李 倫,喻文德

(1.湖南師范大學(xué)道德文化研究中心,湖南長沙 410081;2.吉首大學(xué)馬克思主義學(xué)院,湖南吉首 416000)

論公共健康的社會正義問題＊

李 倫1,喻文德2

(1.湖南師范大學(xué)道德文化研究中心,湖南長沙 410081;2.吉首大學(xué)馬克思主義學(xué)院,湖南吉首 416000)

社會正義是公共健康的核心價(jià)值。在公共健康領(lǐng)域,社會正義關(guān)系到公民權(quán)利的公正對待、醫(yī)療保健資源的合理分配和社會弱勢群體健康問題的正確解決。公共健康的維護(hù)本質(zhì)上依賴于公共政策,政府必須從制度設(shè)計(jì)方面著手解決公共健康的社會正義問題。

公共健康;社會正義;健康資源配置

一 社會正義:公共健康倫理的核心問題

世界衛(wèi)生組織在其憲章中明確提出,健康不僅僅是沒有疾病和衰弱的表現(xiàn),而且是生理上、心理上和社會適應(yīng)方面的一種完好狀態(tài)。這種新的健康觀念使醫(yī)學(xué)模式從單一的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學(xué)模式,這不僅表明個(gè)人健康是生理、心理和社會三方面功能的有機(jī)統(tǒng)一,而且表明個(gè)人健康問題不只是個(gè)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事情,它關(guān)涉到家庭、社群、政府乃至整個(gè)社會等諸多方面。對公共健康來說,更是如此。公共健康是指公眾的健康和人群的健康,它是全社會的事情,關(guān)涉到社會資源在人群中的分配,從而牽涉到社會正義問題。

與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理問題相比,公共健康倫理問題更多的是以人群為取向,而不是僅僅以個(gè)體為取向。但是,人群是以個(gè)體為基礎(chǔ)的,因此,公共健康問題不可避免地會碰到人群與個(gè)體的沖突問題,涉及到健康資源和各種利益在個(gè)體、人群和社會中的分配問題,而這一切都依賴于公平正義的公共健康制度的設(shè)計(jì)和實(shí)施。公共健康的各個(gè)方面都涉及到社會正義問題,如個(gè)人權(quán)利與公共健康的關(guān)系問題、醫(yī)療保健資源的合理分配問題、社會弱勢群體的健康問題,等等。因此,社會正義是公共健康倫理的核心問題。

社會正義是人類孜孜以求的價(jià)值理想,但對于什么是社會正義可謂見仁見智。正如羅爾斯所指出的,“正義的概念就是由它的原則在分配權(quán)利和義務(wù)、決定社會利益的適當(dāng)劃分方面的作用所確定的。而一種正義的觀念則是對這種作用的一個(gè)解釋。”[1](P10)也就是說,正義是分配社會基本權(quán)利和義務(wù)的基本原則,不同的正義原則將形成不同的社會正義觀。邊沁和密爾認(rèn)為,謀取最大多數(shù)人的最大幸福是社會正義的基本原則。如果社會體制的安排獲得了社會全體成員總滿足的最大凈差額,那么這個(gè)社會就是一個(gè)正義的社會。羅爾斯則主張平等地分配社會的利益和負(fù)擔(dān),違背平等的分配原則就是不正義的。他指出,“所有社會價(jià)值——自由與機(jī)會、收入與財(cái)富以及自尊的基礎(chǔ)——都應(yīng)平等地分配,除非任何價(jià)值的不平等分配對每一個(gè)人都是有利的?！盵1](P62)在諾齊克看來,正義的首要主題不是權(quán)利的社會分配,而是個(gè)人權(quán)利的保障。人權(quán)正義的實(shí)質(zhì)就是個(gè)人權(quán)利的神圣不可侵犯;若用強(qiáng)制性的法律干涉這些權(quán)利,就是不正義的。因此,社會資源應(yīng)當(dāng)按照人們的貢獻(xiàn)和價(jià)值來分配,即使這種分配導(dǎo)致不平等也是正義的。

在公共健康領(lǐng)域,既有自由、平等的價(jià)值理想,也有功利的價(jià)值目標(biāo),這就要求在三者之間達(dá)到某種平衡。如何達(dá)到這種平衡?平衡的原則和依據(jù)是什么?我們認(rèn)為,在公共健康領(lǐng)域,無論遇到何種利益沖突和價(jià)值沖突,都必須以社會正義作為最高原則,通過這個(gè)原則來平衡和具體化各種利益和價(jià)值。其中,最關(guān)鍵的問題是個(gè)人權(quán)利與公共健康的平衡、健康資源的合理分配、社會弱勢群體的健康等方面的社會正義問題。

二 個(gè)人權(quán)利與公共健康

公民的基本權(quán)利涉及政治、經(jīng)濟(jì)、文化等各個(gè)領(lǐng)域,涵蓋家庭生活、學(xué)校生活、社會生活等諸多方面。公民的基本權(quán)利包括平等權(quán)、政治權(quán)利和自由、宗教信仰自由、人身自由權(quán)利、社會經(jīng)濟(jì)和文化教育方面的權(quán)利等。在公共健康實(shí)踐中,個(gè)人權(quán)利與公共健康的沖突是不可避免的。譬如,當(dāng)個(gè)人患有急性傳染病時(shí),個(gè)人權(quán)利與公共健康就會發(fā)生沖突:為了公共健康,公開病情會侵害患者的隱私權(quán),強(qiáng)制隔離會侵害患者的人身自由權(quán),強(qiáng)制治療會侵害患者的自主權(quán)。即使是健康的個(gè)人,在突發(fā)性公共健康事件中,個(gè)人權(quán)利與公共健康也會發(fā)生沖突:強(qiáng)制檢測和強(qiáng)制免疫會侵害個(gè)人的人身自由權(quán)和個(gè)人的自主性,參與傳染病防治有可能致病致死。

當(dāng)個(gè)人權(quán)利與公共健康發(fā)生沖突時(shí),某些個(gè)人權(quán)利做出妥協(xié)是必要的,也是符合社會正義原則的。社群主義認(rèn)為,不具任何必然社會內(nèi)容和必然社會身份的民主化的自我從來沒有存在過,即不存在不屬于任何社群的原子式的超驗(yàn)自我。[2](P42)個(gè)人不可避免地根植于關(guān)系與社群之中,個(gè)人在社群中完善自身?！拔覀兌紝儆诟鞣N相互依存的重疊的社群。如果置身于這些社群之外,人類就不能長久地生存,個(gè)人自由也不能長久維護(hù)。不論哪個(gè)社群,假如它的成員不關(guān)注并將精力和資源奉獻(xiàn)給共同的事業(yè),它亦不能長久生存下去。”[3](P4)個(gè)人的道德選擇能力和選擇目標(biāo)都是在社群中培養(yǎng)和發(fā)展起來的。個(gè)人的各種權(quán)利只有在一定的社群中才是真實(shí)的。而且,權(quán)利必然伴隨著一定的義務(wù),因而不存在絕對的、無條件的個(gè)人權(quán)利。作為社群的一分子,個(gè)人的權(quán)利和行為都明顯受到社群的相互作用和影響,如果所有個(gè)體都只追求個(gè)人的權(quán)利,就會破壞整個(gè)社會的和諧與穩(wěn)定,反過來,也會影響個(gè)體追求自身的權(quán)利。

公共健康關(guān)系到所有社會成員的共生共存。當(dāng)公共健康處于良好狀態(tài)時(shí),公共健康將維護(hù)和促進(jìn)個(gè)體健康,當(dāng)公共健康發(fā)生危機(jī)時(shí),公共健康將威脅到個(gè)體健康的安全。公共健康保護(hù)的是所有社會成員的健康,既是所有社會成員共同享有的公共善,也是只有所有社會成員共同參與、共同努力才能實(shí)現(xiàn)的公共善。當(dāng)公共健康與個(gè)人的某些權(quán)利發(fā)生沖突時(shí),犧牲個(gè)人的某些權(quán)利,是維護(hù)公共健康所必需的;而公共善的增加會使個(gè)人權(quán)利得到更好的保障。但是,借公共健康之名任意侵害個(gè)人的權(quán)利則是違背社會正義的。譬如,為了公共健康而屠殺急性傳染病患者、對艾滋病患者采取歧視和排斥措施等行為都是不能得到倫理辯護(hù)的。即使在個(gè)人權(quán)利與公共健康發(fā)生沖突,政府采取干預(yù)措施時(shí),也必須充分考慮到效果、成本、人權(quán)、平等等因素的影響。同時(shí),對個(gè)人權(quán)利的侵犯必須盡量最小化,因?yàn)椤吧鐣墓采剖遣环址N族、不分性別、不分膚色、不分年齡而為全體成員所共同享有的。以公共健康為理由而犧牲某些人的權(quán)利只有發(fā)生真正危及公共健康的事件,并真正需要某些人做出這種犧牲時(shí)才是合理的?！盵4](P51)因此,公共健康不能要求公民無條件地犧牲個(gè)人權(quán)利。

另一方面,在公共健康實(shí)踐中,當(dāng)個(gè)人的自由、隱私、財(cái)產(chǎn)等權(quán)利為了公共健康利益而被迫犧牲時(shí),國家和社會必須對這種犧牲做出適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償。否則,也是違背社會正義的。從社會發(fā)展的價(jià)值目標(biāo)來看,個(gè)體利益是社會利益的基礎(chǔ)和前提,不以個(gè)體利益為終極價(jià)值目標(biāo)的社會利益是不正當(dāng)?shù)?。個(gè)體利益對社會利益的服從必須以有助于個(gè)體利益的改善為目的,并且這種服從在絕大多數(shù)情況下是應(yīng)當(dāng)?shù)玫窖a(bǔ)償?shù)摹5](P348)我國的《傳染病防治法》也為這種補(bǔ)償提供了法律依據(jù)。它規(guī)定,“在隔離期間,實(shí)施隔離措施的人民政府應(yīng)當(dāng)對被隔離人員提供生活保障;被隔離人員有工作單位的,所在單位不得停止支付其隔離期間的工作報(bào)酬?！币虼?對個(gè)體為公共健康所做出的犧牲,應(yīng)當(dāng)給予合理的補(bǔ)償,是維護(hù)公共健康社會正義的應(yīng)有之義。

三 健康資源的合理分配

公共健康事業(yè)是一項(xiàng)代表所有公民利益的基本公共服務(wù),要保障公共健康,就需要社會制度的支持。也就是說,公共健康的維護(hù)依賴于公共政策。政治學(xué)家戴維·伊斯頓認(rèn)為,公共政策是“對全社會的價(jià)值做有權(quán)威的分配”[6](P57)。公共健康政策要以什么為標(biāo)準(zhǔn)分配醫(yī)療保健資源?它是否符合社會正義?西方學(xué)者提出了七條一般的分配正義標(biāo)準(zhǔn):1)每個(gè)人分配同等的東西;2)按照個(gè)人的價(jià)值分配;3)按照個(gè)人的工作分配;4)按照個(gè)人的勞動(dòng)貢獻(xiàn)分配; 5)按需分配;6)按照個(gè)人的地位分配;7)按照個(gè)人的法定權(quán)利分配。[7](P153)那么,在公共健康中,應(yīng)當(dāng)依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)來分配醫(yī)療保健資源才是正義的?

醫(yī)療保健資源可以分為由政府提供的公共醫(yī)療保健資源和由市場提供的非公共醫(yī)療保健資源兩部分。對于由政府提供的公共醫(yī)療保健資源必須按成員資格分配,即每個(gè)人分配同等的東西。這樣,才能使每一個(gè)人都享有均等的基本醫(yī)療保健服務(wù),從而保證生命健康權(quán)的起點(diǎn)平等。公共醫(yī)療保健資源的分配首先要保證起點(diǎn)的平等,因?yàn)樯】凳枪竦囊豁?xiàng)基本權(quán)利。生命健康權(quán)是生命權(quán)和健康權(quán)的統(tǒng)稱。生命權(quán)是自然人活著的權(quán)利。每個(gè)人的生命只有一次,生命是神圣而寶貴的。健康權(quán)是以人的身體的生理機(jī)能的完整性和持續(xù)、穩(wěn)定、良好的心理狀態(tài)為內(nèi)容的。健康是人生存發(fā)展的基礎(chǔ),是提高生命質(zhì)量的保證,是充分發(fā)揮人的潛能的前提。按成員資格均等分配公共醫(yī)療保健資源是對每一個(gè)社會成員平等的生命健康權(quán)的尊重和保護(hù),體現(xiàn)了公民的平等權(quán)利。我國提出“實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化”,強(qiáng)調(diào)的也是起點(diǎn)的平等。

均等的基本醫(yī)療保健服務(wù)包括基本醫(yī)療保健服務(wù)內(nèi)容和水平的均等化、服務(wù)設(shè)施和條件的均等化,并賦予每個(gè)有成員資格的人相同的權(quán)利和機(jī)會,不因身份不同而享有不同的待遇。我國長期實(shí)行城鄉(xiāng)分離的二元結(jié)構(gòu),農(nóng)村人口與城鎮(zhèn)人口代表了兩種不同的社會身份。由此而來,我國的公共醫(yī)療保健資源按照社會身份來分配,醫(yī)療衛(wèi)生和社會保障體制實(shí)行城鄉(xiāng)二元化,國家財(cái)政投入重工輕農(nóng),重城輕鄉(xiāng)。目前,我國醫(yī)療保健資源結(jié)構(gòu)性失衡,全國的醫(yī)療保健80%的資源集中在城市,只有20%在農(nóng)村。在世界衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中,中國居第188位,在191個(gè)成員國中排倒數(shù)第4位。這不僅造成了城鄉(xiāng)之間在基本醫(yī)療保健服務(wù)的資源占有、服務(wù)能力和供給水平方面的巨大差距,也導(dǎo)致了城鄉(xiāng)居民生命健康權(quán)益的嚴(yán)重失衡。這種按照社會身份分配公共醫(yī)療保健資源的做法是一種身份歧視,嚴(yán)重違背社會正義原則。

在收入分配平等的情況下,對于由市場提供的非公共醫(yī)療保健資源則應(yīng)依據(jù)人們的支付能力來獲取。盡管按個(gè)人能力來分配由市場提供的非公共醫(yī)療保健資源會導(dǎo)致人們健康狀況的實(shí)際不平等,但它并不意味著不公正。在市場經(jīng)濟(jì)條件下,人們的能力、主觀努力程度、自然運(yùn)氣和社會運(yùn)氣等方面的差異必然導(dǎo)致社會財(cái)富占有的差距。人們支付能力的差異是客觀存在的。從社會發(fā)展的動(dòng)力學(xué)原理來說,適當(dāng)?shù)睦娌罹嗍峭苿?dòng)社會正常發(fā)展的有效動(dòng)力,絕對平均主義將挫傷有能力者的積極性,損害社會效率。同時(shí),社會也不可能對所有的醫(yī)療保健資源都實(shí)行均等分配?！耙环N社會若堅(jiān)持對其所有成員給予同等的尊重和款待,而無論其行為的特點(diǎn)如何,則這種社會與其說是可嘆的,不如說簡直是不可理喻的——也將是非常短命的。”[7](P328)因此,公共醫(yī)療保健資源的均等分配保證了起點(diǎn)的平等,非公共醫(yī)療保健資源的市場分配則保證了競爭的平等。由于人們先天和后天條件的差異,健康狀況的不平等在道德上是不可避免的。[8](P380)認(rèn)識到這一點(diǎn),將有助于我們應(yīng)對公共健康資源分配的不平等現(xiàn)象。

四 社會弱勢群體的健康問題

社會弱勢群體是任何時(shí)代、任何社會都存在的一種普遍現(xiàn)象。弱勢群體是指在社會地位、身體狀況、生存技巧、生活水平等方面與正常群體之間存在一些差距的群體。學(xué)術(shù)界一般把弱勢群體分為兩類:生理性弱勢群體和社會性弱勢群體。前者成為弱勢群體,有著明顯的生理原因,如年齡、疾病等;后者則基本上是社會原因造成的,如投資失敗、失業(yè)、社會排斥、社會剝奪等。2003年,衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示,我國約有 48.9%的居民有病不就醫(yī), 29.6%應(yīng)住院而不住院。[9](P110)社會弱勢群體的健康問題已經(jīng)成為我國醫(yī)療改革難題,也是公共健康的難題。當(dāng)社會弱勢群體遭遇疾病而看不起病時(shí),政府和社會應(yīng)當(dāng)如何對待他們的健康問題才是符合社會正義的呢?

首先,任其自然,撒手不管,顯然是違背社會正義的。1978年國際初級衛(wèi)生保健大會上所發(fā)表的《阿拉木圖宣言》指出,健康是一項(xiàng)基本人權(quán),達(dá)到盡可能的健康水平是世界范圍內(nèi)一項(xiàng)重要的社會性目標(biāo)。2004年3月,第十屆全國人民代表大會第二次會議通過憲法修正案,首次將“國家尊重和保障人權(quán)”正式寫入憲法。因此,維護(hù)社會弱勢群體的健康是政府的一項(xiàng)義不容辭的責(zé)任。同時(shí),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展揭示了健康與生存環(huán)境的密切關(guān)系。在前工業(yè)社會,人們對疾病的社會性認(rèn)識不清,普遍認(rèn)為疾病是“個(gè)人麻煩”,是對過失的報(bào)復(fù)懲罰?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,“目前危害人類生命與健康的四大疾病(腦血管病、心臟病、惡性腫瘤和意外死亡)的病因,不是生物因素中的細(xì)菌、病毒、寄生蟲等,而是社會和心理因素中的不良的社會行為、不良的生活方式、不良的行為習(xí)慣和不良的勞動(dòng)環(huán)境及各種緊張刺激等?！盵10](P343)社會弱勢群體的健康問題除了先天的因素外,往往與他們受到的社會經(jīng)濟(jì)不平等相關(guān)。收入分配不公、性別歧視、城鄉(xiāng)差別、社會排斥、社會剝奪、社會斷裂等社會不公正,往往造成健康不良的狀況。因此,社會弱勢群體的健康問題決不是一個(gè)純粹的個(gè)人問題,而是一個(gè)社會問題,一個(gè)典型的公共政策議題。此外,公共健康與社會弱勢群體的健康是相互依存、相互促進(jìn)的。當(dāng)社會弱勢群體處于健康狀態(tài)時(shí),他們對公共健康是有益無害的;但是,當(dāng)社會弱勢群體中的一些人遭遇疾病,特別是傳染病而得不到治療的時(shí)候,則會影響社會經(jīng)濟(jì)的正常發(fā)展,并對公共健康造成威脅。無視社會弱勢群體的健康問題,不僅是對人權(quán)的踐踏,而且也是對政府責(zé)任的漠視,是嚴(yán)重違背社會正義的。

其次,如果政府對社會弱勢群體提供免費(fèi)就醫(yī),全包全攬,而讓其他社會成員自己承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用,同樣是違背社會正義的。我國畢竟是一個(gè)發(fā)展中國家,經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平不高,政府能力有限,根本無法承擔(dān)所有社會弱勢群體的醫(yī)療費(fèi)用。因此,解決社會弱勢群體的健康問題的適當(dāng)途徑是政府補(bǔ)償、社會救濟(jì)和個(gè)人自助三結(jié)合。社會弱勢群體的健康問題既有生理的原因(如天生殘疾),也有社會的原因(如受到不公正的對待)。由生理的原因造成的健康問題是不幸的;由不公正的對待造成的健康問題是不公平的?！霸诓还脚c不幸之間劃出界線是不可避免的,因?yàn)椴豢赡苡靡话愕氖浪椎牡赖抡Z言來把所有的需要都翻譯成權(quán)利,翻譯成對別人的資源的要求權(quán)?！盵8](P386)由此可以看出,政府應(yīng)當(dāng)對社會弱勢群體受到的不公正對待提供適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償;社會弱勢群體要為自己的不幸勇敢地承擔(dān)責(zé)任,自強(qiáng)自立;社會慈善機(jī)構(gòu)、有能力的個(gè)人和組織要為社會弱勢群體的不幸提供力所能及的幫助。

綜上所述,社會正義是公共健康的核心價(jià)值。[11](P1053)在公共健康領(lǐng)域,社會正義關(guān)系到公民權(quán)利的公正對待,關(guān)系到醫(yī)療保健資源的合理分配,關(guān)系到社會弱勢群體健康問題的正確解決,最終關(guān)系到公共健康的實(shí)現(xiàn)和人口素質(zhì)的提高。公共健康是政府公共管理的重要內(nèi)容,政府必須從制度設(shè)計(jì)方面著手解決公共健康的社會正義問題。

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On Social Justice Issues in Public Health

LI Lun1,YU Wen-de2

(1.Research Center for Moral Culture,Hunan Normal University,Changsha 410081,China; 2.College of Marxism of Jishou University,Jishou 416000,China)

Social justice is the core value of public health,which relates with the fair treatment to citizen’s rights,the reasonable distribution of medical and health resource and the correct resolution to social vulnerable group’s health.Public health depends on public policy in essence.The government should resolve the social justice issues through designing social system in public health.

public health;social justice;health resource allocation

B82-052

A

1008—1763(2010)03—0121—04

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2009-06-11

教育部人文社會科學(xué)重點(diǎn)研究基地重大項(xiàng)目課題“Web3.0時(shí)代網(wǎng)絡(luò)倫理前沿問題研究”(07JJD720048)

李 倫(1965—),男,湖南隆回人,教育部人文社會科學(xué)重點(diǎn)研究基地湖南師范大學(xué)道德文化研究中心教授,博士生導(dǎo)師.研究方向:倫理學(xué).