馬青梅

自主神經(jīng)過反射是交感神經(jīng)過度活動所引起的綜合征,是脊髓損傷最嚴(yán)重的并發(fā)證。T6以上脊髓損傷所致的截癱或四肢癱患者在損傷平面以下受強(qiáng)刺激后,可引起自主神經(jīng)過反射。如處理不當(dāng),將導(dǎo)致血壓急驟升高,引起蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦卒中甚至死亡。我院 2004年 4月至 2008年 6月共治療自主神經(jīng)過反射患者 11例。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 11例,男 10例,女 1例;年齡 16～73歲,平均年齡(34.7±2.7)歲;致傷原因包括交通事故 8例,打擊傷 2例,墜落傷 1例。均經(jīng) X線、CT和(或)MRI檢查確診為頸椎骨折和頸髓完全性損傷,四肢癱瘓。損傷節(jié)段為上頸椎(C1～C4)7例,中下位頸髓損傷(C5～T1)4例。所有患者均住院 2周以上,有 5例已建立起反射性膀胱。所有患者均無肝、腎功能異常、無水、電解質(zhì)平衡紊亂。

1.2 臨床表現(xiàn) (1)常見癥狀:雙側(cè)砰擊樣頭痛,損傷平面以上大量出汗、鼻腔堵塞、惡心嘔吐。(2)體征:面部潮紅,損傷平面以上皮膚出汗,損傷平面以下皮膚冰冷蒼白。(3)最主要的體檢發(fā)現(xiàn)是血壓升高,收縮壓和舒張壓可分別高達(dá) 250～300mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)和 200～ 220mm Hg[1]。(4)繼發(fā)迷走神經(jīng)反射可出現(xiàn)心動過緩,但心動過速亦常見。(5)本組患者均有血壓的急劇升高,最高者達(dá) 240/160mm Hg,脈搏變細(xì)、頭痛(劇烈頭痛 2例);患者正常部位皮膚潮紅、出汗 7例;不同程度的呼吸困難 4例;出現(xiàn)視物模糊 2例。

1.3 自主神經(jīng)過反射的主要誘因 (1)下尿道受刺激是最常見的原因,多由尿潴留引起,往往與尿管扭曲、導(dǎo)尿頻率不足、感染、尿道擴(kuò)張、器械操作、尿道結(jié)石和睪丸扭轉(zhuǎn)等尿道刺激因素有關(guān)。(2)第二個常見的原因是大便潴留引起的腸道擴(kuò)張。也與手工排便引起的肛門直腸擴(kuò)張、器械操作、痔瘡與肛裂等有關(guān)。(3)除外尿道與胃腸道的原因外,還與褥瘡、嵌甲、陰道檢查、分娩、性交、深靜脈血栓等有關(guān)。(4)與使用鼻黏膜收縮藥有關(guān)。(5)與情緒異常變化有關(guān)。(6)本組患者中膀胱過度充盈時發(fā)作 4例,發(fā)作于反射性排尿或行導(dǎo)尿操作時 3例;便秘、腹脹時發(fā)作 2例;發(fā)作于手掏大便時 1例;因情緒異常激動而發(fā)作 1例。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要:本組患者在自主神經(jīng)過反射開始發(fā)作時均有頭痛。所以在進(jìn)行如導(dǎo)尿等護(hù)理操作,患者訴突然頭痛時,應(yīng)引起高度重視。此時應(yīng)立即停止操作,測量血壓,一旦血壓升高,同時伴有自主神經(jīng)過反射的典型癥狀和體征時,即應(yīng)明確自主神經(jīng)過反射的發(fā)生。此時應(yīng)首先把患者置于直立位,如不允許采用此體位,可抬高床頭或取半臥位,誘導(dǎo)產(chǎn)生體位性低血壓,同時除去患者身上任何緊身服裝或限制性設(shè)備并及時通知醫(yī)生。

1.4.2 血壓升高的治療與護(hù)理:吸氧,每隔 2～5min仔細(xì)測量血壓并進(jìn)行調(diào)節(jié),如上述處理后收縮壓仍高于150mm Hg時,可遵醫(yī)囑給予心痛定 10mg舌下含服,以快速降壓、減輕癥狀和避免高血壓引起的并發(fā)癥。如高血壓不能緩解,10m in后可再次給藥并及時匯報。并遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、阿托品等。

1.4.3 血壓穩(wěn)定后應(yīng)盡快、盡可能尋找和消除發(fā)病誘因:如存在膀胱過度充盈可改為留置導(dǎo)尿,1h開放 1次,以減少膀胱內(nèi)尿量的刺激,但必須輕柔操作;如因插拔尿管引起應(yīng)輕柔操作,必要時可用含有黏膜麻醉劑的潤滑止痛膠;如導(dǎo)尿后癥狀持續(xù)存在,可將利多卡因 2ml加入 20ml石蠟油和溫0.9%氯化鈉溶液 30m l混合后灌腸[2];如患者因情緒異常激動所引起,應(yīng)采取保持環(huán)境安靜,安撫患者不要緊張、與醫(yī)護(hù)人員配合等。

1.4.4 防止自主神經(jīng)過反射的再次發(fā)作:一旦患者出現(xiàn)一次自主神經(jīng)過反射發(fā)作,即應(yīng)考慮其是否有反復(fù)發(fā)作的可能。護(hù)理人員應(yīng)在患者床頭放置資料卡并明確注明引起自主神經(jīng)過反射發(fā)生的誘因以提醒注意,并床頭備心痛定。制定合理飲食方案,少食多餐(4～5次/d),多吃富含纖維素的水果及粗纖維食物;每日以肚臍為中心順時針按摩腹部 4～5次,每次10min[4];必要時適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑,以保持大便通暢;早期行胃腸功能訓(xùn)練,使患者建立定期排便的習(xí)慣;護(hù)理時,要避免膀胱過度充盈,攜帶尿管的患者要定時開放尿管;對于已建立反射性膀胱的患者要尋找膀胱區(qū)以外的新的叩擊點幫助排尿。

2 結(jié)果

本組患者均為因原發(fā)病于傷后 1～5 d入院并且在住院期間發(fā)生自主神經(jīng)過反射(經(jīng)會診或院內(nèi)討論證實),或因自主神經(jīng)過反射發(fā)作而急診入院。所有患者均獲 3～11個月隨訪,平均 6.4個月。其中 6例患者在隨訪期內(nèi)無自主神經(jīng)過反射的再次發(fā)作;3例患者在首次發(fā)作后7～40 d內(nèi)仍有頭痛、血壓升高的發(fā)作,但癥狀較輕,可自行緩解。1例患者在首次發(fā)作后多次因泌尿系感染、便秘、尿潴留、褥瘡清創(chuàng)等原因誘發(fā)自主神經(jīng)過反射發(fā)作。遷延約 6個月逐漸好轉(zhuǎn),癥狀減輕,可自行緩解。無因自主神經(jīng)過反射死亡病例。無蛛網(wǎng)膜下腔出血等并發(fā)癥。

3 討論

自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能在于調(diào)節(jié)心肌、平滑肌和腺體的活動,交感-副交感神經(jīng)對內(nèi)臟的調(diào)節(jié)具有對立統(tǒng)一作用。由于高位中樞下行抑制的喪失,在外周傳入沖動刺激下,導(dǎo)致廣泛的內(nèi)臟交感神經(jīng)系統(tǒng)的不適當(dāng)?shù)慕桓蟹磻?yīng),并因正常下行抑制的缺失而引起復(fù)雜的血管收縮反應(yīng),T6以上患者的自主神經(jīng)過反射發(fā)生率約為 85%[4]。自主神經(jīng)過反射發(fā)作時,由于血壓急劇增高,如處理不當(dāng),可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇發(fā)作、房顫、神經(jīng)源性肺水腫、視網(wǎng)膜出血、昏迷甚至死亡。及時有效的處理可明顯降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率。(1)自主神經(jīng)過反射長期反復(fù)發(fā)作,可導(dǎo)致一部分患者轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性高血壓[5]。(2)自主神經(jīng)過反射 1周內(nèi)難以誘發(fā),而 2周后卻可頻繁發(fā)生。但需要注意:損傷后即刻血壓可降至 90/60mm Hg,這意味著有的患者即使測血壓顯示120/80mm Hg,也應(yīng)視為血壓升高,有自主神經(jīng)過反射發(fā)作的可能。

由于自主神經(jīng)過反射發(fā)作時癥狀繁多,又缺乏特異性,給護(hù)理工作帶來一定困難,所以應(yīng)提高對此病的認(rèn)識,消除誘發(fā)因素,以預(yù)防自主神經(jīng)過反射的發(fā)生。任何發(fā)生自主神經(jīng)過反射的患者都應(yīng)迅速給予治療,控制血壓,尋找誘因,減少并發(fā)癥,以其改善預(yù)后。

1 何星穎,石學(xué)根.脊髓損傷與自主高反射.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,2004,25:377-378.

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