郝雁冰 王麗 陳萬(wàn)生 章春芝 池雅麗 李彥明

食管癌在我國(guó)是發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，根據(jù)地域不同發(fā)病率也不一樣。在我國(guó)河南省林縣是食管癌的高發(fā)地區(qū)之一，目前已成為嚴(yán)重危害人民群眾身心健康的疾病之一。手術(shù)切除是目前治療食管癌的主要手段，乳糜胸是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率為0．4% ～2．6%［1］。盡管該并發(fā)癥的發(fā)病率不高，但是一旦發(fā)生可導(dǎo)致患者出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂、低蛋白血癥、免疫功能下降及呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭等癥狀［2］，如果處理不當(dāng)將會(huì)嚴(yán)重危及患者生命，臨床上要高度重視。我院給予450例食管癌患者行手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)生乳糜胸12例，給予積極處理，取得較為滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院2000年1月至2009年6月行食管癌手術(shù)切除術(shù)后并發(fā)乳糜胸12例，其中男8例，女4例;年齡36～72歲，平均年齡58．5歲。腫瘤部位:食管上段4例，中段5例，下段3例。手術(shù)方式:食管-胃左頸部吻合2例，食管-胃弓上吻合7例，食管-胃弓下吻合3例。乳糜胸發(fā)生部位:左側(cè)7例，右側(cè)4例，雙側(cè)1例。乳糜胸發(fā)生時(shí)間:術(shù)后2 d出現(xiàn)3例，術(shù)后3 d出現(xiàn)2例，術(shù)后5 d出現(xiàn)4例，術(shù)后7 d出現(xiàn)3例。

1．2 臨床表現(xiàn) 本組患者出現(xiàn)乳糜胸后早期都伴有不同程度的胸悶、氣短等癥狀，并且行胸片檢查提示伴有不同程度的上縱膈移位。隨著疾病的進(jìn)展患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、呼吸困難等癥狀。胸腔引流管的引流液早期為血性或淡血性液體，之后尤其進(jìn)食后引流液變?yōu)榈湫偷娜榘咨后w，行乳糜試驗(yàn)，均為陽(yáng)性。本組每日乳糜引流液300～600 m l 3例，601～1 000 ml5例，大于1 000 m l 4例。

1．3 治療方法 乳糜液小于600 ml/L的3例，給予保守治療，包括:給予胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及白蛋白的補(bǔ)充，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂及低蛋白血癥，并給予抗感染治療，預(yù)防感染的發(fā)生，觀察引流液的變化，若1周后引流液沒(méi)有減少，則改行手術(shù)治療。乳糜液大于600 ml/L的9例，給予手術(shù)治療。方法:從手術(shù)原切口進(jìn)入，由于手術(shù)的粘連及炎癥的存在，很難找到乳糜管的瘺口，可在麻醉前2 h給予200 ml牛奶從胃管注入，術(shù)中可發(fā)現(xiàn)白色乳糜液從瘺口溢出。術(shù)中找到瘺口后在瘺口上下各用7號(hào)線結(jié)扎胸導(dǎo)管，結(jié)扎后觀察瘺口10 min，看有否乳糜液外漏。如果術(shù)中找不到胸導(dǎo)管瘺口，可在膈肌上直接結(jié)扎胸導(dǎo)管。本組4例患者術(shù)中由于炎癥存在，很難尋找胸導(dǎo)管的瘺口部位，改行膈肌上胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。

2 結(jié)果

本組12例患者，行保守治療3例，治療后引流液明顯減少，均痊愈出院。手術(shù)治療9例，行結(jié)扎術(shù)后即刻外漏停止，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)病例。本組無(wú)死亡病例。

3 討論

3．1 食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的原因 食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的原因是由于術(shù)中對(duì)胸導(dǎo)管的損傷所致。胸導(dǎo)管通過(guò)膈肌的食管裂孔后在胸主動(dòng)脈與奇靜脈伴行于食管的右后旁溝，在手術(shù)操作行食管腫瘤分離切除時(shí)易損傷到胸導(dǎo)管。并且胸導(dǎo)管由于個(gè)體差異變異較大［3］，即使術(shù)中行預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管后，術(shù)后也不能完全消除乳糜胸的發(fā)生，這些解剖的特異性是術(shù)后易發(fā)乳糜胸的原因之一。食管癌腫瘤部位的侵犯也是術(shù)后發(fā)生乳糜胸的一個(gè)重要原因。尤其中晚期食管癌，腫瘤外侵嚴(yán)重，在術(shù)中游離腫塊時(shí)，易損傷到胸導(dǎo)管，尤其腫瘤位于主動(dòng)脈弓后向脊柱方向浸潤(rùn)時(shí)，往往很難辨清和分離出胸導(dǎo)管。對(duì)于主動(dòng)脈弓上及弓后的手術(shù)，由于術(shù)野較難顯露，在手術(shù)操作中極易損傷到胸導(dǎo)管，此部位手術(shù)術(shù)后乳糜胸的發(fā)病率也最高，本組有7例均是此術(shù)式后出現(xiàn)了乳糜胸。

3．2 乳糜胸的預(yù)防 結(jié)合本組臨床資料，筆者認(rèn)為以下措施可以避免術(shù)中對(duì)胸導(dǎo)管的損傷及術(shù)后乳糜胸的發(fā)生。(1)在游離食管腫瘤及行淋巴結(jié)清掃時(shí)，操作要輕柔仔細(xì)，避免大束的結(jié)扎組織，必要時(shí)可術(shù)前給予患者口服脂肪乳劑，便于術(shù)中辨認(rèn)胸導(dǎo)管。(2)預(yù)防性的結(jié)扎胸導(dǎo)管。目前是否行預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管各學(xué)者觀點(diǎn)不一。有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性結(jié)扎是避免術(shù)后乳糜胸發(fā)生的有效措施［4］，也有學(xué)者認(rèn)為結(jié)扎胸導(dǎo)管后會(huì)使胸導(dǎo)管的壓力升高，進(jìn)食后可能發(fā)生胸導(dǎo)管破裂，從而并發(fā)乳糜胸［5］。結(jié)合我們多年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)于早期的食管癌，腫瘤較小還沒(méi)有突破食管外層漿膜的或腫瘤位于下段一般可不結(jié)扎胸導(dǎo)管，而對(duì)于中晚期的中上段食管可常規(guī)給予胸導(dǎo)管預(yù)防性結(jié)扎，結(jié)扎部位選在膈上5 cm，這樣也可以避免由于結(jié)扎部位過(guò)高，避免胸導(dǎo)管的多分支結(jié)扎不全而失敗。

3．3 乳糜胸的診斷 乳糜胸由于其特異的臨床表現(xiàn)、引流液的理化性質(zhì)等一般在臨床上比較容易診斷。(1)臨床表現(xiàn):發(fā)生乳糜胸后患者一般都伴有不同程度的胸悶、氣短等癥狀，并且行胸片檢查提示伴有不同程度的上縱膈移位。隨著疾病的進(jìn)展患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、呼吸困難等癥狀。有時(shí)還伴有低蛋白血癥及內(nèi)環(huán)境紊亂的變現(xiàn)。(2)引流液改變:術(shù)后早期引流液一般為淡血性，隨著時(shí)間推移，引流液量逐漸增多，有時(shí)一天大于2 000m l。引流液的顏色也有原先的淡紅色變?yōu)槿榘咨绻藭r(shí)給予胃管內(nèi)注入脂肪乳劑，引流液明顯增多并變渾濁，就可以明確診斷。(3)引流液涂片:行蘇丹Ⅲ染色后顯微鏡下可以看清亮的脂肪滴的存在。(4)乙醚萃取實(shí)驗(yàn):取引流液5m l裝入試管內(nèi)加少許乙醚進(jìn)行震蕩，引流液由渾濁變?yōu)槌吻?，就可以診斷為乳糜胸。本組行引流液乳糜試驗(yàn)，結(jié)果均為陽(yáng)性。

3．4 乳糜胸的治療 胸腔引流量的多少是選擇治療方式的依據(jù)。目前不同學(xué)者對(duì)于保守治療和手術(shù)治療的分界值還有爭(zhēng)論。有的學(xué)者認(rèn)為引流量在400 ml/d以下者可采取保守治療［6］，也有的學(xué)者認(rèn)為低于1 000 m l/d的可以采取保守治療［7］，近年來(lái)也有學(xué)者提出早期應(yīng)積極行手術(shù)根治治療。結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為對(duì)于引流量小于600 ml/d且營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好的可以采取保守治療，若1周后引流量沒(méi)有明顯減少，改行手術(shù)治療。治療方法包括禁食、胃腸外營(yíng)養(yǎng)的支持、補(bǔ)充白蛋白、糾正內(nèi)環(huán)境的紊亂。給予胸腔注射粘連劑，可能會(huì)造成局部粘連封閉胸導(dǎo)管的瘺口。但是我們認(rèn)為一般不主張使用，因?yàn)槿绻Ｊ厥〉脑挘缭傩惺中g(shù)勢(shì)必增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療可起到根治的效果，但是由于術(shù)后粘連及炎癥的刺激，有時(shí)術(shù)中很難找到胸導(dǎo)管的瘺口，我們一般在找不到明顯瘺口的情況下，不過(guò)分分離，以免造成對(duì)胃腸吻合口的影響，我們一般采取在隔上5 cm行胸導(dǎo)管結(jié)扎，這樣還可以避免由于個(gè)體差異或存在變異側(cè)支而導(dǎo)致的結(jié)扎不全。

總之，乳糜胸是食管癌術(shù)后的一種嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥，往往伴有低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂存在，如不能及時(shí)診斷及治療，病情會(huì)急劇惡化而危及生命。臨床上發(fā)生乳糜胸后一般比較容易診斷，主要是對(duì)其的預(yù)防及治療。手術(shù)者要熟悉胸導(dǎo)管的解剖特點(diǎn)及可能的變異情況，術(shù)中操作要輕柔，避免大束的結(jié)扎組織，避免對(duì)胸導(dǎo)管的損傷。對(duì)于較大的中晚期腫瘤，術(shù)中可常規(guī)行胸導(dǎo)管的預(yù)防性結(jié)扎，結(jié)扎部位盡量選在隔上5 cm相當(dāng)于第8、9胸椎水平，防止由于胸導(dǎo)管的變異導(dǎo)致結(jié)扎不全。

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