專(zhuān)家,主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病的臨床和基礎(chǔ)研究。朱教授根據(jù)中醫(yī)五行、五味理論,結(jié)合糖尿病的病理生理和發(fā)病特點(diǎn),首先提出“酸克甘”的學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn),指出酸味中藥在糖尿病預(yù)防和治療中的重要地位,形成了一套獨(dú)特的學(xué)術(shù)見(jiàn)解和診療體系。我們有幸侍診于旁,親聆教誨,受益匪淺,現(xiàn)將朱教授治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 明晰病因,善抓主癥

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)消渴范疇,關(guān)于消渴的記載首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,后經(jīng)各世醫(yī)家不斷的完善與積累,逐漸形成了“陰虛燥熱,陰虛為本,燥熱為標(biāo),二者互為因果”的消渴基本病機(jī)思想。病變臟腑主要為肺、胃、腎。分別從上、中、下三焦論治,治宜益氣養(yǎng)陰清熱、補(bǔ)腎活血等。隨著臨證研究不斷深入,中醫(yī)理論日趨完善,從情志、飲食、勞傷、外感等方面分析病因,消渴病機(jī)早期在于陰津虧損,燥熱偏勝,肺、胃、腎三臟相互影響;病變中期,病程遷延,氣陰兩傷,同時(shí)臟腑功能失調(diào),津液代謝障礙,痰濁瘀血內(nèi)生,氣血運(yùn)行受阻,相應(yīng)的臟腑器官失去氣血濡養(yǎng)而變生諸多并發(fā)癥;病變后期,陰損及陽(yáng),陰陽(yáng)兩虛。

朱教授結(jié)合歷代醫(yī)家學(xué)說(shuō)及親身經(jīng)驗(yàn),提出了糖尿病的從肝、從脾辨證論治思想。首先,肝主疏泄,具有調(diào)暢全身氣機(jī)與情志活動(dòng)的作用,其脈絡(luò)肺貫胃連心,維持脾升胃降的有序狀態(tài),關(guān)系水谷精微的生成、疏布與排泄?，F(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈,精神壓力大,易致肝郁而化火,影響肝之疏泄。其次,根據(jù)《素問(wèn)°奇病論》“有病口干者,病名為何?何以得之?……此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿(mǎn),故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”之言,結(jié)合人們飲食結(jié)構(gòu)改變的現(xiàn)狀,認(rèn)為過(guò)食肥甘、久坐貪逸等因素致使脾失健運(yùn),甘味物質(zhì)不能充分利用而積滯為甘濁之邪,甘濁勝則生濕,濕郁久則化熱,熱盛則易傷耗津液,變生他證;脾虛濕勝,運(yùn)化失司,致腎虛失于固攝,水谷精微不能正常輸布而下注,與津液一并外泄,故小便多而混濁、味甘;內(nèi)火熾盛加之水谷精微物質(zhì)大量流失,遷延日久不愈則氣陰兩傷,陰陽(yáng)俱虛,而見(jiàn)消瘦和多種兼癥出現(xiàn)。

2 中西合參,言而有據(jù)

五味理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,認(rèn)為酸、苦、甘、辛、咸是自然界的物質(zhì)所具有的 5種最基本的性味,藥物性味不同,就有了寒熱溫涼以及歸經(jīng)和補(bǔ)瀉的不同,從而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不同的治療作用。《靈樞°宣明五氣篇》曰,“酸入肝,辛入肺,苦入心,咸入腎,甘入脾”;《素問(wèn)°陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“酸勝甘”。肝屬木,脾屬土,酸屬肝木,甘屬脾土,木可克土,木能疏土,故而酸可勝甘。酸為肝之本味,能補(bǔ)肝體,調(diào)肝用,使肝有所藏,肝木調(diào)達(dá),則脾胃運(yùn)化健旺,腎氣化正常,進(jìn)而濡養(yǎng)其他各臟腑。在甘過(guò)勝而傷脾土的情況下,巧妙的利用“酸克甘”的思想,施以酸味中藥來(lái)克制消渴之甘濁之邪,豐富了糖尿病的學(xué)術(shù)見(jiàn)解和治療大法。

為了揭示“酸克甘”法治療糖尿病理論的科學(xué)性。朱教授采用鏈脲佐菌素(STZ)腹腔注射加高熱量飼料喂養(yǎng)方法建立 2型糖尿病大鼠模型,并施以酸味中藥復(fù)方(五味子、烏梅、山楂、山茱萸、白芍藥)治療糖尿病及血管并發(fā)癥。結(jié)果表明該方可以明顯提高 2型糖尿病大鼠肝糖原含量和肝臟葡萄糖激酶活性,改善胰島素敏感性而降低血糖,降低 2型糖尿病大鼠血清游離脂肪酸(FFA)、腫瘤壞死因子 -α(TNF-α)水平[1,2]。通過(guò)檢測(cè)大鼠胰腺、心臟、腎臟凋亡細(xì)胞及其相關(guān)基因 Bax、Bcl-2的蛋白表達(dá)發(fā)現(xiàn)酸味中藥復(fù)方可抑制細(xì)胞凋亡,上調(diào)Bcl-2/Bax比值,從而起到對(duì)靶器官的保護(hù)作用[3]。通過(guò)免疫組化的方法進(jìn)一步對(duì)糖尿病血管并發(fā)癥進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)該方可以降低 2型糖尿病大鼠腹主動(dòng)脈終末糖化蛋白產(chǎn)物(AGEs)含量,降低血小板源性生長(zhǎng)因子 -A(PDGF-A)水平,抑制血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)增生,提高α-SM-肌動(dòng)蛋白含量,對(duì)糖尿病大鼠的血管病變有一定的防治作用[4]。

朱教授以“酸克甘”理論為指導(dǎo),結(jié)合中醫(yī)古籍和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),精心篩選出酸味中藥進(jìn)行組方,如應(yīng)用酸甘化陰、滋陰潤(rùn)燥、補(bǔ)腎健脾之復(fù)方酸味愈消湯(藥物組成:五味子、山茱萸、金櫻子、烏梅、白芍藥、山楂、木瓜、五倍子、黃芪、山藥、白術(shù)、甘草)加減治療 2型糖尿病 60例,結(jié)果治療后患者血糖較治療前明顯降低(P＜0.01),總有效率為 86.7%[5]。

3 精心篩選,合理用藥

隨著糖尿病患病率的增高,天然藥物降血糖及預(yù)防治療并發(fā)癥的作用得到廣泛重視[6]。朱教授精心篩選的酸味中藥組方酸克糖顆粒(藥物組成:山茱萸、五味子、白芍藥、山楂、烏梅)經(jīng)嚴(yán)格藥品質(zhì)量控制[7],作為長(zhǎng)海醫(yī)院院內(nèi)制劑長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床,不僅能夠明顯改善肝腎陰虛型 2型糖尿病患者的臨床癥狀,還能明顯降低血糖,改善胰島素抵抗,調(diào)節(jié)血脂。方中山茱萸味酸,入肝、腎經(jīng),具有滋補(bǔ)肝腎,澀精固脫,通利氣血之功效,為君藥;烏梅、五味子味酸,具有斂肺滋腎、清涼生津、益胃止渴的功效,為臣藥;白芍藥味苦酸性涼,具有養(yǎng)血斂陰、平抑肝陽(yáng)之功,山楂味酸,性微溫,善入血分,具有“酸而不收斂”的特點(diǎn),能行散陰邪積滯,消除瘀血痞滿(mǎn),與白芍藥相配,調(diào)血中之氣,二者共為佐藥。該方重在治肝,兼顧心、腎;養(yǎng)陰固陰為主,兼以通行氣血?？v觀(guān)全方,藥味雖少,但應(yīng)用合理,組方嚴(yán)謹(jǐn)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,山茱萸、五倍子、烏梅、金櫻子、白芍藥、五味子、山楂、木瓜等酸味中藥有降低血糖、消食化積、生津止渴及防治糖尿病并發(fā)癥的作用[8～10]。

4 典型病例

朱某,男,69歲。2008-03-26初診。3年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高(具體數(shù)值不詳),診斷為 2型糖尿病?？诜纂p胍治療,效果欠佳,血糖控制不穩(wěn)定。20 d前因勞累后出現(xiàn)腰膝痠痛,口干渴,心悸?？淘\:腰膝痠軟疼痛,口干渴多欲飲,自汗,盜汗,心悸,氣短,乏力,畏寒肢冷,失眠多夢(mèng),健忘,耳鳴耳聾,急躁易怒,大便干溏不調(diào),夜尿頻多,饑不欲食,舌苔厚膩,脈細(xì)數(shù)?？崭寡?6.7mmol/L,餐后 2 h血糖8.8mmol/L。中醫(yī)診斷:消渴。證屬肝腎陰虛,兼肺脾氣虛。治宜滋養(yǎng)肝腎,清熱生津。予茶飲降糖方加減。藥物組成:烏梅 1枚,生山楂 6 g,決明子 3 g,野菊花 3 g,枸杞子 3 g。日 1劑,泡水代茶飲用。繼服二甲雙胍降糖,服用方法同前。連續(xù)治療 2個(gè)月后,患者上述癥狀均有明顯改善,肢體偶有麻木如蟻爬,納可,寐安,二便調(diào),舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)弦。復(fù)查空腹血糖5.2mmol/L,餐后2 h血糖 7.8mmol/L。效不更方,2個(gè)月后再次復(fù)診,自訴已于 1個(gè)月前停服二甲雙胍,刻診無(wú)任何不適癥狀,檢測(cè)空腹血糖 5.0 mmol/L,餐后 2 h血糖9.5mmol/L。后患者沿用此方,病情穩(wěn)定,多次復(fù)查空腹血糖均在正常范圍。

5 結(jié) 語(yǔ)

目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病是不可治愈性疾病,需終身服藥。朱教授經(jīng)中醫(yī)理論的延伸及實(shí)踐的檢驗(yàn),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué),繼承而不泥古,創(chuàng)新而不離宗,確立“酸克甘”的糖尿病治療大法,這是用傳統(tǒng)中醫(yī)五味理論指導(dǎo)糖尿病診治的一種創(chuàng)新思路和有益嘗試。經(jīng)臨床應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)研究證明,從“酸克甘”角度出發(fā)預(yù)防和治療糖尿病,有一定的理論和臨床實(shí)用價(jià)值。

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[2] 周亞兵,羅若茵,趙莉,等.酸味中藥復(fù)方對(duì)實(shí)驗(yàn)性 2型糖尿病大鼠胰島素抵抗的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,25(5):441-444.

[3] 朱德增,魏曉,趙莉,等.酸味中藥復(fù)方對(duì) 2型糖尿病大鼠細(xì)胞凋亡及相關(guān)基因表達(dá)的影響[J].中藥新藥與臨床藥理,2006,17(1):21-24.

[4] 朱德增,陶凱忠,張傳森.酸味中藥復(fù)方對(duì)糖尿病大鼠動(dòng)脈硬化的作用[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,26(1):38-40.

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