何 麗

（廣東省河源市人民醫(yī)院外科，廣東 河源 517000）

顱腦外傷、頭皮燒傷、高壓電擊傷，頭皮腫瘤切除等原因常造成頭皮軟組織大面積缺損，有時(shí)甚至引起顱骨外露、缺損或壞死。皮膚擴(kuò)張術(shù)可獲得帶有頭發(fā)的額外頭皮，不僅可修復(fù)皮膚軟組織的缺損，而且可以避免繼發(fā)性禿發(fā)畸形的出現(xiàn)，具有其他方法不可比擬的優(yōu)點(diǎn)［1-2］。我院2001年3月至2006年12月，采用皮膚擴(kuò)張術(shù)修復(fù)大面積頭皮缺損23例，均獲得滿意的效果。現(xiàn)將護(hù)理措施總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，男14例，女9例。年齡6-59歲。病因：頭皮嚴(yán)重挫裂傷后感染，壞死致大面積頭皮缺損8例，頭皮撕脫傷4例，頭皮燒傷后瘢痕3例，頭皮感染后瘢痕2例，頭皮血管瘤4例，色素痣2例，其中5例大面積頭皮缺損伴顱骨缺損。4例頭皮撕脫傷患者在外院顯微外科行血管吻合撕脫頭皮回植術(shù)失敗。位于額部4例，枕部5例，顳部8例，頂部12例，2個(gè)以上部位6例。頭皮缺損范圍8cm×6cm至20cm×18cm。擴(kuò)張器選用腎形、球型或長方形，容量為300-600ml，注水?dāng)U張時(shí)間為5-12周，擴(kuò)張器數(shù)量為1-3個(gè)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一期行皮膚擴(kuò)張器置入術(shù) 對(duì)頭皮軟組織大面積缺損區(qū)合并感染病例，予局部換藥，全身使用敏感抗生素。待感染基本控制后根據(jù)病變部位，范圍和最終形成的擴(kuò)張皮瓣的大小選擇適當(dāng)形狀和容量的擴(kuò)張器，設(shè)計(jì)并標(biāo)出擴(kuò)張區(qū)域切口部位和注射壺埋置部位。切口位置位于擬二期手術(shù)時(shí)形成皮瓣的游離緣。擴(kuò)張器埋置于頂部的帽狀腱膜深面或顳部顳淺筋膜深面，注射壺內(nèi)埋置于遠(yuǎn)離擴(kuò)張器的頭皮下較淺部位。擴(kuò)張器盡量展平置入，置負(fù)壓引流，分層縫合頭皮，加壓包扎切口區(qū)。

1.2.2 注水?dāng)U張頭皮 術(shù)后2-3d拔除引流管后可注入少量生理鹽水于擴(kuò)張器內(nèi)以減少死腔，預(yù)防血腫形成。以顳部頭皮擴(kuò)張為主的病例采用“皮膚亞急速擴(kuò)張法”［3］：拔除引流管后每隔2d注水1次，注水量約為擴(kuò)張器額定容量的10％-15％。以頂部頭皮擴(kuò)張為主的病例采用常規(guī)注水?dāng)U張法：術(shù)后1周傷口拆線后開始注水，每周1-2次，每次注水量約為擴(kuò)張器額定容量的10％-20％。無論何種注水?dāng)U張法的具體注水量以局部出現(xiàn)脹感或有輕度疼痛，表面皮膚蒼白為度。注水至所需擴(kuò)張面積后，有條件的病例擴(kuò)張器盡量多放置2-4周再行二期手術(shù)，以防皮瓣回縮，遠(yuǎn)端缺血壞死。

1.2.3 二期行擴(kuò)張皮瓣修復(fù)手術(shù) 經(jīng)證實(shí)擴(kuò)張皮瓣可完全覆蓋病灶后按原已設(shè)計(jì)好的切口轉(zhuǎn)移皮瓣，修復(fù)創(chuàng)面。對(duì)瘢痕、頭皮血管瘤、色素痣等病變，邊切除病變邊試行轉(zhuǎn)移皮瓣，最后確定形成的皮瓣和修復(fù)的面積。使用兩枚以上擴(kuò)張器時(shí)，每形成一個(gè)皮瓣即定位縫合，然后再形成下一個(gè)皮瓣，依次切除病變區(qū)。皮瓣轉(zhuǎn)移后，創(chuàng)腔放置負(fù)壓引流管，分層縫合頭皮。

2 結(jié)果

本組23例大面積頭皮軟組織缺損均完全修復(fù)。本組出現(xiàn)并發(fā)癥4例：皮瓣遠(yuǎn)端表皮壞死2例，經(jīng)換藥治療后延期愈合；擴(kuò)張器外露1例，取出擴(kuò)張器，另一頭皮切口再置入，頭皮擴(kuò)張成功；切口裂開1例，抽出擴(kuò)張器已注入的水，分層嚴(yán)密縫合頭皮后消失。術(shù)后隨訪6個(gè)月至1年頭發(fā)生長良好，疤痕隱蔽，外觀滿意。

3 體會(huì)

由于頭皮帶有毛發(fā)這一特性，人體無其他足量的相似組織可替代，理想的修復(fù)只能由相同質(zhì)地的局部組織完成。鄰近組織不足時(shí)，皮膚擴(kuò)張術(shù)是唯一可產(chǎn)生相對(duì)正常的帶毛發(fā)皮膚來修復(fù)缺損的方法，這也符合Millard提出的“同物相濟(jì)—以相類似的組織修復(fù)缺損”的整形外科原則［4］。皮膚擴(kuò)張術(shù)是修復(fù)大面積頭皮軟組織缺損最佳手術(shù)方式。

筆者對(duì)皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)大面積頭皮軟組織缺損有如下護(hù)理體會(huì)：①心理護(hù)理重要：由于此類患者對(duì)常規(guī)修復(fù)大面積頭皮軟組織缺損手術(shù)可能遺留瘢痕性禿發(fā)不滿意而選擇了皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，對(duì)手術(shù)能否解除心理上的痛苦，恢復(fù)原有的外貌有較高的期望值，因此多思想負(fù)擔(dān)較重，對(duì)手術(shù)效果，手術(shù)并發(fā)癥有所顧慮。同時(shí)對(duì)長時(shí)間擴(kuò)張頭皮有恐懼心理，因此護(hù)士應(yīng)主動(dòng)了解患者的思想狀況并多解釋，讓病人觀看以往該類病例術(shù)前、術(shù)后的對(duì)比照片，多給予同情和關(guān)懷；主動(dòng)向患者解釋手術(shù)方法、治療過程、術(shù)后恢復(fù)情況，注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及解決辦法，使其正確認(rèn)識(shí)，消除恐懼心理并積極配合治療。②注重注水?dāng)U張期護(hù)理：此期病程長，注水?dāng)U張易帶來疼痛及恐懼，因此要讓患者了解手術(shù)步驟，做好心理護(hù)理，使其對(duì)恢復(fù)頭部美感充滿信心。指導(dǎo)患者避免術(shù)區(qū)銳性刺激而造成擴(kuò)張器滲漏。做好擴(kuò)張的皮膚觀察和護(hù)理，尤其每次注水?dāng)U張的前3d，發(fā)現(xiàn)皮膚有蒼白、瘀血、發(fā)黑、切口裂開等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。頭皮多次注水?dāng)U張后變得松弛，變薄，應(yīng)保持頭皮清潔，避免搔抓和摩擦，臥于健側(cè)，以免擴(kuò)張區(qū)頭皮破壞和感染。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)頭皮缺損區(qū)的護(hù)理，保持干潔，防止損傷和感染。本組4例并發(fā)癥均出現(xiàn)在注水?dāng)U張期，2例皮瓣遠(yuǎn)端表皮壞死，1例擴(kuò)張器外露，1例切口裂開，因護(hù)理觀察及時(shí)，經(jīng)相應(yīng)的處理后，手術(shù)取得成功。③重視擴(kuò)張皮瓣修復(fù)術(shù)后護(hù)理：術(shù)后患者取頭高位，有利于消腫，減輕切口張力和引流通暢，利于切口的愈合。嚴(yán)密觀察皮瓣的血運(yùn)，良好的血液循環(huán)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)后1-2d最易發(fā)生血運(yùn)障礙［5］，應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣的顏色、腫脹程度。術(shù)后限制患者活動(dòng)，以防止過度牽拉造成切口裂開，皮瓣壞死。因患者歷經(jīng)兩次手術(shù)，機(jī)體消耗大，為使切口早日愈合，應(yīng)予含有高蛋白、高熱量、高維生素等營養(yǎng)飲食。切口愈合后會(huì)出現(xiàn)皮瓣攣縮，頭皮緊張感，要指導(dǎo)患者經(jīng)常做頭面部按摩、提拉周圍皮膚等處理。

［1］何智濤，于立民，駱 士.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)大面積瘢痕禿發(fā)［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2005，19（8）∶626-628.

［2］劉勝初，張 毅，黃建斌，等.皮膚擴(kuò)張術(shù)在大面積頭皮缺損修復(fù)中的應(yīng)用［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27（12）∶1 951-1 952.

［3］黃澤春，譚 震，胡永才，等.“皮膚亞急速擴(kuò)張法”早期治療頭皮缺損 5例［J］.湘南學(xué)院學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2004，6（4）∶22-23.

［4］Hudson DA，Lazarus D，Silfen R.The use of serial tissue expansion in pediatric plastic surgery［J］.Ann Plast Surg，2000，45∶589-594.

［5］劉 玲，向軍蓮.頭皮擴(kuò)張器修復(fù)頭皮大面積缺損的護(hù)理體會(huì)［J］.西部醫(yī)學(xué)雜志，2008，20（2）∶417-418.