李龍鶴

（海南省人民醫(yī)院急診科，海南 海口 570102）

傳統(tǒng)的創(chuàng)傷性失血性休克（Hemorrhagic traumatic shock，HTS）液體復(fù)蘇的救治觀點認(rèn)為，HTS復(fù)蘇的迅速、完全與否，與患者的病死率、器官功能衰竭的嚴(yán)重程度有直接關(guān)系，認(rèn)為創(chuàng)傷失血后的液體復(fù)蘇應(yīng)該“早而足”，補(bǔ)液量要超過失血量的2-3倍才算足量，而且要在盡可能短的時間內(nèi)完成，休克持續(xù)時間越長，程度越嚴(yán)重，需要補(bǔ)充電解質(zhì)液的量越多，這被稱為積極液體復(fù)蘇或充分液體復(fù)蘇。但臨床觀察到早期大量、快速輸入晶體液后有時并未收到理想效果，患者循環(huán)功能雖有恢復(fù)，但呼吸功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能可能進(jìn)一步惡化，出血量增加。創(chuàng)傷合并低血容量性休克是個非常時期，早期搶救時一方面病情不允許休克期拖延過久，機(jī)體長時間處于低氧和低灌注狀態(tài)，是引發(fā)MODS的重要原因；另一方面，要使患者的血壓迅速回升至正常，傳統(tǒng)的方法需要輸用大量的電解質(zhì)液，由于電解質(zhì)液可以自由通過毛細(xì)血管膜，而嚴(yán)重創(chuàng)傷時全身毛細(xì)血管的滲透性增加，輸入的液體會大量進(jìn)入組織間隙。Knudson等［1］的研究表明，在HTS時等張晶體液輸入人體后，約79％分布于血管外組織，進(jìn)入組織間隙，僅有21％保留在血液循環(huán)中。此時，快速、大量的液體輸入，僅能少量增加重要臟器的供血供氧，但隨著血液稀釋引起稀釋性凝血功能障礙，不易形成凝血塊或使已經(jīng)形成的凝血塊脫落，反而會加重出血，使組織供氧進(jìn)一步降低［2］。經(jīng)典的復(fù)蘇方法主要源于Wiggers控制性出血性休克模型，但臨床大多數(shù)創(chuàng)傷性休克是非控制性出血性休克，此時進(jìn)行大容量液體復(fù)蘇和提升血壓會導(dǎo)致持續(xù)出血、血液稀釋和體溫下降，進(jìn)而造成氧輸送不足、凝血功能障礙和低體溫，導(dǎo)致失血量的增加，故對非控制性失血性休克實行正壓液體復(fù)蘇是有害的。目前對于創(chuàng)傷性休克的診治，有許多新的結(jié)論和方法，但治療重點仍是恰當(dāng)?shù)难杆俚难a(bǔ)液擴(kuò)容改善微循環(huán)，補(bǔ)液擴(kuò)容改善微循環(huán)是抗休克的根本性的措施：補(bǔ)液擴(kuò)容，其目的不僅僅在于維持血壓，更在于糾正組織缺氧。

1 創(chuàng)傷性失血性休克的早期救治時機(jī)與早期急救措施［3-4］

資料顯示，常規(guī)戰(zhàn)爭中，陣亡者有40％是傷后立即死亡，25％于傷后5min內(nèi)死亡，15％死于傷后30min以內(nèi)，20％死于30min后［5］，35％有救治希望。由此可見，戰(zhàn)（創(chuàng)）傷休克的早期救治非常重要。

美軍對一線戰(zhàn)傷救治非常重視，強(qiáng)調(diào)快速急救、穩(wěn)定傷情及盡早后送。他們認(rèn)為65％-80％的傷員需要輸液治療，對戰(zhàn)傷休克的治療原則進(jìn)行了綜合評價和論證［6］。戰(zhàn)傷失血和休克推薦的復(fù)蘇原則是：對出血已控制的傷員，建立靜脈通道，傷情穩(wěn)定（橈動脈脈搏強(qiáng)），可不予輸液，但密切觀察，同時提倡口服補(bǔ)液，對有休克表現(xiàn)的（橈動脈脈搏微弱或缺失），可用乳酸林格液或6％的羥乙基淀粉維持平均動脈壓在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右；對未控制出血性休克，給予小劑量 （限制性）補(bǔ)液，考慮到液體攜帶的問題，首次補(bǔ)液為7.5％NaCl和6％右旋糖酐（HSD）250ml（緩慢輸注，至少10-15min以上），如傷員無反應(yīng)再給250ml，總量不超過500ml，其后根據(jù)情況可給一定的等滲溶液。復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)是橈動脈脈搏可觸及（收縮壓約80-90mm-Hg）和恢復(fù)意識。

英軍對戰(zhàn)傷休克的治療原則是挽救生命、防止惡化、促進(jìn)恢復(fù)。他們對出血可控制的傷員，如無休克表現(xiàn)，不輸液；如有休克，則給予2L晶體液（乳酸林格氏液或Hartmann’s溶液），并根據(jù)傷員反應(yīng)慢速輸液，維持脈搏可觸及。對出血未控制的傷員，如可立即后送，則在后送途中建立靜脈通道，但不輸液；如不能立即后送，則應(yīng)建立靜脈通道并慢速輸液，維持橈動脈脈搏可觸及，盡快進(jìn)行手術(shù)治療。

以色列因所有的戰(zhàn)爭都發(fā)生于其國境邊緣，傷員受傷地離國內(nèi)最先進(jìn)的醫(yī)療中心最遠(yuǎn)不過100km，其戰(zhàn)傷及休克的救治與其他國家有所不同。以軍的醫(yī)療救治階梯分級不明顯，因為傷員一般可很快（平均50min左右）被送到國內(nèi)的非軍隊醫(yī)療中心治療，所以以軍對戰(zhàn)傷出血及休克的治療進(jìn)行了調(diào)整。即對已控制出血者，在后送途中輸液；對出血未控制者不輸液；如后送時間在1h內(nèi)，保持呼吸正常后立即后送，在途中建立靜脈通道；如后送時間超過1h，在晶體液中加入膠體，在出血未控制的情況下，輸液速度調(diào)整至以防止再出血為度。

平時災(zāi)害事故、交通事故傷等的院前急救類似戰(zhàn)傷早期救治，因此戰(zhàn)傷休克早期救治的一些原則在平時創(chuàng)傷救治中有一定的借鑒意義。

2 復(fù)蘇方法的選擇［3-4］

對于創(chuàng)傷性失血性休克，傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法是主張積極快速復(fù)蘇，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓，即所謂的積極（正壓）復(fù)蘇（Aggressive/normotensive resuscitation）或即刻復(fù)蘇（Immediate resuscitation）。但近年來隨著休克病理生理研究的不斷深入和對組織體液和氧代謝的深入研究，這些傳統(tǒng)的休克液體復(fù)蘇概念正受到挑戰(zhàn)，并提出了一些新的復(fù)蘇方法包括限制性（低壓性）液體復(fù)蘇（Limited/hypotensive fluid resuscitation）、延遲液體復(fù)蘇（Delayed fluid resuscitation）和低溫復(fù)蘇（Hypothermic resuscitation）的概念。

2.1 正壓復(fù)蘇與低壓復(fù)蘇 休克后快速恢復(fù)血壓的傳統(tǒng)概念主要源于Wiggers控制性出血性休克（Controlled hemorrhagic shock）模型。臨床上，特別是戰(zhàn)傷失血性休克大多為非控制性出血休克（Uncontrolled hemorrhagic shock）。近年的研究表明，對于非控制出血休克病人行大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供引起的代謝性酸中毒。同時大量快速液體輸注可影響血管收縮反應(yīng)，引起血栓易位。動物實驗及臨床研究結(jié)果表明，限制/低壓復(fù)蘇非控制性出血休克效果優(yōu)于積極/正壓復(fù)蘇［7］。對于非控制性出血性休克，給患者大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，從而引起代謝性酸中毒。失血量的增加以及出現(xiàn)較高的致死率，對非控制性失血性休克實行正壓液體復(fù)蘇是有害的。低壓復(fù)蘇是近年來研究的一個熱點，即在應(yīng)用手術(shù)控制出血前，審慎地實施低血壓措施，以減少內(nèi)出血。動物實驗及臨床研究結(jié)果均表明，限制液體（低壓）復(fù)蘇非控制性出血休克患者效果優(yōu)于積極正壓復(fù)蘇。它可以使組織維持一個相對低的組織灌流，同時可避免正壓復(fù)蘇帶來的一些使出血量明顯增加的弊病。Verela等［8］在動物試驗中得出正壓復(fù)蘇可增加出血量及內(nèi)臟的灌注，低壓復(fù)蘇可維持較好的內(nèi)臟灌注而出血量也少，低壓復(fù)蘇內(nèi)臟失血性休克是較理想的復(fù)蘇方式。有實驗室用大鼠模擬臨床非控制性出血情況，低壓復(fù)蘇必須是遵循個體化原則、有側(cè)重的使用，比如對于有長期高血壓病史的患者，以及嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷的患者，MA不宜降得過低。另外，低壓復(fù)蘇如何與延遲復(fù)蘇有機(jī)結(jié)合，在手術(shù)開始之前應(yīng)該給多少液體，尚需要進(jìn)一步研究。有實驗室建議若無顱腦損傷，收縮壓可控制在≤90mm-Hg，若有顱腦損傷，為保證腦組織有足夠血液灌流，收縮壓應(yīng)控制在100mmHg以上［9］。

2.2 即刻復(fù)蘇與延時復(fù)蘇 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，在休克早期，盡快給予大量液體并運用血管活性藥物，維持循環(huán)容量，提升血壓，恢復(fù)并維持重要器官的灌注，防止休克的進(jìn)一步發(fā)展。但近年來卻提出了延遲復(fù)蘇的概念，即對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，主張在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前，只給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行復(fù)蘇。Bickell等［10］通過液體延遲復(fù)蘇與即刻復(fù)蘇，觀察了589例失血性休克患者的療效，經(jīng)比較后，認(rèn)為即刻復(fù)蘇組和延遲復(fù)蘇組在術(shù)前的血壓基本相同，但即刻復(fù)蘇組平均輸液量是延遲復(fù)蘇組的7倍，而延遲復(fù)蘇組的各項生理指標(biāo)，如血紅蛋白含量、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間及動脈血pH值以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，急性腎衰、ARDS等并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較前者為優(yōu)。Holmes等［11］用大鼠非控制出血休克模型研究了即刻和延遲液體復(fù)蘇對休克動物血液丟失和病死率的影響，結(jié)果表明，早期快速液體復(fù)蘇可增加休克動物血液的丟失和病死率。因此認(rèn)為，即刻液體復(fù)蘇可加重出血，過早地提升血壓并不能提高患者的存活率，事實上有增加病死率和并發(fā)癥的危險［12］。但延遲復(fù)蘇在手術(shù)徹底止血前，給多少液體，給什么液體，延遲多少時間，如何與低壓復(fù)蘇有機(jī)結(jié)合，尚值得深入研究。

2.3 常溫復(fù)蘇與低溫復(fù)蘇［12］休克后是低溫復(fù)蘇還是常溫復(fù)蘇尚存在著爭議，低體溫是指中心溫度低于35℃，輕度低溫為32℃-35℃，中度低溫為28℃-32℃，重度低溫為28℃以下。Nolan［13］認(rèn)為，低溫可引起氧離曲線左移，減少外周組織氧供，增加出血，增加感染危險等。Singh等［14］研究發(fā)現(xiàn)，在失血性休克時，輕、中度低溫可提高血壓、延長生存時間和提高72h存活率，全身低溫可上調(diào)熱休克蛋白（HSP）的表達(dá)，從而降低繼發(fā)性的器官功能衰竭。同時低體溫可降低心臟的代謝需要，維持心血管功能和心肌灌注，同時還可避免失血性休克期間發(fā)生的心動過速反應(yīng)、左室功能降低和呼吸頻率增加等。

3 早期復(fù)蘇液體的選擇［4-12］

復(fù)蘇液體通常分為晶體液和膠體液，晶體液又分為等滲液和高滲鹽液，膠體液有白蛋白、右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉，另外還有血液和血液代用品。他們有各自的優(yōu)勢和不足。

3.1 理想的創(chuàng)傷復(fù)蘇液體應(yīng)滿足以下幾個要素 （1）能快速恢復(fù)血漿容量，改善微循環(huán)灌流和氧供；（2）有攜氧功能；（3）無明顯的不良反應(yīng)，如免疫反應(yīng)等；（4）易儲存、運輸，且價格便宜。

3.2 乳酸林格氏液（LR） 其性質(zhì)與細(xì)胞外液最相近，是目前最常用的復(fù)蘇液體，能有效補(bǔ)充血容量；但缺點是早期復(fù)蘇時用量較大，為失血量的3倍，易致血液稀釋、水腫、凝血功能障礙，容易轉(zhuǎn)移到組織間隙從而增加肺水腫、腦水腫等不良后果的發(fā)生率。近年來研究表明，大量輸注乳酸林格氏液（LR）后可激活中性粒細(xì)胞（PMN），導(dǎo)致組織損傷。研究證實，LR中的乳酸成分是其激活PMN的主要原因。LR中含有L2乳酸和D2乳酸各14mmol/L，用含有28mmol/L的L2乳酸則激活PMN的作用明顯降低，當(dāng)將乳酸完全用酮體取代時，結(jié)果相似，說明D-乳酸與PMN激活作用有關(guān)。因此，美軍建議改進(jìn)現(xiàn)在的LR，去除D-乳酸，降低L-乳酸的總量，加入酮體作為能源物質(zhì)。目前已研制出一種酮體林格氏液，并證明其有良好的抗休克作用，且可降低肺組織細(xì)胞凋亡和細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）的表達(dá)。由于晶體液需要大量輸注才可獲得復(fù)蘇效果，所以許多醫(yī)生，特別是歐美國家的醫(yī)生和ICU的醫(yī)生認(rèn)為用膠體液較晶體好，因為較小容量的膠體能獲得較快的復(fù)蘇效果，且可減少組織水腫。對戰(zhàn)傷休克，歐美國家特別是美國軍隊的策略是先用7.5％NaCl和6％右旋糖酐（HSD）250ml，總量不超過500ml，然后根據(jù)需要輸注一定量的等滲溶液，需要時給一定量的膠體液。根據(jù)理想的戰(zhàn)傷用復(fù)蘇液體的要求，具有攜氧功能的抗休克液和改進(jìn)型LR應(yīng)是今后戰(zhàn)傷復(fù)蘇液的研究重點。

3.3 7.5％氯化鈉 是用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇最有效的選擇，它能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙的液體吸入血管床，因此，高滲氯化鈉比等滲氯化鈉更能儲存血管內(nèi)血容量及有更好的血流動力學(xué)。它可降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)于休克之后的顱內(nèi)壓升高［15］。Angle等［16］發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用高滲鹽水后出血性休克的動物體內(nèi)，中性粒細(xì)胞的氧化分解、附著等作用均受到抑制，這對減輕休克引起的組織損傷是具有積極意義的。但HS濃度過高、用量過大時，可引起高氯性酸中毒及低鉀血癥。目前提倡小劑量療法［17］，每次輸入2ml/kg，間隔15-20min可重復(fù)一次，總量＜12ml/kg。關(guān)于高滲鹽溶液在液體復(fù)蘇中的作用，仍需要足夠大的樣本比較才能得出結(jié)論。

3.4 高滲—高膠液體 其臨床應(yīng)用是目前的一個新熱點，動物試驗及臨床試驗都證明7.5％氯化鈉+6％右旋糖酐（HSD）能得到更快、更長久的復(fù)蘇效果，而且對血小板計數(shù)、凝血酶時間、部分凝血活酶時間、腔黏膜出血時間無明顯影響。其策略是先用7.5％NaCl和6％右旋糖酐（HSD）250ml，總量不超過500ml，然后根據(jù)需要輸注一定量的等滲溶液，需要時給一定量的膠體。但高滲/高膠液不能提高供氧量，HSD復(fù)蘇后氧供只能恢復(fù)到全血的55％，其原因是血紅蛋白的稀釋。高滲/高膠液作為全新的休克復(fù)蘇液有許多問題及不足有待進(jìn)一步解決，但不可否認(rèn)其具有傳統(tǒng)復(fù)蘇液所不具備的優(yōu)點，以及在休克急救中的良好前景。

4 根據(jù)創(chuàng)傷休克的臨床分期選擇液體種類［4］

因此，對于無法常規(guī)靜脈穿刺成功的危重病人，骨髓腔輸液作為替代途徑，不失為一種快速、安全、有效的搶救技術(shù)。

Lucas等把嚴(yán)重創(chuàng)傷休克分為3個階段，根據(jù)各階段的病理生理特點推薦采取不同的復(fù)蘇原則與方案。這一分期與治療原則適合于戰(zhàn)創(chuàng)傷休克的后期治療。

4.1 第1階段為活動性出血期 從受傷到手術(shù)止血，約8h，此期的主要病理生理特點是急性失血/失液。治療原則主張用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例為2.5∶1，Hb和血細(xì)胞比容分別控制在10g/dl和30％。這期不主張用全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇。不主張早期用全血及過多的膠體液是為了防止一些小分子蛋白質(zhì)在第二期進(jìn)入組織間，引起過多的血管外液體扣押，同時對后期恢復(fù)不利；另外，由于此期交感神經(jīng)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，血糖水平不低，此期可不給葡萄糖液。

4.2 第2階段為強(qiáng)制性血管外液體扣押期歷時大約1-3d，此期的主要病理生理特點是全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫，體重增加。此期的治療原則是在心、肺功能耐受情況下積極復(fù)蘇，維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。同樣此期也不主張輸注過多的膠體溶液，特別是白蛋白，尿量控制在20-40ml/h。值得注意的是此期由于大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，有效循環(huán)血量不足，可能會出現(xiàn)少尿甚至無尿，這時不主張大量用利尿劑，關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。

4.3 第3階段為血管再充盈期 此期機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。此期的治療原則是減慢輸液速，減少輸液量。

5 輸液通路的建立［18］

5.1 靜脈留置針的使用 失血性休克病人行周圍靜脈穿刺后在煩躁時針頭易滑脫，使用靜脈留置針，有保證快速輸液和固定穩(wěn)妥、方便隨時用藥等優(yōu)點。

5.2 深靜脈置管術(shù) 失血性休克病人由于失血過多，血管充盈度極差，皮膚濕冷無彈性，淺靜脈穿刺有難度時，可采用深靜脈置管術(shù)。

5.3 骨髓腔輸液 失血性休克時，外周靜脈常收縮塌陷，穿刺困難，中心靜脈建立又有一定的難度，而靜脈切開耗時太長。骨髓腔輸液操作簡單、易于掌握、成功率高。骨髓腔是由網(wǎng)狀的海綿靜脈竇狀隙組成，經(jīng)中央管、滋養(yǎng)靜脈和導(dǎo)靜脈與血液循環(huán)相通，在血容量減少或周圍循環(huán)衰竭時并不萎縮，輸入骨髓腔內(nèi)的藥物和液體可迅速有效地進(jìn)入血液循環(huán)，且能在靜脈內(nèi)使用的藥物均可經(jīng)骨髓腔內(nèi)應(yīng)用。

［1］KnudsonMM，Lee S，Erickson AE，et al.Tissue oxygen monitoring during active hemorrhagic shock and resuscitation：a comparison of lactated ringer，solution，hypertonic saline dextran，and HBOC-201［J］.JTrauma，2003，54（2）∶242-252.

［2］陳曉雄，丁 寧，帥學(xué)軍，等.三種液體復(fù)蘇方法救治創(chuàng)傷性失血性休克的應(yīng)用研究［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28（9）∶769-772.

［3］劉良明.戰(zhàn)傷休克早期液體復(fù)蘇新方法與新策略［J］.中國實用外科雜志，2006，26（12）∶913-915.

［4］劉良明.有關(guān)戰(zhàn)（創(chuàng)）傷休克早期液體復(fù)蘇的一些新概念［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2006，8（2）∶101-104.

［5］Pope A，F(xiàn)rench G，Longnecker DE，et al.Fluid resuscitation：state of the science for treating combat casualties and civilian injuries［M］.Washington DC：National Academy Press，2000∶9.

［6］Champion HR.Combat fluid resuscitation and overview of conferences［J］.JTrauma，2003，54（5）∶7-12.

［7］Nolan J.Fluid resuscitation for the trauma patient［J］.Resuscitation，2001，48∶57-69.

［8］Varela JE，Cohn SM，Diaz，et al.Splanchnic perfusion during delayed hypotensive or aggressive fluid resuscitation from uncontrolled hemorrhage［J］.Shock，2003，20（5）∶4 761.

［9］Soreide E，Deakin CD.Prehospital fluid therapy in the critically injured patient a clinical update［J］.Injury，2005，online（www.elsevier.com/locate/injury）.

［10］BickellWH，Wall MJ，Pepe PE，et al.Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries［J］.New Eng JMed，1994，331（8）∶11-51.

［11］Holmes JF，Sakeles JC，Lewis G，et al.Effects of delaying fluid resuscitation on an injury to the systemic arterialvascultation［J］.Aced Emerg Med，2002，9（4）∶267.

［12］戴海濤，葉志強(qiáng).創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的研究進(jìn)展［J］.實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，15（4）∶1 307-1 308.

［13］No1an J.Fluid resuscitation for the trauma patient［J］.Resuscitation，2001，48（1）∶571.

［14］Singh G，F(xiàn)lynnW，Ostberg，et al.Who1e body hyperthermic preserves endothelial function and restoresmesenteric blood flow after resuscitated hemorrhage［J］.JSurg，2003，114（2）∶2 451.

［15］Doyle JA，Davis DP，Hoyt DR.The use of hypertonic Saline In the treament of trauma buain injury［J］.J Trauma，2001，50（2）∶3 671.

［16］Angle N，Hoyt DB，Cabbello PR，et al.Hypenonic Saline resuscitation reduces neutrophilmargination by suppressing neutrophilL selectin expression［J］.JTrauma，1998，45（1）∶71.

［17］Roy H.A novel fluid resuscitation therapy for hemorrhagic［J］.Shock，1998，10（3）∶213-218.

［18］翟光維，邢彩霞.失血性休克的液體復(fù)蘇［J］.護(hù)理實踐與研究，2008，5（12）∶70-71.