胡 玲

當(dāng)孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育時(shí)稱為異位妊娠,亦稱宮外孕。傳統(tǒng)的方法是輸卵管切除,弊端是今后受孕幾率下降一半。近年來隨著血清 β人絨毛膜促性腺激素(血 β-HCG)監(jiān)測手段和超聲檢查水平的不斷提高,使得未破裂型異位妊娠能早期發(fā)現(xiàn),采取藥物保守治療方法成功率提高,給要求生育的年青患者帶來福音。我院 2007年 1月 ～2008年 12月對 69例異位妊娠患者采用甲氨喋呤保守治療,通過精心的護(hù)理,成功率為 95.65%?，F(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

69例患者,年齡 19～44歲,平均 27歲。其中未婚未育者26例,已婚未育者 20例,已婚已育者 23例。有不同次數(shù)流產(chǎn)史 46例,輸卵管切除史 4例。5例患者無明顯停經(jīng)史,其余患者停經(jīng)天數(shù) 33～66d。陰道不規(guī)則流血 66例。下腹疼痛37例。本組尿妊娠試驗(yàn)呈陽性,入院時(shí)血β-HCG(1016±965)mlU/ml。B超提示宮腔內(nèi)未見胚芽,盆腔積液量少或無,有盆腔包塊 38例,直徑(17.5±12.5)mm,無盆腔包塊 31例。

1.2 病例選擇

(1)生命體征正常、平穩(wěn),無腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血的表現(xiàn),陰道后穹窿穿刺未抽出不凝血。(2)血 β-HCG≤2000 mlU/ml。(3)經(jīng) B超檢測,宮腔內(nèi)未見胚芽,盆腔包塊直徑≤30mm,盆腔積液少量或無。(4)肝腎功能正常,血常規(guī)正常。(5)患者愿意配合藥物保守治療。

1.3 治療方法

69例患者采取甲氨喋呤按 1mg/kg肌內(nèi)注射,24h內(nèi)以四氫葉酸 0.1mg/kg肌內(nèi)注射解毒,如此交替 4次,8d為 1個(gè)療程。同時(shí)行抗炎及對癥治療。用藥期每 3d復(fù)查血 β-HCG及 B超 1次,1周復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能 1次。

2 結(jié) 果

2.1 觀察指標(biāo)與治愈標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo):(1)血β-HCG檢測。(2)B超檢查。(3)腹痛癥狀。(4)用藥后的藥物不良反應(yīng)。

治愈標(biāo)準(zhǔn):(1)血 β-HCG＜10mlU/ml。(2)B超提示盆腔無包塊或包塊縮小,盆腔積液變?yōu)樯倭炕驘o。(3)腹痛減輕或消失,陰道流血減少。

2.2 結(jié)果

本組 69例病例中,66例保守治療成功,成功率 95.65%。另 3例保守失敗立即行手術(shù)治療,占 4.35%。

3 病情觀察

3.1 生命體征的變化

每日測量體溫 2次,根據(jù)醫(yī)囑測量血壓、脈搏。如果患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等腹腔內(nèi)出血征象,要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師,立即建立靜脈通路。

3.2 腹痛情況的觀察

重視患者的主訴,密切觀察患者的腹部體征和腹痛情況。當(dāng)孕囊未破時(shí),腹部多為隱痛,并伴有經(jīng)常發(fā)作;當(dāng)孕囊破裂時(shí),腹部疼痛較為劇烈,為突然發(fā)生的腹部一側(cè)撕裂樣疼痛,并伴有生命體征的改變,當(dāng)出血較多時(shí)刺激直腸引起肛門墜脹感。護(hù)理人員應(yīng)區(qū)分這些疼痛性質(zhì),耐心聽取患者的主訴,避免主觀判斷貽誤病情。

3.3 陰道流血

少量陰道流血是異位妊娠的癥狀之一,主要注意觀察出血的量、性質(zhì)、顏色。指導(dǎo)患者保持外陰清潔,勤換內(nèi)褲、會陰墊。

3.4 血β-HCG及盆腔包塊、盆腔積液的變化

血 β-HCG是診斷早期異位妊娠的敏感指標(biāo),動(dòng)態(tài)觀察血 β-HCG下降趨勢,能了解藥物的效果[1]。遵醫(yī)囑及時(shí)抽取血標(biāo)本送驗(yàn),如血β-HCG下降,表明滋養(yǎng)細(xì)胞活性降低;血 β-HCG不降或升高,表明滋養(yǎng)細(xì)胞活性較強(qiáng)。部分患者在保守治療中仍有反跳上升的趨勢,這與滋養(yǎng)細(xì)胞破壞,β-HCG釋放增加有關(guān)[2]。本組保守治療成功的 66例中,有 12例在療程中復(fù)查血 β-HCG稍有上升,療程結(jié)束后復(fù)查血β-HCG對照,均比初次測血 β-HCG低。告知患者不要緊張,增強(qiáng)患者治愈疾病的信心。同時(shí)定期 B超檢查,觀察盆腔包塊與盆腔積液的動(dòng)態(tài)變化。如包塊增大,提示有破裂的危險(xiǎn);如合并伴有積液增多,提示有破裂的可能,須高度重視,隨時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。本組中有 3例患者血 β-HCG增高,盆腔包塊增大,積液增多,即刻行手術(shù)治療。

4 護(hù) 理

4.1 心理護(hù)理

本組中未婚未育者 26例,已婚未育者 20例,對異位妊娠的知識缺乏,對藥物治療的效果和安全有所顧慮,并擔(dān)心今后的生育問題,見到陰道出血、腹痛,易產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼的心理。針對這些情況,我們耐心做好解釋工作,向患者講解異位妊娠的相關(guān)知識,介紹保守治療的療效,以及用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。熱情和藹地接待患者,介紹主管醫(yī)師和護(hù)士,告知如有不適隨時(shí)告訴醫(yī)師或護(hù)士,以便及時(shí)采取治療措施。根據(jù)檢查結(jié)果,及時(shí)與患者、家屬溝通,增強(qiáng)其治愈疾病的信心。

4.2 活動(dòng)指導(dǎo)

指導(dǎo)患者絕對臥床休息,減少活動(dòng),盡量減少突然改變體位和增加腹壓的動(dòng)作,如咳嗽、用力排便等,禁止給予灌腸,避免包塊破裂出血。

4.3 藥物監(jiān)護(hù)

甲氨蝶呤是屬于抗代謝類藥物,可引起骨髓抑制,肝腎功能損害,黏膜損害,胃腸道反應(yīng),注射部位局部疼痛。

4.3.1 入院時(shí)常規(guī)留取血標(biāo)本檢測血常規(guī)、肝腎功能,每項(xiàng)指標(biāo)均正常才可用藥。用藥后 1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能?；颊咴诒Ｊ刂委熎陂g,機(jī)體抵抗力下降,因此,指導(dǎo)患者預(yù)防感冒,根據(jù)天氣變化添減衣物,保持病室內(nèi)空氣清新,定時(shí)開門窗通風(fēng)換氣,減少家屬探視;注意個(gè)人衛(wèi)生,保持外陰清潔。禁煙酒,少食高熱量、高脂肪、高膽固醇食物,以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。本組 17例患者在用藥后 1周出現(xiàn)肝功能受損,谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高,經(jīng)過保肝藥物治療和健康指導(dǎo)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至正常。5例患者出現(xiàn)白細(xì)胞下降,口服鯊肝醇、利血生后白細(xì)胞升至正常,經(jīng)過預(yù)防感染的健康教育,患者沒有感染發(fā)生。

4.3.2 用藥期間觀察患者口腔情況。指導(dǎo)患者多飲水,保持24 h尿量在 2 500ml以上,每次進(jìn)餐后漱口,用軟毛牙刷刷牙,保持口腔衛(wèi)生,保護(hù)口腔黏膜。本組 1例患者在用藥后出現(xiàn)口腔潰瘍,給予口腔衛(wèi)生指導(dǎo)后,每日飯后用呋喃西林溶液漱口,于5 d后口腔潰瘍處愈合。

4.3.3 每天詢問患者有無惡心嘔吐、食欲欠佳、腹脹腹瀉等情況。注意飲食搭配,攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì),尤其是富含鐵蛋白、清淡易消化的食物以增強(qiáng)抵抗力,同時(shí)補(bǔ)充粗纖維類食物如蔬菜、水果等,避免辛辣刺激、油炸食物,以保持大便通暢,避免因用力排便而導(dǎo)致腹腔壓力增大引起盆腔包塊破裂出血。本組 1例出現(xiàn)惡心嘔吐頻繁,給予胃復(fù)安 10mg靜脈注射后,無嘔吐發(fā)生,能進(jìn)食清淡飲食。

4.3.4 肌內(nèi)注射MTX時(shí),采取兩側(cè)臀部輪流交替注射,宜深部肌內(nèi)注射,采用無痛注射技術(shù)“二快一慢”,即進(jìn)針快,拔針快,推藥慢,并做好解釋及心理工作,減輕患者的焦慮。注射過程中設(shè)法分散患者的注意力,與患者親切交談,緩解緊張情緒。如果局部出現(xiàn)酸痛等癥狀,可用生姜擦拭來緩解。生姜含揮發(fā)油,具有促進(jìn)外周血液循環(huán)、溫暖發(fā)汗、抗炎鎮(zhèn)痛的功能,通過經(jīng)絡(luò)摩擦可直接刺激皮膚,發(fā)揮活氣血,通經(jīng)絡(luò),增強(qiáng)微循環(huán)的作用[3]。一般用藥 5～10min疼痛即可緩解。本組有 20例患者出現(xiàn)注射部位疼痛,給予局部生姜擦拭 5～10 min,患者主訴臀部疼痛減輕。

5 出院指導(dǎo)

患者出院后繼續(xù)隨訪血 β-HCG、肝功能、血常規(guī)和超聲檢查,觀察其變化,每周 1次,直至恢復(fù)正常為止。在家休養(yǎng)期間,注意臥床休息,加強(qiáng)營養(yǎng),進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素、纖維素、低脂、低膽固醇飲食,避免辛辣刺激性及油炸食物。禁止性生活 1個(gè)月。注意保持外陰清潔,防止盆腔感染。對于已生育的患者,需采取有效的避孕措施;對于未生育過的患者,避孕 6個(gè)月,在計(jì)劃懷孕前做輸卵管通液,確保輸卵管通暢后再懷孕。

6 討 論

甲氨蝶呤是滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的化療藥物,是一種葉酸拮抗劑,能夠抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂,以致胚胎死亡,真正起到殺死胚胎作用。MTX治療早期未破裂型異位妊娠,不僅臨床效果好,還能保留輸卵管及生育能力[4],對年輕渴望生育的患者尤為合適。本組 69例病例中,有 3例保守治療失敗行手術(shù)治療。這 3例在療程未結(jié)束時(shí)復(fù)查血 β-HCG呈倍數(shù)上升,復(fù)查B超盆腔包塊增大至 90 mm以上,伴有盆腔積液中等量。在保守治療過程中,護(hù)理人員應(yīng)密切病情觀察,注重患者的主訴,詢問腹痛情況,及時(shí)了解患者血 β-HCG和 B超結(jié)果的變化,給予心理護(hù)理和健康指導(dǎo)。在用藥期間監(jiān)護(hù)藥物的毒副作用,減輕患者痛苦,是本病保守治療成功的重要保證,而且它避免了手術(shù)創(chuàng)傷給患者帶來的痛苦,減輕了因手術(shù)給患者帶來的心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),患者及家屬都易接受。

[1] 戴仲英.異位妊娠的病因、早期診斷和治療研究進(jìn)展[J].中華婦科雜志,1992,27:373.

[2] 時(shí)淑美,趙玉芳.甲氨喋呤單次肌內(nèi)注射治療早期異位妊娠的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(12):31.

[3] 黃英英.生姜擦法緩解菌必治肌內(nèi)注射后局部疼痛的探討[J].解放軍護(hù)理雜志,2001,17:39-40.

[4] 陳亞俠.毛愉燕,謝 幸.甲氨喋呤不同方案治療輸卵管妊娠的療效及副反應(yīng)分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(12):749.